Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
3.4.2. Седация при проведении манипуляций у взрослых Седация - контролируемая медикаментозная депрессия сознания с сохранением защитных рефлексов, самостоятельного эффективного дыхания и позволяющая сохранить ответ на физическую стимуляцию и вербальные команды [23]. Cедация (или медикаментозный сон) представляет собой анестезиологическое пособие, которое применяется при некоторых неприятных или болезненных процедурах или манипуляциях с целью сделать их максимально комфортными для пациента [24; 25; 39]. В частности при колоноскопии, гастроскопии, ФГДС и др. диагностических и лечебных процедурах в стоматологии при проведении терапевтических и хирургических манипуляций с зубами при сложных и травматичных вмешательствах, а также при аллергии на препараты для местной анестезии, при выраженной боязни стоматологических процедур со стороны пациента в акушерской практике при затянувшемся процессе самостоятельных родов в отделении реанимации и интенсивной терапии при купировании делирия, а также для седации пациента, которому длительно проводится искусственная вентиляция легких у пациентов с психическими заболеваниями, если они неспособны следовать инструкциям врача при кардиоверсии, катетеризации сердца, коронароангиографии и других эндовазальных манипуляциях с применением малоинвазивных технологий при проведении КТ, МРТ у пациентов с возбуждением и у детей при чрезкожной биопсии печени, почки, трепанобиопсии. Противопоказания обострение хронических заболеваний аллергические реакции прием лекарств, которые нельзя сочетать с седативными препаратами Не все препараты могут применяться в акушерстве в связи с токсичностью для плода. Для седации используют препараты гипнотического ряда. Если планируется болезненная процедура, ток седации (к состоянию гипнотического сна) добавляют препараты анальгетического ряда (седоанальгезия или анальгоседация). Состояние седации, с одной стороны, создает хорошие условия для работы специалиста, с другой стороны, при необходимости позволяет пациенту в любой момент выполнить указания врача. Технически седация может выполняться как в условиях операционной (перевязочной, таки вне ее. Несмотря на кажущуюся простоту, она требует внимательного и скрупулезного подхода, такого же, как и другие виды анестезии 46 Методика. Адекватный уровень седации для каждого пациента определяется течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций. Тактика седативной терапии ориентирована на достижение поверхностных уровней седа- ции с возможностью сотрудничества с пациентами. Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay, уровень 5–6 считается чрезмерным. Более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ. Задачи седации могут быть решены как моно терапией, таки различными комбинациями седативных препаратов, вводимых путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта. Это позволяет снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию. Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, таки недостаточной седации. Ин- фузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами. Наиболее часто используемые препараты и их дозировки мидазолам (0,04-0,2 мг/кг/час или 0,02-0,08 мг/кг каждые 0,5-2 часа, пропофол (5-80 мкг/кг/мин или 0,3-4,8 мг/кг/час), дексме- детомидин (нагрузочная инфузия 1.5–3 мкг/кг/ч в течение 20 мин, затем 0,4 мкг/кг/ч). Для седации могут быть также использованы барбитураты и ингаляционные анестетики. Ресурсы. Монитор для слежения за показателями дыхания и гемодинамики. Наркозный аппарат с испарителем соответствующего анестетика и принадлежностями. Отсос с регулируемым уровнем вакуума, аспирационные катетеры необходимых размеров. Расходные средства и медикаменты для купирования возможных осложнений (остановка дыхания, аллергические реакции и т.п.). Требования к кадрам седацию проводит врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (В. Наблюдение после анестезии мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена, а также профилактика и лечение их возможных нарушений осуществляются на основании общих правил анестезиологического обеспечения. 3.4.3. Седация при проведении манипуляций у детей Седация (анестезия) вне операционной у детей проводится при - диагностических исследованиях с использованием методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгеноскопия - диагностических исследованиях с использованием специального оборудования (фибро- скопия, катетеризация полостей сердца, электроимпульсная терапия и др - в палате ОАР (ОРИТ) [37]. Предоперационная подготовка при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии ничем не отличается от стандартной подготовки пациента перед любой анестезией, которая должна обязательно включать в себя тщательное клинико-лабораторное обследование, санацию очагов хронической инфекции и предоперационное голодание зач до обследования. При проведении исследования у детей первого года жизни достаточный седативный эффект может быть достигнут созданием комфортных условий для ребенка, когда он сыт, ему тепло и сухо и его ничего не беспокоит. В ряде случаев можно использовать пустышку, обильно смоченную раствором глюкозы. 47 У более старших детей целенаправленная седация также может не потребоваться, если поговорить с ребенком перед исследованием, успокоить его и попросить полежать неподвижно в течение нескольких минут. В большинстве случаев проблемы, требующие применения седативных препаратов и анестезии, возникают лишь у детей с задержкой психомоторного развития, заболеваниями центральной нервной системы и у пациентов с боязнью замкнутых пространств. Если предпринятые меры неэффективны, методом выбора при проведении компьютерной томографии является ингаляционная анестезия. При проведении магнитно-резонансной томографии и наличии соответствующего оборудования оптимальным вариантом индукции и поддержания анестезии у детей всех возрастных групп является ингаляционная с использованием современных ингаляционных анестетиков. При отсутствии соответствующего оборудования в кабинете МРТ и у детей подросткового возраста для индукции и поддержания анестезии чаще всего используют натрия оксибутират и пропофол в возрастной дозировке. Основная проблема в период пробуждения – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их обструкции запавшим языком, поэтому после проведения манипуляции ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала до полного восстановления удовлетворительного мышечного тонуса и адекватной проходимости дыхательных путей. При проведении фибробронхоскопии показано назначение препаратов, уменьшающих секрецию слизистых секретов (атропина сульфат, димедрол. Индукция анестезии должна обеспечить полное устранение беспокойства ребенка и угнетение всех рефлексов с задней стенки глотки и гортани с целью предотвращения ларингоспазма, а в случае наличия инородного тела - его непреднамеренного смещения. При клинических проявлениях ларингостеноза тяжелой степени показано проведение ингаляций с адреномиметиком и внутривенное введение дексаметазо- на в максимальной дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки. Применяется ингаляционная анестезия галотаном, севофлураном аппаратно-масочным способом с сохранением спонтанного дыхания ребенка. Использование закиси азота при проведении бронхоскопии противопоказано. Обязательно проведение ингаляции 100% кислорода на протяжении всей анестезии. Раздел 4. Примерный перечень основных расходных и лекарственных средств для расчета затратна анестезиологическое обеспечение Вариант 1. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью до 1 часа Состав бригады Должность Продолжительность, мин. Режим работы, час. в неделю Врач анестезиолог 60 39 Мс анестезист 60 39 Итого Наименование оборудования Время использования оборудования, мин. Станция инфузионная на 4 насоса 60 Наркозно-дыхательный аппарат 60 Монитор пациента гемодинамический 60 Устройство обогрева пациента 60 Ларингоскоп 10 Отсасыватель медицинский 30 Мешок АМБУ для взрослых Расходные материалы Наименование Единица измерения Количество Коэф. исп. Средства индивидуальной защиты Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая шт. 4 1,00 Перчатки смотровые нитриловые неопудренные нестерильные размер пара 10 1,00 Перчатки хирургические латексные опудренные стерильные размер 8 пара 2 1,00 Одноразовое белье, комплекты Халат_хирургический_нестерильный шт. 2 1,00 Шапочка нестерильная одноразовая шт. 2 1,00 Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный шт. 2 1,00 Одеяло обогревающее шт. 1 0,10 Перевязочные материалы Бинт нестерильный х см пресованный шт. 1 1,00 Салфетка марлевая х слойная 16*14, уп. 1 1,00 Наклейка для фиксации периферических катетеров 6*8 см, шт 5 1,00 Антисептики Экобриз антисептик, флакон мл фл 0,5 1,00 Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, флакон л шт 0,1 1,00 Диаспрей спрей фл. л фл 0,1 1,00 Экобриз спрей, фл.1л фл 0,1 1,00 Оптимакс фл л шт. 0,1 1,00 49 Салфетка прединъекционная, 6*6 см шт. 3 1,00 Мелисептол_рапид_спрей_750 мл шт. 0,1 1,00 Утилизации отходов Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, 100шт/уп шт. 1 1,00 Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, 100шт/уп шт. 1 1,00 Емкость- контейнер для сбора колющих отходов класса Б 0,5 л шт. 1 1,00 Изделия медицинского назначения Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный шт. 1 0,10 Расходный материал для парентеральных вмешательств Венозный\артериальный доступ Катетер для периферических вен шт. 1 1,00 Набор для катетеризации центральных вен шт 1 0,10 Шприцы, иглы, системы Система инфузионная для переливания растворов, игла шт 1 1,00 Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой шт 2 1,00 Шприц 2 мл двухкомпонентный шт 2 1,00 Шприц 5 мл двухкомпонентный шт 3 1,00 Шприц 10 мл двухкомпонентный шт 5 1,00 Шприц 20 мл двухкомпонентный шт 5 1,00 Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы шт 2 1,00 Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная шт 2 1,00 Мини-спайк устройство для многократного забора медикаментов шт. 1 1,00 Зонды, катетеры Зонд желудочный (ПВХ) шт. 1 0,10 Катетер Фолея х ходовый шт. 1 0,10 Мочеприемник прикроватный с клапаном и сливом мл шт. 1 0,10 Катетеры аспирационные Катетер аспирационный с вакуум контролем шт. 1 1,00 Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер) шт. 1 1,00 Расходный материал для мониторинга Электрод пенистая основа d 55 шт 5 1,00 Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока шт. 1,00 1,00 Респираторная поддержка Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4 шт. 1 0,10 Маска_ларингеальная шт. 1,00 0,50 Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой шт. 1,00 0,10 Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый шт. 1,00 0,50 Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м шт. 1,00 1,00 Трубка эндотрахеальная с манжетой шт. 1,00 0,50 50 Проводник для интубации шт. 1 0,50 Контур_дыхательный_анестезиологический шт. 1,00 0,50 Фильтр бактериальный для дыхательного контура шт 2,00 1,00 Мешок АМБУ для взрослых шт 1 0,10 Надгортанный_воздуховод шт 1 0,10 Клинок_изогнутый_№4 шт. 1 1,00 Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом шт. 1 1,00 Медикаменты Фентанил р-р дин 50мкг/мл 2 мл амп. 10,00 1,00 Диазепам мг амп. 1,00 0,10 Мидазолам мг амп. 1,00 0,20 Тиопентал натрия мг фл. 2,00 0,50 Пропофол 10мг/мл мл амп. 1,00 0,50 Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл фл. 0,30 0,30 Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл фл. 0,30 0,30 Изофлюран жидкость для ингаляций мл фл. 0,30 0,20 Динитрогена оксид (доза в мл. понижена враз) Закись азота (газ) мл 13,00 0,50 Пипекурония бромид р-р дин 4 мг 2 мл № 1 фл. 2,00 0,50 Рокурония бромид р-р дин 10 мг мл мл № 1 фл. 2,00 0,30 Суксаметония хлорид/Листенон р-р дин 20мг/мл мл №1 амп. 2,00 0,70 Гепарин натрия фл. 1,00 0,10 Транексамовая кислота р-р д 50мг/мл мл №1 амп. 2,00 0,10 Кетопрофен/ р-р дин 100мг/2мл амп. 1,00 1,00 Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра мг №1 фл. 1,00 1,00 Атропин р-р дин 0,1% мл №1 амп. 2,00 1,00 Неостигмина метилсульфат/ р-р дин 0,5мг/мл мл №1 амп. 3,00 0,30 Дексаметазон/ р-р д/в/в ив м введ. 8мг/2мл №1 амп. 3,00 0,10 Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% мл №1 фл. 1,00 0,10 Желатин р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1 фл. 1,00 0,10 Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% мл №1 фл. 2,00 1,00 Декстроза/Глюкоза 5% мл фл. № 1 фл. 1,00 1,00 Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1 фл. 1,00 1,00 Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% мл № 1 фл. 1,00 1,00 Эпинефрин р-р дин 1мг/мл мл №1 амп. 1,00 0,10 Норэпинефрин р-р дин 2мг/мл мл №1 амп. 1,00 0,10 Аминофиллин р-р дин 2,4% 10 мл №1 амп. 1,00 0,50 Азаметония бромид р-р дин 5% 1,0 мл амп. 1,00 0,10 Сугаммадекс 100мг/мл мл №1 фл. 1,00 0,10 51 Варианта. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ при операциях длительностью от 1 до 3 часов Состав бригады Должность Продолжительность, мин. Режим работы, час. в неделю Врач анестезиолог 120 39 Мс анестезист 120 39 Наименование оборудования Время использования оборудования, мин. Станция инфузионная на 4 насоса 120 Наркозно-дыхательный аппарат 120 Монитор пациента гемодинамический 120 Устройство обогрева пациента 120 Ларингоскоп 10 Отсасыватель медицинский 30 Мешок АМБУ для взрослых шт Расходные материалы Наименование Единица измерения Количество Коэф. исп. Средства индивидуальной защиты Маска смотровая трехслойная на резинках, с носовым фиксатором одноразовая шт. 4 1,00 Перчатки смотровые нитриловые неопудренные нестерильные пара 12 1,00 Перчатки хирургические латексные опудренные стерильные пара 3 1,00 Одноразовое белье, комплекты Халат_хирургический_нестерильный шт. 2 1,00 Шапочка нестерильная одноразовая шт. 2 1,00 Комплект белья для анестезиологии (иньекционный) одноразовый стерильный. шт. 2 1,00 Одеяло_обогревающее шт. 1 0,30 Перевязочные материалы Бинт нестерильный х см пресованный шт. 1 1,00 Салфетка марлевая х слойная стерильная упаковка уп. 1 1,00 Наклейка для фиксации периферических катеторов 6*8 см, шт 5 1,00 Антисептики Экобриз антисептик, флакон мл фл 0,5 1,00 Клиндезин-софт с дезинфицирующим эффектом, флакон л шт 0,1 1,00 Диаспрей спрей фл. л фл 0,1 1,00 Экобриз спрей, фл.1л фл 0,1 1,00 Оптимакс фл л шт. 0,1 1,00 Салфетка прединъекционная, 6*6 см шт. 3 1,00 52 Мелисептол_рапид_спрей_750 мл шт. 0,1 1,00 Утилизации отходов Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс А белые, шт. 1 1,00 Пакеты для сбора, хранения и удаления медицинских отходов 100 х 60 см 110 л, класс Б желтые, шт. 1 1,00 Емкость- контейнер для сбора колющих отходов класса Б 0,5 л шт. 1 1,00 Изделия медицинского назначения Жгут для внутривенных манипуляций, нестерильный шт. 1 0,10 Расходный материал для парентеральных вмешательств Венозный\артериальный доступ Катетер для периферических вен шт. 1 1,00 Набор для катетеризации центральных вен трио шт 1 0,10 Набор для катетеризации центральных вен моно шт 1 0,30 Катетер артериальный с замком шт 1 0,10 Катетер артериальный для бедренной артерии шт 1 0,10 Шприцы, иглы, системы Система инфузионная для переливания растворов, игла) шт 2 1,00 Система для переливания крови одноразовая стерильная, игла мм, пластиковый шип, капельница с фильтром, регулятор роликовый, коннектор Луер шт 2 1,00 Шприц 1 мл инсулиновый со съемной иглой шт 2 1,00 Шприц 2 мл двухкомпонентный шт 2 1,00 Шприц 5 мл двухкомпонентный шт 3 1,00 Шприц 10 мл двухкомпонентный шт 5 1,00 Шприц 20 мл двухкомпонентный шт 5 1,00 Шприц для шприцевых насосов 50\60 мл без иглы шт 2 1,00 Удлинительная линия для инфузий 150 см. прозрачная шт 2 1,00 Мини-спайк устройство для многократного забора медикаментов шт. 1 1,00 Тройник для инфузионной системы шт. 3 1,00 Зонды, катетеры Зонд желудочный (ПВХ) шт. 1 1,00 Катетер Фолея х ходовый шт. 1 1,00 Мочеприемник прикроватный с клапаном и сливом мл шт. 1 1,00 Катетеры аспирационные Катетер аспирационный с вакуум контролем шт. 1 1,00 Клапан пальчиковый для прерывистой аспирации (ва- куум-контроллер) шт. 1 1,00 Расходный материал для мониторинга Электрод пенистая основа d 55 шт 5 1,00 Линия для забора проб при анализе дыхательного газа на концентрацию CO2 и ингаляционных анестетиков по технологии бокового потока шт. 1,00 1,00 Одноразовый преобразователь двойной для непрерывного измерения давления шт. 1,00 0,10 Одноразовый преобразователь одинарный для не- шт. 1 0,10 53 прерывного измерения давления Сенсор для определения глубины анестезии, шт. 1 0,10 Респираторная поддержка Маска наркозная с подкачиваемой манжетой размер 4 шт. 1 0,10 Маска_ларингеальная шт. 1,00 0,10 Набор для трудной интубации с эндотрахеальной трубкой шт. 1,00 0,10 Воздуховод ортофаренгиальный одноразовый 4/90 шт. 1,00 0,50 Канюля кислородная назальная, взрослая с линией 2 м шт. 1,00 1,00 Трубка эндотрахеальная с манжетой шт. 1,00 1,00 Трубка интубационная двухпросветная шт. 1,00 0,10 Трубка интубационная эндобронхиальная шт. 1,00 0,10 Бронхоблокатор шт 1,00 0,10 Проводник для интубации шт. 1 1,00 Контур_дыхательный_анестезиологический шт. 1,00 0,50 Фильтр бактериальный для дыхательного контура шт 2,00 1,00 Надгортанный_воздуховод шт 1 0,10 Клинок_изогнутый_№4 шт. 1 1,00 Коннектор_угловой_моделируемый_с_портом_ шт. 1 1,00 Медикаменты Фентанил р-р дин 50мкг/мл 2 мл амп. 10,00 1,00 Диазепам мг амп. 1,00 0,10 Мидазолам мг амп. 1,00 0,20 Тиопентал натрия мг фл. 2,00 0,50 Пропофол 10мг/мл мл амп. 1,00 0,50 Севофлуран жидкость для ингаляций 250 мл фл. 0,30 0,30 Десфлюран жидкость для ингаляций (супран) 240 мл фл. 0,30 0,30 Изофлюран жидкость для ингаляций фл. 0,30 0,20 Динитрогена оксид (доза в мл. понижена враз) Закись азота (газ) мл 13,00 0,50 Пипекурония бромид р-р дин 4 мг 2 мл № 1 фл. 2,00 0,50 Рокурония бромид р-р дин 10 мг мл мл № 1 фл. 2,00 0,30 Суксаметония хлорид р-р дин 20мг/мл мл №1 амп. 2,00 0,70 Гепарин натрия фл. 1,00 0,10 Транексамовая кислота р-р д 50мг/мл мл №1 амп. 2,00 0,50 Кетопрофен р-р дин 100мг/2мл мл № 1 амп. 1,00 1,00 Омепразол/ лиоф. д/приг р-ра мг №1 фл. 1,00 1,00 Атропин р-р дин 0,1% мл №1 амп. 2,00 1,00 Неостигмина метилсульфат/ р-р дин 0,5мг/мл мл №1 амп. 3,00 0,30 Дексаметазон/ р-р д/в/в ив м введ. 8мг/2мл №1 амп. 3,00 0,10 Гидроксиэтилкрахмал р-р д/инф 6% мл №1 фл. 1,00 0,10 Желатин р-р д/инф 4% бутылки полиэтиленовые 500 мл №1 фл. 1,00 0,10 Натрия хлорид р-р д/инф 0,9% мл №1 фл. 2,00 1,00 Декстроза 5% мл фл. № 1 фл. 1,00 1,00 Стерофундин изотонический бутылки полиэтиленовые 500 мл №1 фл. 1,00 1,00 Кальция хлорид р-р д/в/в введ. 10% мл № 1 фл. 1,00 1,00 54 Эпинефрин р-р дин 1мг/мл мл №1 амп. 1,00 0,10 Норэпинефринр-р дин 2мг/мл 4 мл №1 амп. 1,00 0,10 Аминофиллин/ р-р дин 2,4% 10 мл №1 амп. 1,00 0,50 Азаметония бромид р-р дин 5% 1,0 мл амп. 1,00 0,10 Сугаммадекс 100мг/мл мл №1 фл. 1,00 0,10 Вариант 2. Общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ более 3 часов Состав бригады Должность Продолжительность, мин. Режим работы, час. в неделю Врач анестезиолог |