Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Нейроаксиальная анестезия – общее название группы методов местной анестезии, воздействующих непосредственно на спинной мозги его корешки. К нейроаксиальным методикам относятся спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии. При их использовании учитываются особенности анатомического строения позвоночника и спинного мозга. Наблюдение после такой анестезии предполагает мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена. Профилактика и лечение их возможных нарушений входе достижения и поддержания анестезии являются обязательным условием. Методики нейроаксиальной анестезии отработаны давно и описаны в соответствующих как отечественных, таки зарубежных руководствах и пособиях [15; 18; 19]. К анестезии допускается врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста. Спинальная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. Обычно ее производят на уровне поясничного отдела позвоночника - 3 иго поясничных позвонков. Неукоснительно должно соблюдаться требование Нет вены - нет блока Для обеспечения венозного доступа используют внутривенный катетер диаметром не менее 18 G (у 22 взрослых, при неосложненном течении операции и анестезии достаточно инфузии кристаллоид- ных растворов (обычно 10-15 мл/кг массы тела. Перед пункцией в центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпи- дуральной анестезии. Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях. Анестетик вводят в гипо-, гипер- или изобарических, по отношению к спинномозговой жидкости, растворах, чаще используя два последних. Изобарические растворы анестетика в ряде случаев могут проявлять себя как гипо- или гипербарические, в зависимости от количественного содержания в спинномозговой жидкости ионов солей и глюкозы. Для обеспечения качественной анестезии при операциях на органах нижнего отдела живота уровень спинальной анестезии должен быть не ниже сегмента Th 6 . Наиболее часто используемые анестетики представлены в таблице 6. Показания операции на нижних конечностях, тазобедренных суставах, промежности, на органах малого таза и нижнего этажа брюшной полости. Противопоказания абсолютные гнойничковые поражения кожи спины органические поражения ЦНС; коллапс и выраженная гиповолемия; травматический шок сепсис деформации позвоночника идиосинкразия к фармакологическим средствам, используемым для спинальной анестезии нарушение атриовентрикулярной проводимости (блокады гипокоагуляция; лечение антикоагулянтами, несогласие больного. Относительными противопоказаниями являются декомпенсированные пороки сердца, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда, длительные оперативные вмешательства или их неизвестная продолжительность. Осложнения Гипотензияявляется неотъемлемым компонентом течения спинальной анестезии, однако важно, чтобы она не достигла критического уровня.В основе ее развития лежит вазодилатация с развитием относительной гиповолемии (несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Поэтому при возникновении гипотонии усиливают скорость и объем инфузионной терапии. Если лечение неэффективно и гипотония прогрессирует, следует исключать другие причины. Брадикардия - уменьшение ЧСС ниже 60 ударов в мин. Ее устраняют введением атропина. Тошнота и рвотасопутствуют гипотензии. Введение атропина и сосудосуживающих средств, ингаляция кислорода обычно облегчают состояние больного. Головные боли относятся к наиболее частым побочным реакциям спинальной анестезии. Постпункционная головная боль обусловлена снижением ликворного давления при истечении спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство и окружающие ткани через перфорационное отверстие в твердой мозговой оболочке. Она возникает, как правило, через 12-24 ч после анестезии, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобной и затылочных областях, может сочетаться с тошнотой и рвотой. Боль в спине бывает часто, но обычно она непродолжительна, сохраняется не более 10-14 дней и по интенсивности варьирует от слабой до умеренной. 23 После спинальной анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся неврологическими расстройствами. Это объясняется снижением ликворного давления и, соответственно, снижением давления во внутреннем ухе. Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (повреждение нервов, спинальные гематомы, асептический менингит и пр встречаются крайне редко. Своевременное их распознавание улучшает исходы, поэтому появление неврологических расстройству пациента после такой анестезии – сигнал к немедленным действиям. Ресурсы состав набора для проведения спинальной анестезии дезинфицирующее средство, салфетки, пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии, раствор местного анестетика для проведения спинальной анестезии, спинальная игла, медикаментозные средства для симптоматической терапии при развитии осложнений. Для спинальной анестезии в основном используются тонкие иглы размером 25-29 G. Использование игл большего диаметра (до 22 G включительно) допускается лишь при необходимости преодоления оссифицированного связочного аппарата позвоночника. Существуют специальные наборы для проведения спинальной анестезии с одноразовым расходным материалом и медикаментами. Таблица 6. Наиболее распространенные растворы местных анестетиков для спинальной анестезии Анестетики Концентрация Дозировка, мг Продолжительность действия, ч Гипербарические растворы Лидокаин 2% на 8% растворе глюкозы 60 0,75 – 0,15 Бупивакаин 0,5% на 8% растворе глюкозы 10 2,0 – 4,0 Изобарические растворы Лидокаин 2% водный раствор 60 1,0 – 2,0 Бупивакаин 0,5% водный раствор 15 2,0 – 4,0 Левобупивакаин 0,5% водный раствор 15 2,0-4,0 Ропивакаин 0,5% водный раствор 15 2,0 – 3,0 Гипобарические растворы Тетракаин 0,1% водный раствор 10 3,0 – 5,0 Э пи дура льна я анестезия. Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала, что сопровождается преходящим нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением преимущественно задних (отвечающих за болевую чувствительность) корешков спинномозговых нервов. 24 Место для пункции определяется предполагаемым видом и объемом оперативного вмешательства. Хирургическая стадия анестезии развивается в среднем через 30 мин после введения основной расчетной дозы местного анестетика. Дальнейшая тактика введения анестетика определяется по потребности. Методика пункции и анестезии описана в классических руководствах, учебниках и пособиях. Методика предполагает установку периферического внутривенного катетера калибром не менее 18 G, через который проводится инфузия кристаллоидных растворов (объем и скорость определяет анестезиолог. Показания эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях ив области малого таза, при обезболивании родов и для послеоперационной анальгезии, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами [30; 41]. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее обычно используют с общей анестезией в качестве компонента анальгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказания к эпидуральной анестезии такие же, как и к спинальной анестезии. Наиболее частые осложнения эпидуральной анестезии - артериальная гипотензия и брадикардия. В их основе лежит вазоплегия и блокада симпатической иннервации. При непреднамеренном прободении твердой мозговой оболочки (высокий риск развития постпункционных головных болей) и ошибочном субарахноидальном введении местного анестетика может развиться тотальная спинальная анестезия (с развитием глубокой артериальной гипотонии, вплоть до остановки сердца. При использовании эпидуральной блокады в поясничном и нижнегрудном отделах, атак- же введении эпидурально опиатов возможно нарушение мочеиспускания и перерастяжение мочевого пузыря, что устраняется постановкой мочевого катетера. Неврологические осложнения, как и при спинальной анестезии, бывают редко. Эпиду- ральная гематома, в частности, проявляется болями в спине или ногах, ощущением тяжести, парезом или параличом обоих ног. При эпидуральном абсцессе дополнительно к болезненности в области инъекции при пальпации будет иметь место повышение температуры тела, лейкоцитоз. Ресурсы набор для проведения эпидуральной анестезии должен содержать дезинфицирующее средство салфетки возможно использование операционной простыни с окном пинцет, шприцы, раствор местного анестетика для проведения инфильтрационной анестезии раствор местного анестетика для проведения эпидуральной анестезии непосредственно сам набор для выполнения эпидуральной анестезии со шприцами для выполнения инфильтрационной анестезии, пункции эпидурального пространства и введения раствора местного анестетика в эпиду- ральное пространство, катетером, бактериальным фильтром, иглой для пункции, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Каудальная анестезия- разновидность эпидуральной анестезии, при которой обезболивание достигается введением местного анестетика в дистальную часть эпидурального пространства крестца. Показания операции в сакральной области. Распространенность и продолжительность каудальной анестезии зависят от объема и состава местноанестезирующего раствора, введенного в сакральный канал. В зависимости от этого зона анестезии может быть как узкой - в области промежности, таки широкой - от уровня пупка, распространяясь на органы малого таза и далее на все сегменты нижних конечностей. 25 Операции, для которых достаточно добиться узкой зоны анестезии удаление геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита, иссечение трещины прямой кишки, удаление эпителиальной кисты копчика. Широкая зона анестезии требуется при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ампутации (экстирпации) матки чресвлагалищным доступом, гинекологические неполостные операции, операции на всех сегментах нижних конечностей. Описание методики пункции и анестезии имеется в соответствующих учебниках и пособиях. Противопоказания Каудальную анестезию нежелательно проводить пациентам с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Каудальная анестезия абсолютно противопоказана в случае нагноительного процесса вместе пункции. Ресурсы для проведения каудальной анестезии необходима игла с мандреном (длина около 7 см, диаметр 1 -1,4 мм. В остальном набор должен содержать такие же предметы, как и для спинальной или эпидуральной анестезии (дезинфицирующее средство, салфетки и пр, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Состав раствора для узкой зоны каудальной анестезии - 2% раствор лидокаина - 20,0 мл - 0,1% раствор адреналина гидрохлорида - 0,1 мл. Состав раствора для широкой зоны каудальной анестезии - 10% раствор лидокаина - 8,0 мл - изотонический раствор натрия хлорида -16,0 мл - дистиллированная вода -16,0; - 0,1% раствор адреналина гидрохлорида - 0,1 мл. Осложнения редки. Повреждение венозных сосудов возможно при глубоком введении пункционной иглы. Даже небольшое по объему введение раствора местного анестетика в сосуд может вызвать психомоторное возбуждение. Наиболее опасное осложнение может быть при непредвиденном введении раствора местного анестетика в дуральный мешок, хотя вероятность этого осложнения крайне низка, так как твердая мозговая оболочка располагается в 6 см от выходного отверстия сакрального канала. Комбинированная спина ль но- э пи дура льна я анестезия К С Э А ) . Данный вид анестезии представляет собой комбинацию спинальной и эпидуральной анестезии. КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания, низким процентом постпункционных головных болей. В итоге выгодно используются качества эпидуральной и спинномозговой анестезии. На сегодняшний день существуют следующие ее виды одноуровневая и двухуровневая. Показания, противопоказаниям е то дика и осложнения такие же, как при использовании данных методов по отдельности. Ресурсы для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии такие же, как и для производства спинального или эпидурального блока. Добавляется только специальный набор или берется раздельно игла для спинномозговой пункции и набор для эпидураль- ной анестезии. КСЭА обычно сочетают с седацией или медикаментозным сном при сохранении самостоятельного дыхания или с ИВЛ. 26 3.1.2. Особенности применения местной анестезии у детей Местная анестезия у детей применяется, начиная с периода новорожденности. Целесообразность и безопасность использования местных анестетиков при обезболивании пациентов младшей возрастной группы определяется индивидуально. Дети старшего возраста и подростки иногда соглашаются на проведение операции под местной анестезией в сознании. Если адекватная анальгезия может быть обеспечена посредством проводниковых блокад, то причины отказываться от такой методики отсутствуют, особенно при кратковременных операциях [37]. Наиболее распространенными средствами для местной анестезии у детей являются амидо- эфирные препараты лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, лево-бупивакаин, ропивакаин (наропин). Расчет дозы медикамента осуществляется с учетом массы тела ребенка. Медикамент вводят путем инъекции. Продолжительность действия зависит от типа анестетика и наличия в составе лекарственной формы вазоконстриктора. Показания к инфильтрационной анестезии поверхностные операции (дерма- томы, контагиозные моллюски, атеромы и др, чрезкожная катетеризация центральных вен, удаление всех молочных зубов на верхней челюсти, вскрытие абсцессов, удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований слизистой (папиллома, фиброма, ре- тенционная киста и т.д.), хирургическая обработка ран, пластика уздечек губи языка и др. Показания к проведению проводниковой анестезии репозиции костей верхних и нижних конечностей, операции цистотомия и цистэктомия, герниотомии в паховой и пупочной областях, хирургическая обработка ран, шинирование при переломах челюстей, ряд че- люстно-лицевых операций, удаление и лечение зубов на верхней и нижней челюстях, удаление новообразований и др. Ресурсы одноразовые шприцы объемом 2 мл с иглами 24-25G; карпульные шприцы с иглами длиной 10-25 мм, диаметром 0,3 мм одноразовые инсулиновые шприцы. Два различных анестетика 1) растворы анестетиков без вазоконстрикторов (1-2% растворы новокаина, 2% раствор лидокаина; препараты на основе 4% раствора артикаина; 0,5% раствор ропивакаина); 3% раствор мепивакаина гидрохлорида. 2) растворы анестетиков с вазоконстриктором (на основе лидокаина; на основе 4 % артикаина). Общие осложнения. Шок, связанный с передозировкой местных анестетиков в связи с применением их вне- оправданно повышенных концентрациях и большой общей дозировке, а также при попадании раствора анестетика в ток крови. В результате этого за короткий промежуток времени в крови возникает высокая концентрация анестетика, которая способна вызвать явления отравления. 2. Обморок – кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга вследствие спазма сосудов. Обморок может наступить от страха, испуга, сильных негативных эмоций, боли, длительного ожидания перед вмешательством. 3. Коллапс – одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением периферического сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови при сохраненном сознании. 4. Анафилактический шок - аллергическая гиперреакция организма на введение вещества, которая характеризуется резким ухудшением деятельности сердечнососудистой системы с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и потерей сознания. 27 3.2. Общая анестезия 3.2.1. Особенности применения общей анестезии у взрослых Общая анестезия- состояние, искусственно вызванное целенаправленным воздействием на ЦНС фармакологическими средствами, характеризующееся потерей сознания, отсутствием болевых ощущений, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители. Разновидности общей анестезии ингаляционная, неингаляционная и комбинированная (при одновременном использовании ингаляционных и неингаляционных средств. Общая анестезия может быть проведена как с сохранением спонтанного дыхания, таки с использованием искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Требования к помещению общая анестезия должна выполняться в специально предназначенных для этого помещениях (преднаркозная, операционная, перевязочная, диагностический кабинет, оснащенных специальным оборудованием и подводкой медицинских газов (АТ ре б о ван и як кадрам общую анестезию, независимо от ее разновидности, может проводить только врач анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации специалиста (АИ н га ля ц ионная анестезия. Методика ингаляционной анестезии подразумевает поступление общего анестетика в виде газообразной смеси через дыхательные пути (ингаляционно) в альвеолы легких и далее через альвеоло-капиллярную мембрану в кровь. При осуществлении ингаляционной анестезии необходимо обязательно соблюдать три основных условия а) правильное дозирование анестетика б) поддержание достаточной концентрации О во вдыхаемой смеси в) адекватное выведение из организма углекислоты [10; 31]. Ингаляционную анестезию проводят наркозным аппаратом, обеспечивая необходимую концентрацию анестетика в газовой смеси с помощью дозиметров и специальных испарителей, при обязательном мониторировании показателей гемодинамики (АД, ЧСС) и газообмена (пуль- соксиметрия, желательно – капнометрия). Наиболее часто используемые ингаляционные анестетики фторотан, закись азота, изо- флуран, севофлуран, десфлуран. Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через маску, воздуховод (назофа- рингеальный метод, ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку. Однако моноанестезию ингаляционными анестетиками с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких в настоящее время проводят крайне редко. Показания для ингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при краткосрочных полостных (апендэктомии и т.п.) и неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках. Продолжительность такой анестезии не должна превышать 2-2,5 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств ее следует использовать в течение не более 1-1,5 ч. Противопоказания высокая чувствительность к галогенизированным анестетическим средствам наличие или подозрение на генетическую предрасположенность к возникновению злокачественной гипертермии период лактации. Осложнения. На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения. 28 Анестезию фтор от ан ом с сохранением спонтанного дыхания используют при кратковременных операциях и манипуляциях. Ингаляцию фторотана применяют для ликвидации брон- хоспазма, ларингоспазма. Из-за возможных осложнений фторотан противопоказан больным с сердечной недостаточностью, при заболеваниях печени, почек, при гиповолемии, кровопотере, адренокортикальной недостаточности. Для подачи фторотана используют специальные испарители («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции. При индукции анестезии концентрация фторотана постепенно доводят до 2-3%. Анестезия наступает через 5-7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии анестезии дозу фторотана уменьшают (до 1-1,5% по объему) и поддерживают в пределах 0,5-1,5% по объему. Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии. При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 15-20 мин после завершения анестезии. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем фторо- тана, сам анестетик, кислород, атропина сульфат (учитывая ваготонические свойства препарата, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Анестезия изо ф лура ном Учитывая раздражающее действие изофлурана на верхние дыхательные пути, при введении в анестезию необходимо постепенно увеличивать концентрацию его во вдыхаемой смеси от 0,5 об до 3,0 об. Хирургическая стадия наступает обычно через 7-10 мин. Величина МАК зависит от возраста и уменьшается от 1,8% для детей 6-12 месяцев (при ингаляции в кислороде) для пациентов в возрасте 20-40 лет, 1,15% для пациентов 40-60 лет до 1,05% для пациентов отлет. Побочные эффекты, возникающие на этапе индукции (кашель, усиление секреции, можно уменьшить путем назначения гипнотических доз барбитуратов или других препаратов (мидазолам, пропофол). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией 1,0-2,5 об изофлурана. Комбинация с закисью азота позволяет снизить кон- центацию изофлурана до 0,7-1,5 об. Если применяют кислородно-воздушную смесь, может потребоваться увеличение концентрации изофлурана на 0,5-1 об. По мере углубления анестезии отмечается снижение артериального давления, увеличение ЧСС. Подачу изофлурана прекращают за 8-10 мин до окончания операции, увеличивая поток кислорода для ускорения элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, обычно через 10-12 мин. Время пробуждения (на 1-2 минуты) и восстановления ориентации (на 2-3 мин) больше, чем после севофлурановой анестезии. В послеоперационном периоде могут развиться легкий озноб, тошнота, рвота. При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения (через 10-15 мин после завершения анестезии. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем изо- флурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для индукции, монитор, аспиратор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. 29 Анестезия сев о ф лура ном. Для севофлурана характерен низкий коэффициент растворимости в крови, он не имеет неприятного раздражающего запаха, практически не стимулирует саливацию и кашель, обладает бронходилатирующим действием, оказывает минимальное влияние на дыхание и кровообращение, позволяет быстро изменять глубину анестезии. Севофлуран вызывает дозозависимые седативный, анальгетический, миорелаксирующий эффекты, дозозависимо влияет на механику и регуляцию внешнего дыхания, систему кровообращения. Для взрослого пациента от двадцати лет величина минимальной альвеолярной концентрации (МАК) составляет 2,6 об, для пациентов от сорока лет - 2,2 об, для пациентов от шестидесяти лет - 1,8 об и 2,8 об для детей. При использовании для масочной индукции анестезии высоких концентраций севофлура- на (6-8 об) и потока свежего газа (кислорода) 8-10 л/мин у пациента 20-40 лети кг, уже через секунд пациент перестанет реагировать на команды анестезиолога. После утраты сознания начинается стадия возбуждения (20-30 с, проявляющаяся увеличением частоты пульса и дыхания на 15-20% от исходных значений, повышением частоты дыхания до 30 в мин, характерными зрачковыми реакциями. Затем дыхание и гемодинамика постепенно стабилизируются, снижается мышечный тонус. Через 2,5 мин от начала индукции анестезии (1-1,3 МАК) степень расслабления мышц нижней челюсти позволяет выполнить прямую ларингоскопию, однако гортанный и глоточный рефлексы могут еще сохраняться. На данном этапе возможна установка ла- рингеальной маски. Подачу севофлурана прекращают за 5 мин до окончания операции. При этом увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации анестетика. Пробуждение наступает быстро, в течение 7-8 мин. Для геронтологических пациентов, ослабленных и обезвоженных, с низкими функциональными резервами системы кровообращения и дыхания, с невосполненной кровопотерей ма- сочная моноиндукция севофлураном может быть опасна ввиду выраженной вазоплегии и снижения сердечного выброса. У этой категории больных севофлуран, как и другие галогенсодержа- щие ингаляционные анестетики, следует применять лишь в качестве компонента вводной анестезии, комбинируя его с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами. Рекомендуется с особой осторожностью использовать севофлюран при почечной недостаточности, внутричерепной гипертензии, ишемической болезни сердца и нейромышечных заболеваниях. Ограничений к применению севофлюрана у детей нет. При восстановлении ясного сознания пациент может быть отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем севоф- лурана, сам анестетик, кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Анестезия де с ф лура ном. Анестетическая сила десфлурана в 4 раза ниже, чему других галогенсодержащих анестетиков, нов раз выше, чему закиси азота. Главное отличие десфлурана от севофлурана и изофлурана - наиболее короткий период пробуждения. Десфлуран не рекомендуется для вводной анестезии из-за раздражающего действия на дыхательные пути. 30 Быстрое выведение анестетика из организма позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и возникновением гипоксемии, раньше прекратить ИВЛ, снизить сонливость, раньше восстановить мышечный тонус в послеоперационном периоде. Особенно это имеет значение для пациентов, которым проводят амбулаторные операции, и они в тот же день выписываются домой из стационара, а также после нейрохирургических операций, где необходимо в ранние сроки провести оценку неврологического статуса. При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат с испарителем дес- флурана, сам анестетик, кислород, пропофол или барбитураты (для облегчения индукции, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Общий порядок завершения ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании 1) прекратить подачу анестетика 2) в случае применения ротоглоточного воздуховода удалить его, так как при повышении мышечного тонуса и развитии возбуждения пациент может зажать его зубами наличие же воздуховода в ротовой полости при восстановлении глоточных рефлексов может вызвать рвоту, ла- ригноспазм, аспирацию содержимого рта и глотки 3) обеспечить ингаляцию кислорода через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 4-5 мин. Больной сразу после пробуждения плохо ориентируется в окружающей обстановке, поэтому он легко может упасть с операционного стола или каталки. В связи с этим врач или сестра должны постоянно находиться рядом с ним до момента доставки в палату и помещения на кровать (В. Не ингаляционная анестезия. Неингаляционную анестезию проводят препаратами, которые вводят пациенту паренте- рально (в настоящее время преимущественно внутривенно. Это обеспечивает быстрое создание целевой концентрации анестетика в крови и поступление его в ЦНС по градиенту концентрации. Элиминация препарата из крови обеспечивается его метаболизмом до менее активных либо неактивных продуктов, а также путем перераспределения препарата в другие водные пространства и ткани. При этом в результате снижения концентрации анестетика в крови происходит параллельное снижение его концентрации в ЦНС, что приводит к пробуждению пациента. Так обеспечивается управляемость неингаляционной анестезии. Показания для неингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания – она может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью не более 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств продолжительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Осложнения. На частоту и их характер влияют свойства анестетиков, но проявляются они, главным образом, в нарушениях дыхания и кровообращения. Возможны аллергические реакции Наиболее распространенные на сегодня препараты – кетамин, пропофол, барбитураты (тиопентал натрия, гексенал). Анестезияк е там ином. Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, таки внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором - 7-10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается домина при внутримышечном - через мини продолжается около 20 мин. Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его комбинируют с другими средствами. Обычно внутривенную ке- таминовую анестезию начинают с введения мидазолама (седуксена. Для уменьшения выраженности психотических эффектов рекомендуется вводить кетамин медленно. В последующем препарат добавляют в половинной дозе каждые 15-20 мин или по мере необходимости. Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. При их возникновении вовремя операции добавляют мг тиопентала натрия. Показания препарат может быть использован для проведения моноанестезии при краткосрочных оперативных вмешательствах в различных областях хирургии, в качестве вводной и базис-анестезии. Способность кетамина обеспечивать выраженную анальгезию, увеличивать ударный и минутный объём сердца, повышать уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивать ОЦК (особенно в условиях кровопотери) позволяют считать его препаратом выбора для проведения общей анестезии при массивной кровопотере, гиповолемии. Учитывая, что кетамин значительно улучшает коронарный кровоток, он может быть использован для анестезиологического обеспечения кардиоверсии у пациентов с аритмической формой кардиогенного шока. Свойство кетамина снижать уровень гистамина в плазме позволяет рекомендовать его для анестезии у пациентов с повышенным содержанием свободного гистамина в плазме, в том числе и у сенсибилизированных пациентов. Показания к кетамину ограничены при стоматологических и ЛОР-операциях ввиду его способности повышать саливацию и рвотный рефлекс. Противопоказания. В связи с особенностями действия кетамина на гемодинамику (гипертензия, тахикардия, а также его стимулирующим эффектом на кору надпочечников, анестетик следует с большой осторожностью применять у пациентов с гипертензивным синдромом. Абсолютно противопоказан кетамин при эпилепсии, психических заболеваниях, сопровождающихся повышенной активностью лимбических структур мозга. Способность кетамина повышать внутричерепное давление заставляет с осторожностью использовать его при нейрохирургических вмешательствах, у пациентов с черепно-мозговой травмой. После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Использование транквилизатора вовремя операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Поэтому в палате, где находится больной после кетаминовой анестезии, нельзя шуметь и громко разговаривать, так как это провоцирует развитие психомоторного возбуждения. Требуется наблюдение за пациентов во избежание падения его с кровати при возбуждении. 32 Ресурсы наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких при нарушении проходимости дыхательных путей (из-за гиперсаливации, тризма жевательной мускулатуры, сам анестетик, кислород, транквилизатор, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Анестезия про по ф о лом. В медикаментозную подготовку включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг. Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 40- 60 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика, либо посредством его повторных болюсных введений при появлении признаков уменьшения глубины анестезии. Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение особенно выигрышным в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах. Наиболее характерными побочными эффектами, свойственными пропофолу, являются нарушения внешнего дыхания (брадипноэ, апноэ) и гемодинамики (брадикардия, снижение АД. При введении возможно появление мышечных фибрилляций, двигательного возбуждения. В редких случаях повышается слюноотделение, возникают спазмы жевательных мышц, стридор. В период пробуждения лишь у немногих пациентов возникают тошнота и рвота (хотя пропофол и оказывает противорвотное действие, непродолжительная головная боль. У сенсибилизированных пациентов нередко, особенно в ответ на повторное введение пропофола, развиваются аллергические реакции чаще всего в виде эритемы, реже - частичного бронхоспазма, анафилактического шока. Удлинение времени пробуждения домин и более наблюдаются у пациентов с хроническим гепатитом, цирозом печени. Это, объясняется тем, что дезактивация пропофола осуществляется печенью. Из локальных реакций на введение пропофола следует отметить довольно частое появление болевых ощущений вместе его инъекции, реже - развитие флебита. С целью профилактики этих побочных реакций для введения препарата целесообразно использовать крупные вены. Показания вводная анестезия, моноанестезия при обезболивании краткосрочных хирургических операций и манипуляций тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов, кетамина) при нетравматичных оперативных вмешательствах средней продолжительности. Противопоказания. Пропофол не следует применять у пациентов с дыхательной, сер- дечно-сосудистой недостаточностью, при гиповолемии независимо от её причины, а также при указаниях в анамнезе пациента на аллергические реакции после введения пропофола; у пациентов с флебитами или тромбофлебитами. После завершения анестезии пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной вентиляции легких приостановке дыхания, сам анестетик, кислород, 33 анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларинге- альные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Анестезия барбитуратами. Чаще всего используют 1-2% растворы барбитуратов. Допустимо применение 5% раствора тиопентала натрия и 10% раствора гексенала. Однако проведение анестезии концентрированными растворами этих препаратов требует точного соблюдения методики введения во избежание развития побочных эффектов. Растворы готовят непосредственно перед их введением, используя в качестве растворителя физиологический растворили раствор глюкозы. При проведении анестезии 1-2% раствором гексенала или тиопентала натрия введение осуществляют струйно, но медленно, до достижения хирургической стадии. Эффективная разовая доза препаратов барбитуровой кислоты колеблется в широких пределах - от 200 до 1000 мг. Суммарная доза препарата для вводного периода также не должна превышать 1000 мг. При проведении анестезии 5% раствором тиопентала натрия или 5-10% раствором гексе- нала используют методику фракционного введения. Препарат вводят медленно, фракционно в дозе 50-100 мг. После каждого введения такой дозы выдерживают паузу в 20-30 секунд, наблюдая за характером дыхания пациента. В случае появления признаков угнетения дыхания проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких, паузу удлиняют до нормализации дыхания, а затем возобновляют введение препарата. Методика медленного фракционного введения концентрированных растворов барбитуратов позволяет уменьшить их общую эффективную дозу на 15-20%. Показания к общей анестезии барбитуратами однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при краткосрочных нетравматических оперативных вмешательствах (операции при абсцессах, флегмонах, гнойном мастите, пана- рициях, выскабливании полости матки, вправлении вывихов) и манипуляциях анестезия при кардиоверсии; вводная анестезия при комбинированной общей анестезии. Противопоказания пациенты с хронической и острой дыхательной недостаточностью. Из-за выраженных ваготонических свойств тиопентал натрия не следует применять при острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты), при бронхиальной астме. Противопоказано использование барбитуратов у пациентов, страдающих выраженными заболеваниями печени (гепатиты, цирроз печени, учитывая её ведущую роль в инактивации препаратов барбитуровой кислоты. При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. При грамотном ведении общей анестезии барбитуратами осложнения развиваются редко. Наиболее частыми и опасными из них являются гиповентиляция вплоть до развития апное, сердечно-сосудистый коллапс - следствие прямого депрессивного воздействия барбитуратов на миокард, на дыхательный и сосудодвигательный центры, снижения периферического сопротивления. В подавляющем большинстве случаев эти осложнения наблюдаются при быстром введении барбитуратов или при введении концентрированных растворов. Вместе стем угнетение дыхания может наблюдаться и при идеальном соблюдении техники введения препаратов у ослабленных пациентов, улиц пожилого и старческого возраста, у пациентов, имеющих нарушения белкового обмена. Некоторые осложнения могут быть связаны с недооценкой глубины анестезии. Любые болезненные манипуляции, начатые ещё в стадии глубоко сна, могут привести либо к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы - брадикардии, брадиаритмии, остановке кровообращения, либо к ларинго- или бронхоспазму при попытках введения воздуховода, интубации трахеи. Особую опасность в этом плане представляет тиопентал натрия. Необходимо помнить, что даже при скрупулёзном соблюдении техники анестезии, его введение может привести к развитию ларинго- и бронхоспазма у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Ресурсы наркозный аппарат для ингаляции кислорода и вспомогательной (искусственной) вентиляции легких приостановке дыхания, сам анестетик, кислород, анальгетики, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ларингеальные маски, воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, монитор, аспиратор, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Неингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (тотальная внутривенная) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 3 и более баллов [15]. Противопоказаний к неингаляционной анестезии с ИВЛ нет, однако при выборе средств для ее реализации следует учитывать особенности их действия и возможные побочные эффекты. Методика. При проведении такой анестезии выделяют:этапиндукции (введение в анестезию, основной (интраоперационный) этап и этап выведения из анестезии. Каждый из этих отрезков имеет свои особенности и может быть реализован с помощью разных медикаментозных средств. При индукции анестезии важно обеспечить максимально быстрое засыпание пациента при гемодинамической стабильности и адекватности газообмена. Наиболее часто с этой целью используют барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), пропофол, бензодиазепины (диазепам, мидазолам). Для индукции может применяться кетамин. Если после индукции анестезии предполагается интубация трахеи либо установка ларигнеальной маски, то для подавления гортанных рефлексов рекомендуется дополнительное введение фентанила или орошение ротоглотки пациента аэрозолем местного анестетика, например, 10% раствором лидокаина. Этап индукции завершается интубацией трахеи с налаживанием ИВЛ. Непременным условием для выполнения интубации трахеи является обеспечение адекватной миорелаксации введением либо деполяризующего миорелаксанта (суксаметония хлорида, либо использованием расчетной дозы одного из препаратов группы недеполяризующих миорелаксантов (мивакурия хлорида, атракурия безилата, цисатракурия безилата, рокурония бромида, пипекурония бромида. При операциях на легких и пищеводе может потребоваться однолегочная вентиляция, что обеспечивается применением специальных интубационных трубок, в том числе устанавливаемых с помощью бронхоскопа, бронхоблокаторов. 35 В определенных ситуациях альтернативой эндотрахеальной трубки является ларингеаль- ная маска. Ларингеальную маску также можно использовать как направляющее устройство для введения эндотрахеальной трубки, фибробронхоскопа, катетера для высокочастотной ИВЛ. На основном этапе анестезии реализуются стоящие передней главные задачи, связанные с защитой от интраоперационной травмы – обеспечение анальгезии (фентанил), отсутствия сознания пациента (любым неингаляционным анестетиком, поддержание миорелаксации и стабильности функционирования систем жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузионная и трансфузион- ная терапия и т.п.). Выведение из анестезии направлено на своевременное завершение действия анестетических средств и миорелаксантов с восстановлением сознания и адекватного дыхания при отсутствии неприятных ощущений (боли, удушья и пр. Обычно полноценное восстановление этих функций происходит не одновременно. Скорость восстановления функций организма зависит от используемых препаратов для анестезии, их дозы, а также особенностей пациента. Быстрое восстановление функций обычно происходит у молодых, замедленное, наоборот, у пожилых и ослабленных пациентов. Выведение из анестезии к концу операции завершают только при неосложненном ее течении, стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности. Экстубацию трахеи осуществляют при соблюдении следующих критериев выполнение команд, адекватный характер дыхания (адекватные показатели вентиляции, оксигенации, удовлетворительная инспираторная способность, нормальное состояние защитных (гортанных, кашлевых) рефлексов, отсутствие мышечной слабости, полная остановка кровотечения, исключение патологии в легких, которая может потребовать вентиляции в ближайшем послеоперационном периоде, гемодинамическая стабильность. При недостаточном мышечном тонусе продолжают искусственную либо вспомогательную вентиляцию легких до полного окончания действия миорелаксантов или проводят декурариза- цию. Ее начинают с введения 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения мускари- ноподобного эффекта антихолинэстеразных средств. Затем (обычно через 2-3 мин) вводят неос- тигмина метилсульфат в дозе 2-3 мг. При использовании рокурония бромида может быть применен прямой антидот рокурония – сугаммадекс. В ближайшем периоде после анестезии, особенно первые два часа, больной должен находиться под тщательным наблюдением даже при отсутствии каких-либо нарушений со стороны систем дыхания и кровообращения. Именно в этот промежуток времени наиболее часто развиваются осложнения, связанные с остаточным действием средств, использованных вовремя анестезии (депрессия дыхания вплоть до его остановки, западение языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, рекураризация), а также выявляются проблемы, обусловленные недостаточным гемостазом вовремя операции. Это требует обеспечения за больными надлежащего наблюдения и при необходимости проведения поддерживающей терапии. По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров) и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см НО монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при 36 реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии. Базовый набор для выполнения интубации два ларингоскопа с короткими и длинными прямыми и изогнутыми клинками языкодержатель; оральные и назальные воздуховоды несколько размеров эндотрахеальных трубок проводник гибкие катетеры для аспирации щипцы Мэйджилла; лейкопластырь аэрозоль местного анестетика классические ларингеальные маски разных размеров иглы и шприцы гель для смазывания манжеты. Комбинированная анестезия Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спонтанном дыхании. Цель комбинации ингаляционных анестетиков с препаратами неингаляционного ряда при такой разновидности анестезии – потенцировать анестезию и нивелировать негативные эффекты используемых препаратов. Например, для предотвращения возбуждения и ускорения достижения хирургической стадии анестезии фторотан комбинируют с барбитуратами, добавление пропофо- лак десфлурану при индукции нивелирует раздражающее действие десфлурана. Ингаляция се- вофлурана с одновременным введением небольших доз пропофола (50-100 мг) весьма удобна для хирургии одного дня, так как при прекращении подачи анестетика обычно происходит быстрое восстановление сознания пациента практически без постнаркозной депрессии. Дискретное внутривенное введение фентанила (по 0,5-1,0 мл) призвано усилить анальгетический эффект ингаляционных анестетиков. Показания и противопоказания к анестезии, а также ресурсное обеспечение такие же, как и при использовании ингаляционной и неингаляционной анестезии по отдельности. При восстановлении ясного сознания пациент может быть сразу отправлен в профильное отделение, минуя палату пробуждения. Общая неингаляционная + ингаляционная (комбинированная) с ИВЛ – наиболее часто используемая разновидность анестезии. Ключевой приданной комбинации является неингаляци- онная анестезия, а ингаляционные анестетики (закись азота, севофлуран, десфлуран, изофлуран, фторотан) ее дополняют с целью повышения управляемости, причем как на этапах индукции, таки поддержания анестезии. Например, из ингаляционных анестетиков наиболее часто используют севофлуран, поскольку он не обладает резким запахом, не раздражает дыхательных путей, не вызывает депрессии гемодинамики. Он приводит к быстрой и незаметной для пациента утрате сознания. Менее комфортна для пациента индукция галотаном (фторотаном), поскольку он обладает неприятным запахом. Могут быть использованы два варианта индукции ингаляционным анестетиком. 1). Дыхательный контур предварительно заполняется анестетиком, затем накладывается маска налицо пациента с просьбой сделать несколько глубоких вдохов. Это быстрый вариант индукции, но он требует большого расхода анестетика для заполнения контура. 2). Включение подачи анестетика из испарителя производят после наложения маски налицо пациента без предварительного заполнения дыхательного контура. В этом случае пациент постепенно привыкает к повышению концентрации анестетика, но процесс индукции может несколько удлиниться по сравнению см вариантом. Преимуществом ингаляционной индукции является сохранение спонтанного дыхания и отсутствие, как правило, необходимости принудительной вентиляции легких больного перед интубацией трахеи. Поскольку севофлуран и галотан вызывают довольно глубокую релаксацию мышц, в том числе и верхних дыхательных путей, то возможно проведение у многих пациентов 37 ларингоскопии и интубации трахеи без применения миорелаксантов при сохраненном дыхании пациента, что важно, например, при планируемой трудной интубации. Комбинированная индукция анестезии предусматривает также одновременную подачу ингаляционного анестетика через маску наркозного аппарата и внутривенное введение какого-либо неингаляционного анестетика в небольшой дозе (либо фентанила). Преимуществом комбинированной индукции является быстрое выключение сознания пациента, как правило, без возбуждения и низкий расход препаратов для индукции. Такой подход целесообразен, когда общая анестезия требуется при выполнении коротких малотравматичных вмешательств. По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии. Ресурсы для проведения анестезии требуется наркозный аппарат, обеспечивающий подачу кислородно-воздушной смеси кислород, устройства для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (воздуховоды разных размеров, интубации трахеи и обеспечения венозного доступа, отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см НО монитор, медикаментозные средства для обеспечения выключения сознания, анальгезии, седации и симптоматической терапии при реализации программы интенсивной терапии интраоперационного периода, как компонента анестезии. |