Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
3.2.2. Особенности применения общей анестезии у детей Анатомо-физиологические особенности детского организма влияют на стратегию и тактику анестезии в педиатрии и неонатологии. Чем меньше ребенок, тем больше выражены отличия в анатомии, физиологии, а также в фармакологической и психологической реакции по сравнению со взрослым человеком. Особенности строения черепа ребенка требуют дифференцированного подхода при выборе метода поддержания проходимости верхних дыхательных путей. В частности, у новорожденных и грудных детей голова обычно крупная, затылок выпуклый, а шея короткая. Это может привести к затруднению интубации трахеи. Для того чтобы хорошо визуализировать ротовую полость и глотку, под верхнюю часть туловища ребенка необходимо подкладывать валик. У детей подросткового возраста голову следует размещать на небольшую подушечку или бублики разгибать ее в атланто-окципитальном суставе [2; 3; 5; 6; 8; 37]. Общая характеристика анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы у детей и ее клиническое значение представлены в таблице Таблица 7. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей, влияющие на тактику проведения у них анестезии Анатомо-физиологическая особенность Особенности тактики Узкие носовые ходы Высокий риск обструкции при скоплении слизи, отеке и введении назогастрального зонда Большой язык. Гортань смещена в вентральном и краниальном направлении. Вход в гортань располагается на уровне C IV , а не C VI , как у взрослых Переразгибание шеи в атланто-затылочном суставе при проведении прямой ларингоскопии оказывается неэффективным 38 Наиболее узкая часть дыхательных путей расположена на уровне перстневидного хряща Легкая травматизация гортани, эндотрахеальная трубка должна точно соответствовать диаметру дыхательных путей Короткая трахея (длина = 4-5 см) Высокий риск интубации правого главного бронха, слишком короткая эндотрахеальная трубка может легко сместиться из трахеи Очень мягкие хрящи трахеи, трахея может легко спадаться под действием отрицательного давления на вдохе Поддержание постоянного положительного давления вдыхательных путях Длинный, гибкий, образный над- гортанник Применяется ларингоскоп с прямым клинком, который вводится под надгортанник Малый диаметр бронхов Высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных путей Высокая эластичность и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей Склонность к спадению дыхательных путей, высокая вероятность развития обструктивного синдрома, особенно при сдавлении извне Богатая васкуляризация слизистой оболочки дыхательных путей Высокий риск развития отека дыхательных путей и обструктивного синдрома Большая подвижность средостения Компрессия магистральных сосудов и главных бронхов, сдавление легкого при смещении средостения, развитие СВГН Высокая эластичность ребер, высокая податливость грудной клетки Склонность к парадоксальному дыханию Богатая васкуляризация легких, выраженное развитие междолевой соединительной ткани Увеличение толщины альвеоло-капиллярного барьера, снижение диффузионной способности, высокий риск развития отека легкого, генерализации инфекционного процесса Недостаточное количество эластических элементов в бронхах и легких Высока вероятность развития ателектазов, эмфиземы легких Примитивный характер строения ацинусов, сниженная активность сурфактанта Уменьшение компенсаторных возможностей дыхательной системы Слаборазвит кардиальный сфинктер желудка Высока вероятность регургитации и аспирации содержимого желудка Недостаточное развитие дыхательной мускулатуры, незначительная объемная скорость при спокойном дыхании на вдохе Быстрая истощаемость дыхательной мускулатуры Снижение комплайнса легких вследствие увеличения коллагеновых и уменьшения количества эластических волокон соединительной ткани Увеличение работы дыхания 39 Диафрагмальный тип дыхания Уменьшение подвижности диафрагмы, уменьшение дыхательного объема Низкие абсолютные величины дыхательного объема и объема мертвого пространства, физиологическое та- хипноэ Минимальное увеличение объема мертвого пространства может стать причиной гиповентиляции и гиперкапнии Открытый артериальный протоку новорожденных Возникновение право-левого шунтирования крови, нарастание гипоксемии Уменьшение возбудимости дыхательного центра при гипоксемии, гиперкапнии Увеличение времени адаптации при наличии минимальных проявлений дыхательной недостаточности Физиологический дефицит буферных оснований Высока вероятность развития метаболического ацидоза, периодического шумного дыхания (дыхание типа Куссмауля) У детей раннего и младшего возраста одним из факторов, предрасполагающих к быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, является повышение внутрибрюшного давления, ограничения экскурсии диафрагмы и существенного снижения функциональной остаточной ёмкости лёгких. Указанные изменения особенно характерны при наличии у ребенка пареза кишечника, выраженной абдоминальной диспропорции при гастрошизисе и омфалоцеле, болевой абдоминальный синдром (перитонит, кишечная инвагинация и др. Еще одна важная особенность, связанная с системой дыхания у детей, является их значительная потребность в кислороде. Это связано с высокой интенсивностью обмена веществ, необходимой для роста и развития ребенка. В частности, у новорожденного ребенка потребность в кислороде составляет от 6 до 8 мл/кг в минуту, в то время как у взрослых она равна всего лишь 3- 4 мл/кг в минуту. К основным анатомо-физиологическим особенностям сердечно-сосудистой системы детского организма относятся возможность персистирования фетальных коммуникаций, относительная гиперволемия и незрелость архитектоники миокарда, что создает предпосылки для быстрого прогрессирования синдрома малого сердечного выброса и развития кардиоваскулярной недостаточности. Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных колеблется от 120 до 160 ударов в минуту, хотя более низкие значения (например, 70) часто наблюдаются вовремя сна, а более высокие (> 200) являются характерными при выраженном беспокойстве и боли. Показатели частоты сердечных сокращений имеют тенденцию к снижению с возрастом, параллельно с происходящим при этом уменьшением потребления кислорода. Более выраженная проницаемость гемато-энцефалического барьера у новорожденных по сравнению со старшими детьми и взрослыми является причиной более легкого проникновения в мозг лекарственных препаратов (опиоидов, барбитуратов, антибиотиков и др. В дополнение к потерям воды через почки и желудочно-кишечной тракт (так называемые ощутимые потери, у детей важно учитывать перспирацию воды через кожу и дыхательные пути неощутимые или неизмеримые потери воды - НПВ). Прослеживается обратная пропорциональная зависимость чем меньше гестационный возраст, тем выше неизмеримые потери жидкости. 40 Потери через кожу обычно составляют 70 % от неизмеримых потерь воды, а через дыхательные пути – остальные 30 %. Для детей характерны и более высокие потребности в жидкости, так как они ежедневно используют до пятидесяти процентов объема внеклеточной жидкости (взрослые используют до 1/5 объема внеклеточной жидкости. Именно поэтому вероятность быстрого развития дегидратации у детей намного выше, чему взрослых, что требует поведения быстрой регидратации и восполнения дефицита жидкости в организме. Низкие запасы углеводов у новорожденных, а особенно у недоношенных детей, могут привести к развитию гипогликемии, что делает необходимым контроль уровня глюкозы крови каждые 4 ч и его коррекции в случае надобности. Тонус пищеводного сфинктера у новорожденных и детей грудного возраста снижен, что может привести к растяжению желудка вовремя проведения масочной вентиляции и стать причиной регургитации и аспирации желудочного содержимого. У новорожденных детей неразвиты механизмы терморегуляции. Соотношение поверхности тела у детей грудного возраста к их массе более чем в 2 раза выше по сравнению со взрослыми притом, что подкожно-жировая клетчатка у них намного тоньше. Дети до 3 месяцев неспособны вырабатывать тепло за счет мышечной дрожи для термогенеза они используют бурый жир. Количество бурой жировой ткани у недоношенных детей ограничено. Это приводит к увеличению потребления кислорода и может стать причиной гипоксии. Вовремя пробуждения после анестезии потребность в кислороде у переохлажденного ребенка может возрасти в 3 раза. Негативными последствиями гипотермии, помимо гипоксии, являются ацидоз, угнетение дыхания, апноэ, угнетение сознания и судороги. Другие особенности детского организма, важные с позиций анестезиолога. Новорожденные имеют пассивный иммунитет. Они неспособны к выработке антител. Дети до 2-3 месяцев обладают несовершенными неэффективным иммунитетом. Новорожденные и грудные дети из-за неспособности ограничить инфекционный процесс в значительной степени подвержены риску развития сепсиса. У детей иная скорость метаболизма лекарственных препаратов. Дозы препаратов для детей необходимо рассчитывать на кг веса или нам поверхности тела. Так как у новорожденных относительно мало жировой клетчатки и мышц, но довольно много воды, то объем распределения для водорастворимых лекарств повышен. Это является причиной увеличения длительности действия некоторых водорастворимых лекарств и требует увеличение интервала между введениями очередных доз препарата. Концентрации альбумина и кислого гликопротеина у новорожденных понижены. Это может быть причиной повышения концентрации в несвязанной форме тех препаратов, для которых характерна высокая связываемость с белками. Данная особенность повышает вероятность передозировки и токсических эффектов лекарственных препаратов. Сочетание таких факторов как увеличенное внеклеточное пространство, незначительный объем жировой ткани и незрелость паренхимы печени, являются причиной более длительного эффекта барбитуратов, бензодиазепинов и опиоидных анальгетиков, что требует пристального отношения к их дозированию, а также к организации наблюдения в послеоперационном периоде. Лекарственные средства, используемые для проведения анестезии у детей. Распространенным препаратом для предоперационной седации является мидазолам, что обусловлено его фармакокинетическими свойствами. Стилет разрешено использование дек- сметамедина. Внутримышечное введение кетамина используется у детей крайне редко, только утех из них кто негативно реагирует на медицинские манипуляции и отказывающихся сотрудничать с медицинским персоналом. При внутривенном введении кетамина для обеспечения анальгезии, целесообразно его назначение одновременно с другими седативными и гипнотическими средствами. Индукция и поддержание анестезии. Наиболее распространенной в педиатрической анестезиологии является ингаляционная индукция (галотан, севофлуран, десфлуран, изо- флуран). Она сравнительно легко и быстро обеспечивает засыпание детей, и при этом она более управляема, чем внутривенная анестезия. При использовании ингаляционных анестетиков (галотан, десфлуран) для индукции анестезии у ряда пациентов может отмечаться кашель и ларингоспазм. Преимуществами внутривенной анестезии у детей, также как и у взрослых, являются скорость утраты сознания, отсутствие маски и неприятных запахов. Основным недостатком является преувеличенный страх ребенка перед инъекцией и трудность доступа к вене. В тоже время наличие надежного сосудистого доступа является непременным условием для проведения внутривенной индукции. Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол. Перед внутривенным введением пропофол лучше всего развести в лидокаине из расчета 1-2 мг лидокаина на 1 мл про- пофола, чтобы уменьшить болевые ощущения у пациента. Альтернативой пропофолу является тиопентал-натрия. Детям с выраженной гиповолемией и артериальной гипотензией показана индукция кетамином. Ней ром ы ш е ч на яблока да. Особенности действия мышечных релаксантов у детей обусловлены поздним формированием моторной концевой пластинки нейромышечного синапса, которое завершается к 2-3 месяцам, а также низкой активностью псевдохолинэстеразы. Так, у детей до 6 месяцев, активность псевдохолинэстеразы равна половине таковой у старших детей и взрослых. Кроме того, у новорожденных объем распределения миорелаксантов увеличена эли- минация замедлена, что приводит к быстрому началу действия, увеличению длительности ибо- лее позднему восстановлению нервно-мышечной проводимости. При использовании сукцинилхолина имеется высокий риск развития гиперкалиемии и злокачественной гипертермии, особенно у пациентов с дефицитом псевдохолинестеразы. Сукци- нилхолин для обеспечения нейромышечного блока используется у детей крайне редко. Внутримышечный путь введения сукцинилхолина показан только при отсутствии сосудистого доступа, хотя при его использовании риск возникновения побочных эффектов препарата значительно уменьшается. При использовании атракуриума, цисатракуриума и мивакуриума может отмечаться значительный выброс гистамина. Цисатракуриум целесообразно использовать у пациентов с почечной недостаточностью и высоким риском развития аллергических реакций, поскольку, в отличие от атракуриума, он не приводит к значительному высвобождению гистамина. При использовании панкурониума может отмечаться тахикардия. Введение рокурониума сопровождается возникновением боли вместе инъекции. Антагонисты миорелаксантов способны вызывать брадикардию, поэтому перед их введением целесообразно назначение атропина в возрастной дозировке. 42 Ресурсное обеспечение такое же, как и при проведении анестезии у взрослых наркозный аппарат, отсасыватель, пульсоксиметр, гемодинамический монитор и т.д., только адаптированное к использованию у детей. Особенности оборудования, необходимого для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у детей, представлены в таблицах 8 и 9. Таблица 8. Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей Маска Возраст Размеры Объем мертвого пространства Недоношенные Величина 0 2 мл Новорожденные Величина 1 4 мл 1-3 года Величина 2 8 мл 4-8 лет Величина 3 15 мл Воздуховод Длина ротоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха Длина носоглоточного воздуховода = расстояние между верхушкой носа и мочкой уха + 2-4 см Интубационная трубка Новорожденные Дети старшего возраста старше х лет) Масса Диаметр Глубина введения+ вес (кг) Диаметр Глубина введения 1 кг 2,5 7 Без манжетки Диаметр = возраст, лет \ 4 + 4,5; Диаметр = толщине мизинца левой руки больного С манжеткой Диаметр = возраст, лет \ 4 + 3 Оротрахеальная интубация+ возраст (годы Назотрахеальная интубация 15 + возраст годы кг 3,0 8 3 кг 3,5 9 4 кг 4,0 10 При массе тела ребенка более 4 кг при определении глубины введения ЭТТ необходимо добавить 1 см на каждый дополнительный кг массы тела Ларингеальная маска Возраст пациента Масса тела, кг Размер маски Объем манжетки, мл Грудной ребенок Менее 6,5 1,0 2-4 Ребенок До 20 2,0 До 10 Ребенок 20-30 2,5 До 15 Взрослый 30-70 3,0 До 20 Взрослый Более 70 4,0 До 30 Таблица 9. Ларингоскопы, используемые в педиатрической практике Возраст, лет Масса тела, кг Номер клинка Вид клинка 43 Недоношенные новорожденные Клинок Миллера прямой) Доношенные новорожденные Клинок Миллера 1,0-1,5 5-12 1,5 Клинок Миллера 1,5-12 12-50 2 Клинок Миллера или Макинтоша изогнутый Клинок Миллера или Макинтоша Более 14, взрослые 40-70 Более 3 Клинок Миллера или Макинтоша По завершении анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии. 3.3. Сочетанная анестезия Анестезию, при которой используют методы, относящиеся к разным видам анестезии, называют сочетанной. Сочетанная анестезия позволяет повысить эффективность защиты от повреждающих факторов операции, уменьшить дозу наркотических средств и тем самым повысить управляемость анестезиологического обеспечения. В настоящее время наиболее часто сочетают общую комбинированную (или общую неин- галяционную) анестезию, проводимую с ИВЛ, с эпидуральной анестезией. В этой ситуации данная регионарная методика рассматривается в качестве дополнительного компонента. Показаниями к такой анестезии служат травматичные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, особенно онкологической направленности (В. После анестезии пациентов направляют в палату пробуждения или в отделение анестезио- логии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии, поскольку им требуется как минимум интенсивное наблюдение и проведение поддерживающей терапии (В. Методы регионарной анестезии (эпидуральная, спинально-эпидуральная, а также проводниковая или плексусная), используемые в качестве ключевого элемента анестезиологической защиты, также могут быть дополнены анестезией общей (как неингаляционной, таки ингаляционной) с сохранением спонтанного дыхания. Показания к использованию таких сочетаний - операции в травматологии и ортопедии, гинекологические и урологические вмешательства, кесарево сечение, а также вмешательства, при которых болезненные манипуляции параллельно или последовательно выполняются в области разных сегментов тела за пределами обезболенных с помощью регионарных методик участков. В определенных ситуациях (например, операции поза- мене суставов у пациентов со сниженными функциональными резервами) возможно сочетание эпидуральной или спинально-эпидуральной анестезии с элементами общей анестезии, в том числе с искусственной вентиляцией легких. После анестезии без ИВЛ пациентов направляют в палату пробуждения (ОАР, ОРИТ), а при полной уверенности в стабильности состояния – в профильное отделение. После анестезии с ИВЛ все пациенты как минимум нуждаются в интенсивном наблюдении и проведении поддерживающей терапии. 44 Ресурсное обеспечение сочетанных анестезий предусматривает совокупные расходы на конкретные виды анестезии, образующие сочетания. 3.4. Отдельные анестезиологические действия 3.4.1. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений Различного рода блокады (ваго-симпатическая, паранефральная, футлярная, межреберная и пр, широко применявшиеся ранее при лечении больных с разными заболеваниями вне операции, сегодня используют редко. В анестезиолого-реаниматологической практике заменой этих методов служит продленная эпидуральная блокада. Ее обеспечивают дискретным или постоянным подведением анестетика (с помощью специальных дозирующих устройств) в эпидуральное пространство к определенным корешкам спинного мозга через заведенный в него катетер [38]. В зависимости от решаемых задач (купирование болевого синдрома, стимуляция перистальтики кишечника, воздействие на течение родового процесса) катетеризацию осуществляют на разных уровнях грудного или поясничного отделов позвоночника. Зона блокады тем шире, чем больше объем вводимого раствора анестетика, его концентрация и скорость введения. Методика пункции и катетеризации эпидурального пространства – классическая. Описание ее имеется в учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19]. При дискретном (интермиттирующем) введении людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилыми престарелым 1- 1,5 мл раствора. Для блокады используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина или левобупивакаина. Постоянное введение анестетика обеспечивается специальными приборами (дозаторами, помпами). Наиболее часто применяемый вариант инфузию начинают через 30 минут после дискретного введения первой дозы местного анестетика и достижения эффективного обезболивания. При этом применяют низкие концентрации местных анестетиков (0,2%-0,1% ропивакаин, 0,05%- 0,1% ропивакаин, 0,0625%-0,125% бупивакаин, 0,5%-1% лидокаин). Скорость инфузии обычно - 8-12 мл/час. Добавление к местным анестетикам опиоидов повышает длительность сенсорной блокады. Длительность эффекта зависит от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы. Однако в нашей стране Государственным фармакологическим комитетом РФ разрешено вводить эпидурально только морфина гидрохлорид. Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков. Показания послеоперационный болевой синдром, паралитическая кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, острый деструктивный панкреатит, разлитой перитонит, атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей с болевым синдромом В. Продленную эпидуральную блокаду считают идеальным способом обезболивания в родах. Ее применяют в случаях дискоординированной родовой деятельности тяжелых поздних гесто- зов наличия двойни применения акушерских щипцов тяжелой сопутствующей патологии женщины (диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек) (В. 45 Противопоказания все разновидности шока, продолжающееся кровотечение, гипотензия, дегидратация, гиповолемия, искривление либо деформация позвоночного столба неврологическая патология дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера. Ресурсы такие же, как и при проведении эпидуральной анестезии, однако постоянное подведение анестетика осуществляется с помощью специальных дозирующих устройств. |