Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
2.6. Общие принципы наблюдения за пациентами в раннем периоде после анестезии Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде предусматривает наблюдение, устранение болевого синдрома, поддержание адекватного дыхания и кровообращения, а также профилактику и лечение послеоперационных осложнений. В зависимости от объема оперативного вмешательства, вида анестезии, характера основной и сопутствующей патологии, выраженности нарушений со стороны систем жизнеобеспечения, пациенты после операции с участием анестезиолога могут быть направлены в профильное отделение, в палату пробуждения либо в отделение анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) [14; 26; 35; 42; 46]. В профильное отделение направляют больных, оперированных с использованием местной (в том числе регионарной) либо общей анестезии при условии уверенности в отсутствии вероятности развития у них угрожающих жизни осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения. Специальные меры мониторинга состояния пациентов не требуются (1B). В палату пробуждения помещают пациентов, оперированных под общей анестезией, с признаками остаточного действия анестетиков и других использованных препаратов и с вероятностью развития у больных послеоперационной депрессии дыхания. В палате должны быть обеспечены возможности проведения продленной вентиляции легких, полноценного (до 6-ти часов) тщательного наблюдения состояния всех систем жизнеобеспечения с использованием современного оборудования для мониторинга (А. В палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) направляют больных, нуждающихся в профилактике развития или вин- тенсивной терапии нарушений гомеостаза, связанных с перенесенной операцией или декомпенсацией основной или сопутствующей патологии. Целенаправленная терапия снижает частоту осложнений и улучшает исходы (А. 2.7. Осложнения и остаточные негативные последствия анестезии В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Поэтому к каждой анестезии следует подходить с одинаковой степенью готовности, иметь необходимое оборудование, материальные и лекарственные средства и быть готовым к оказанию помощи при развитии осложнений и/или обострении сопутствующей патологии (А. Осложнения анестезии не являются следствием исключительно ошибочных действий персонала и могут возникнуть на любом этапе анестезии, однако наибольшее число их встречается при индукции или сразу после нее [1; 4; 11; 13, 21; 27; 28; 33; 34; 42]. Это обусловлено тем, что на начальном этапе вводят большинство из запланированных препаратов, причем в максимально высоких дозах, которые выключают сознание больного, угнетают или полностью прекращают дыхание, изменяют тонус сосудистой системы. Наиболее опасны остро развивающиеся нарушения со стороны дыхания и кровообращения, которые с разной степенью вероятности встречаются при использовании любого вида анестезии. Наиболее частой причиной нарушения дыхания с гипоксемией является обструкция дыхательных путей. Она может возникнуть на уровне рта, глотки, трахеи и бронхов. Частой причиной обструкции дыхательных путей является ларингоспазм. Он может развиться вовремя интубации трахеи, при введении ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода вовремя операции – при болезненных стимулах (при манипуляциях в зоне брюшины, корня легкого и пр после экстубации – при скоплении бронхиального секрета, крови, желудочного сока в области голосовых складок. После интубации трахеи причинами гипоксемии могут быть смещение эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов (как правило, в правый, обтурация просвета трубки кровяным сгустком (при операциях на легких, перегиб трубки, разгерметизация дыхательного контура. 17 Аспирация желудочного содержимого может произойти при рвоте или регургитации. В желудке содержимое накапливается при кишечной непроходимости, пилороспазме, сахарном диабете (в связи с гастростазом и нейропатией, принятии больным пищи незадолго до анестезии и даже при долгом ожидании операции. Снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода под влиянием атропина и других препаратов, используемых для вводной анестезии, повышение внутрибрюшного давления вовремя фибрилляции мышц брюшного пресса после введения миорелаксантов деполяризующего действия могут привести к пассивному истечению содержимого желудка в глотку и трахею. Бронхоспазм – наиболее тяжелое последствие аспирации желудочного содержимого, он может развиться и вследствие анафилактоидной реакции на лекарственные препараты (барбитураты, растворы, содержащие белки. Осложнение может развиться на любом этапе анестезии. Длительный бронхоспазм приводит к тяжелой гипоксемии, увеличению объема легких, правожелудочковой недостаточности, остановке кровообращения. Бронхоспазм следует дифференцировать с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, ларингоспазмом, напряженным пневмотораксом, нарушением вентиляции из-за неисправности аппарата ИВЛ. Причинами пневмоторакса могут быть повреждение плевры при постановке катетера в подключичную, внутреннюю яремную вены, при надключичной блокаде плечевого сплетения, баротравма легких с разрывом имеющихся в них кист или булл. К пневмотораксу может привести чрезмерное повышение давления на вдохе, чему способствует ограничение подвижности диафрагмы вследствие избыточного давления в брюшной полости, положение пациента на операционном столе, ожирение и другие факторы, имеющие место в анестезиологической практике. Подкожная эмфизема не всегда свидетельствует о повреждении легкого. В ряде случаев она развивается при лапароскопических операциях, являясь первым признаком экстраперитоне- ального распространения газа. Газ может попасть под кожу из брюшной полости. Ключевую роль при этом играет нарушение целостности брюшины вовремя операции, скопление газа в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке с последующим вытеснением его под кожу при внезапном повышении мышечного тонуса и давления в брюшной полости. Причиной нарушений дыханияв ближайшем послеоперационном периоде являются депрессия дыхательного центра вследствие остаточного действия анестетических и наркотических препаратов, используемых вовремя операции, но чаще всего – послеоперационный остаточный нервно-мышечный блок или рекураризация. Рекураризация – повторное развитие нейромышечного блока после кажущегося восстановления мышечного тонуса. Причинами ее являются углубление остаточной релаксации под влиянием нарушений гемодинамики, наведенная гипотермия больного, ацидоз дыхательного и метаболического генеза, задержка выведения релаксанта из организма, неэффективность декура- ризации и введение в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Избежать рекураризацию позволяет мониторинг нейромышечной проводимости. Остановка кровообращения – редкое, но самое тяжелое осложнение. Оно может быть обусловлено тяжелыми метаболическими нарушениями в миокарде, прежде всего вследствие гипоксии, кровопотери. Нарушения ритма сердца. Наиболее частыми причинами аритмий являются гипоксия миокарда, кровотечение, гиперкалиемия, ацидоз, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и получавших ранее антиаритмическую терапию. У пациентов с гипертонической болезнью, которые до операции получали неэффективную гипотензивную терапию или не получали ее вовсе, в послеоперационном периоде повышен риск 18 развития артериальной гипертензии. В 80% всех случаев это происходит в самом раннем послеоперационном периоде, в течение 30 мин после окончания вмешательства. У хирургических больных вероятность развития инфаркта миокарда не превышает 0,13%, ноу больных, перенесших его ранее, риск повторного инфаркта достигает 6–7%, а если после инфаркта миокарда прошло меньше 6 место намного больше. Летальность при послеоперационном инфаркте миокарда достигает 70–75%. Артериальная гипотензия может быть следствием недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», депонирование крови, сердечной недостаточности, в т.ч. инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, действия лекарственных средств, надпочечниковой недостаточности. Анафилактическая/анафилактоидная реакция. Антигеном могут быть антибиотики, анальгетики, в т.ч. и наркотические, местные анестетики, мышечные релаксанты, белковые препараты и др. Больные, длительно контактирующие с резиновыми изделиями (катетеры, дренажи), подвержены анафилактоидным реакциям на латексные изделия. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – основная причина внезапной смерти пациентов хирургического профиля. Основной причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза. Замедленное пробуждение.Замедленным пробуждение считают в случае, когда сознание не восстанавливается в течение более 60 мин после общей анестезии. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, наркотических анальгетиков, седативных препаратов и миорелаксантов. Остаточное действие может быть вызвано абсолютной или относительной передозировкой, измененным метаболизмом (при нерв- но-мышечных заболеваниях, печеночной, почечной недостаточности, а также потенцирующим влиянием некоторых препаратов (сульфат магния, нейролептики, аминогликозиды) или каких- либо влияющих на ЦНС веществ (седативных средств, алкоголя. Более редкими причинами замедленного пробуждения могут быть гипотермия, периоперационное нарушение мозгового кровообращения, выраженные метаболические нарушения. Частота периоперационного инсульта зависит от типа и сложности хирургического вмешательства. Его риск после общехирургических операций очень низкий, при кардиохирургиче- ских и ангиохирургических вмешательствах частота его развития достигает 4,8–9,7%. Острые послеоперационные нарушения сознания в виде делирия встречаются у 12-35% пациентов, особенно улиц пожилого и старческого возраста. К наиболее значимым факторам риска его развитияотносят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, неадекватная анальгезия, гипертермия, дегидратация, системная воспалительная реакция кардиологические (послеоперационные аритмии, низкий сердечный выброс биохимические и электролитные расстройства ситуативные факторы или факторы окружающей среды (эмоциональная изоляция больных в палатах ОРИТ, осуществляемый мониторинг различные датчики, срабатывание тревоги аппаратуры, частое раздувание манжеты с целью контроля артериального давления, а также лишение сна и изменение его ритма вследствие выполнения лечебных назначений, вынужденное ограничение подвижности больных. Икота вовремя операции возникает при раздражении диафрагмы или диафрагмального нерва местным патологическим процессом, воздухом, в избытке попавшим вовремя введения в анестезию, а также в ответ на манипуляцию хирурга в брюшной полости на фоне поверхностной анестезии. 19 Послеоперационная тошнота и рвота.Частота возникновения тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде достигает 20–40%. Эти осложнения значительно отягощают самочувствие больного. Рвота может быть причиной аспирации рвотных масс в трахею у больных с недостаточно восстановленным тонусом нервно-мышечной системы, угнетенным сознанием. Кроме того, длительная рвота может вызывать водно-электролитные нарушения. Послеоперационная дрожь.Как правило, она обусловлена гипотермией вовремя операции. Дрожь сопровождается не только неприятными субъективными ощущениями пациента, но и значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, ацидозом. У больных с недостаточностью дыхания и/или кровообращения дрожь может привести к тяжелым осложнениям. Несколько чаще дрожь развивается после применения ингаляционных анестетиков, хотя встречается и после регионарной анестезии. Травма гортани и трахеи может быть нанесена ларингоскопом, эндотрахеальной трубкой, проводником даже при незатрудненной интубации. В наиболее тяжелых случаях она может проявиться сразу клиникой асфиксии, пневмомедиастинума или напряженного пневмоторакса. В более легких случаях симптомы повреждения гортани возникают, как правило, после экстубации и проявляются в виде осиплости и потери голоса, стридорозного характера дыхания. Повреждение зубов может произойти вовремя сложной ларингоскопии. Риск экстракции зубов повышается при парадонтозе, наличии коронок и зубных мостов, а также у детей (молочные зубы) и пожилых пациентов. Транслокация зуба из ротовой полости в легкие может привести к легочным осложнениям. Особенности послеоперационного ведения детей.Иногда у детей впервые часы после экстубации возникают ларинготрахеит или отёк подсвязочного пространства. В лёгких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и дать ребенку увлажнённый кислород. В более тяж- лых случаях проводят консервативную терапию (ингаляцию через небулайзер адреналина и/или будесонида, стероидов и пр, а при ее неэффективности осуществляют повторную интубацию трахеи трубкой малого размера [1; 8]. Раздел 3. Краткая характеристика основных методов анестезии 3.1. Местная анестезия 3.1.1. Особенности применения местной анестезии у взрослых Местная анестезия анестезия, обеспечиваемая фармакологическими средствами, относящимися к группе местных анестетиков. Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения импульсов из области операции на разных уровнях, те. она направлена на торможение периферических звеньев болевой цепи. Требования к помещению местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной, оборудованных всем необходимым для оказания экстренной помощи при развитии осложнений. Требования к кадрам умение проводить местную регионарную анестезию определяется профессиональным стандартом Врач анестезиолог-реаниматолог», наличие сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации по специальности. Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях в обязанности анесте- зиолога-реаниматолога не входит. 20 Разновидности местной анестезии. Терминальная анестезия- развивается в ответ на нанесение раствора местного анестетика на терминали нервных окончаний, расположенных на слизистых и кожных покровах. Разновидностью терминальной анестезии является транскутанная анальгезия, обеспечиваемая применением специального пластыря, содержащего синтетическое наркотическое вещество. Предназначен для лечения хронической боли, однако его все чаще используют и с целью послеоперационного обезболивания. Показания поверхностные манипуляции в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии, стоматологии при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций обезболивание места пункции и катетеризации венозного русла. Противопоказания отказ пациента, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе. Осложнения при правильном проведении терминальной анестезии осложнения (аллергические реакции) встречаются крайне редко. Ресурсы для проведения терминальной анестезии используют раствор местного анестетика в виде капель или аппликаций, а транскутанной – специальные пластыри с лекарственным веществом. Инфильтрационная анестезия развивается в ответ на введение раствора местного анестетика в область будущей операции, раствор вводится под давлением с целью создания инфильтрационного пропитывания ткани (методика ползучего инфильтрата. Инфильтрационная анестезия, производимая с целью последующей операции, выполняется хирургами. При проведении инфильтрационной анестезии сначала раствор местного анестетика с помощью иглы для подкожного введения вводится под давлением внутрь кожи с образованием лимонной корочки. В дальнейшем при помощи иглы для внутримышечного введения раствор вводится под давлением в область будущей операции с образованием инфильтрационного пропитывания ткани (методика ползучего инфильтрата. Показания внеполостные операции, несложные полостные операции, особенно при противопоказаниях к общей анестезии, показания в анестезиологии - анестезия места вкола при люмбальной и эпидуральной пункции, катетеризации центральных вен. Противопоказания отказ пациента, гнойничковые поражения в области пункции, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе. Осложнения аллергическая реакция, токсическая реакция, артериальная гипотензия при внутрисосудистом введении. Ресурсы для проведения инфильтрационной анестезии требуется наличие дезинфицирующего раствора, салфеток, перчаток стерильных, игл для подкожного введения, шприцев, местного анестетика. Проводниковая и пл е к су сна я анестезия развиваются при подведении раствора местного анестетика непосредственно к нерву или нервному сплетению. Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика обязательное получение парестезии; фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС; наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений. 21 Методика блокады зависит оттого, какие конкретно нервы, сплетения и их сочетания должны быть заблокированы, исходя из характера и объема предстоящего вмешательства. Описание методик имеется в руководствах, учебниках и пособиях [4; 7; 15; 18; 19]. Показания плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Проводниковая анестезия может применяться в виде как моноанестезии, таки в качестве компонента сочетанной анестезии. Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия [29; 47]. Ресурсы для непосредственного проведения блокад требуются дезинфицирующий раствор, салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные, игла для подкожного введения анестетика, 0,9% раствор натрия хлорида, шприцы, местный анестетик. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом неподвижная игла, медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений. Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия (седативные препараты, анальгетики) или отказа от их применения. Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную. Помещение, в котором проводится проводниковая (плексусная) анестезия, должно быть оснащено оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады нервного ствола (сплетения, таки для профилактики и лечения возможных осложнений. |