Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ПЕРЕВЯЗОК И СЛОЖНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ Методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций, сложных диагностических и лечебных манипуляций. В их основу положены классические представления, изложенные в учебниках, руководствах, пособиях, а также в международных клинических рекомендациях в этой области, учитывающие принципы доказательной медицины и требования приказа МЗ РФ Нот г. Рабочая группа Ю.С.Полушин, И.В.Шлык, К.Н.Храпов, А.А.Хряпа, К.Г.Шаповалов, Ю.С.Александрович, С.М.Степаненко Утверждены 13.09.2019 г. Координационным советом Российской некоммерческой организации Ассоциация анестезиологов-реаниматологов» 2 Сокращения АД – артериальное давление ЦВД – центральное венозное давление ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОАР – отделение анестезиологии-реанимации ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ASA – американское общество анестезиологов 3 Оглавление Раздел 1. Систематизация видов и методов анестезии ........................................ 4 1.1. Терминология в анестезиологии и классификация анестезии ................ 4 1.2. Номенклатура медицинских услуг по профилю анестезиология- реаниматология ................................................................................................. Раздел 2. Общие подходы к анестезиологическому обеспечению .................... 8 2.1. Условия применения методов анестезии ................................................... 8 2.2. Оценка риска анестезии и операции .......................................................... 9 2.3. Объем обследования взрослого перед анестезией .................................. 11 2.4. Предоперационное обследование ребенка .............................................. 13 2.5. Мониторинг вовремя анестезии ив ближайшем послеоперационном периоде ............................................................................................................... 14 2.6. Общие принципы наблюдения за пациентами в раннем периоде после анестезии ............................................................................................................ 15 2.7. Осложнения и остаточные негативные последствия анестезии. Раздел 3. Краткая характеристика основных методов анестезии .................... 19 3.1. Местная анестезия ...................................................................................... 19 3.1.1. Особенности применения местной анестезии у взрослых ......... 19 3.1.2. Особенности применения местной анестезии у детей ................ 26 3.2. Общая анестезия ......................................................................................... 27 3.2.1. Особенности применения общей анестезии у взрослых ............ Ингаляционная анестезия. 27 Неингаляционная анестезия. Комбинированная анестезия. Особенности применения общей анестезии у детей ................... 37 3.3. Сочетанная анестезия ................................................................................ 43 3.4. Отдельные анестезиологические действия. 44 3.4.1. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений ................................................................... 44 3.4.2. Седация при проведении манипуляций у взрослых .................... 45 3.4.3. Седация при проведении манипуляций у детей .......................... Раздел 4. Примерный перечень основных расходных и лекарственных средств для расчета затратна анестезиологическое обеспечение ........................................ Литература ............................................................................................................. 85 4 Раздел 1. Систематизация видов и методов анестезии 1.1. Терминология в анестезиологии и классификация анестезии Термин анестезия в буквальном понимании означает потерю чувствительности. Ване- стезиологии этот термин используют для определения состояния, искусственно вызванного фармакологическими средствами, характеризующегося отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося оперативному лечению [4; 7; 31]. Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на ЦНС, его определяют термином общая анестезия. При местном выключении болевой чувствительности с помощью местных анестетиков, действующих нате или иные структуры периферической нервной системы, состояние определяют терминами местная анестезия или местное обезболивание. В последние десятилетия предпочтительно пользуются первым из названных терминов, учитывая, что средства, которыми достигается эффект, называются местными анестетиками. Таким образом, общая анестезия и местная анестезия представляют собой два основных вида анестезии В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности транскутанную (терминальную, поверхностную, инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом. Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрико- стной и внутривенной под жгутом анестезии объединены также в группу методов регионарной анестезии. Внутрикостную и внутривенную под жгутом анестезии сегодня практически не применяют. Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются еще одним термином — блокада. Этим термином обычно отражают выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией. Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином общая анестезия до сих пор используют термины общее обезболивание и наркоз. Оба этих термина не отражают в полной мере всей сути анестезиологической защиты, поскольку представляют собой лишь компоненты анестезиологического обеспечения. Кроме наркоза (оцепенение, обездушивание, седация) и анальгезии (обезболивание) к компонентам общей анестезии следует отнести «миорелаксацию» итак называемую интенсивную терапию интраоперационного периода (систему мер, направленную на поддержание функционирования систем жизнеобеспечения респираторную поддержку в виде искусственной или вспомогательной вентиляции легких, ингаляции кислорода инфузионную и трансфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную терапию, искусственное или вспомогательное кровообращение, антибиотикопрофилактику и пр. Набор компонентов при конкретной анестезии определяется с учетом характера, объема оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, основной и сопутствующей патологии пациента и других факторов Если первые три компонента общей анестезии реализуются только путем использования ингаляционных анестетиков, то ее называют ингаляционной анестезией, а если с помощью не- ингаляционных средств — «неингаляционной анестезией. Комбинированная анестезия — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся, однако, к одному виду анестезии (например, в рамках местной - эпидурально-спинальная, а в рамках общей - ингаляционная + неин- галяционная). В последние годы анестезиологи в своей практической деятельности стали использовать еще одно понятие — тотальная внутривенная анестезия. Фактически оно идентично термину «неингаляционная анестезия, так как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Внутримышечное введение некоторых анестетиков (например, кетамина) также возможно. В настоящее время к анестезии, достигаемой таким способом, прибегают редко, тем не менее, это позволяет использовать в качестве классификационного признака не путь ведения анестетика (дыхательные пути, вена, мышца, а именно его фармакологические свойства (неингаляционный или ингаляционный. Если в рамках одного метода анестезии применяется несколько препаратов однонаправленного действия (например, лидокаин и фентанил при эпидуральной анестезии, десфлуран и севофлуран при ингаляционной и т.п.), значит, речь идет о смешанной анестезии. Однако такая детализация не имеет большого практического смысла, в отличие от тех ситуаций, когда с целью повышения адекватности защиты (так называемый мультимодальный и многоуровневый принципы) одновременно используют (сочетают) методы, относящиеся к разным видам анестезии - общей и регионарной (местной. В таком случае уместно говорить о новом (третьем) виде анестезии сочетанной анестезии, поскольку при этом существенно расширяются точки приложения действий анестезиолога и значительно увеличиваются затраты на проведение анестезии. Теоретически, сочетанной анестезией можно считать все случаи местной анестезии, когда осуществляется ее потенцирование (усиление) препаратами общего действия при выполнении премедикации или легкой седации. Однако подобные сочетания на сегодня являются рутинными, добавление препаратов общего действия составляет неотъемлемую часть методики и не меняет сущность основного метода анестезии. Поэтому методики местной анестезии, применяемые в качестве единственного (основного) метода, относить к сочетанной анестезии не следует. Общепринятая классификация анестезии на сегодняшний день отсутствует, что обусловлено большой специфичностью подходов к анестезиологической защите, зависящей от многих привходящих факторов (характер вмешательства или процедуры, объем операции и ее локализация, характер основной и сопутствующей патологии и пр. В связи с этим в практической деятельности распространены различные конкретные методики, отличающиеся не только набором фармакологических средств и их дозами, но и определенными техническими приемами. Тем не менее, определенные классификационные подходы, учитывающие исторические аспекты развития представлений о специальности и решаемые в процессе анестезии задачи, все же существуют [12; 13; 20]. Они предусматривают разделение анестезии по виду, методами способам поддержания газообмена (табл. Конкретные методики анестезии, предполагающие использование определенных препаратов, порядок или технику их введения, известные по фамилиям внедривших их авторов (проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу), либо имеющие свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия, вариации проводниковых блокад и т.д.) в современные классификации анестезии не включают. 6 Таблица 1. Классификация анестезии Вид Метод Способ поддержания дыхания Местная Транскутанная (терминальная) Инфильтрационная Проводниковая Плексусная Эпидуральная Спинальная Каудальная Внутрикостная Внутривенная под жгутом Комбинированная (например, спи- нально-эпидуральная) Спонтанное дыхание или ИВЛ Общая Ингаляционная Неингаляционная Комбинированная (ингаляционная + неингаляционная) Сочетанная Общая + эпидуральная Общая + спинальная Общая + проводниковая Общая + спинально-эпидуральная 1.2. Номенклатура медицинских услуг по профилю «анестезиология-реаниматология» Методы местной анестезии в современной клинической практике по-прежнему сохраняют свою значимость. Терминальную (аппликационную, инфильтрационную и проводниковую анестезию особенно активно используют в стоматологической практике и при проведении эндоскопических исследований. Транскутанная (трансдермальная) анальгезия – важный компонент болеутоления не только в периоперационном периоде, но ив паллиативной медицине. Методы проводниковой, плексусной анестезии имеют свою нишу как в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, таки при различных травматологических и ортопедических операциях, а каудальная, эпидуральная, спинальная анестезии и их комбинации – при вмешательствах на конечностях, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза. При использовании методов общей анестезии важным элементом является способ поддержания газообмена (посредством сохранения спонтанного дыхания или с помощью аппаратной поддержки – ИВЛ). Искусственная вентиляция легких при этом может потребоваться как при использовании ингаляционных, таки неингаляционных анестетиков, а также при их одновременном применении (комбинации. Необходимость искусственного поддержания газообмена расширяет номенклатуру применяемых при анестезии медикаментозных и немедикаментозных средств, оборудования, повышает риск осложнений, что предъявляет особые требования к мониторингу состояния систем жизнеобеспечения. Современный этап развития хирургии характеризуется изменением представлений о функциональной операбельности пациентов, что реализуется в расширении объема вмешательств, повышении их травматичности, нередко – в выполнении симультанных вмешательств. Соответственно растут требования к адекватности анестезиологической защиты, что достигается приемами, обеспечивающими модуляцию потока ноцицептивной импульсации на разных уровнях нервной системы за счет комбинации методов анестезии в рамках одного вида или сочетания различных видов анестезии. Наиболее распространенный вариант комбинированной анестезии – общая ингаляционная+ неингаляционная», которую проводят как с сохранением спонтанного дыхания, таки с ИВЛ. Наиболее часто используемый вариант сочетанной анестезии - общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия с ИВЛ», однако возможны и другие варианты, по- разному реализуемые в медицинских организациях, обладающих неодинаковыми возможностями. В конечном счете, определение содержания (сочетаний) при проведении конкретной анесте- зииопределяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога, поэтому искусственно сужать перечень сочетаний, которые могут быть использованы при трав- матичных вмешательствах, нерационально. Учитывая, что главная цель использования сочетанной анестезии - повышение качества анестезиологической защиты, то увеличение материальных затрат при таком виде анестезии является хотя и неизбежным, но оправданным. Седатация (седация) - один из компонентов общей анестезии, однако в современной практике ее уже широко применяют изолированно при лечебных и диагностических процедурах различного рода (эндоскопия, рентгенхирургические вмешательства, КТ и МРТ-исследования, перевязки и пр, а также для устранения ажитации у пациентов, в том числе продолжительно, при проведении интенсивной терапии. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений находит свое применение в хирургии повреждений (тяжелая сочетанная травма, травматологии-ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургической практике, в акушерстве и терапии острого и хронического болевого синдрома. Таким образом, номенклатура анестезиологических услуг исходя из классификации анестезии, должна учитывать наиболее часто используемые на практике подходы к анестезиологическому сопровождению оперативных вмешательств, сложных перевязок и лечебно- диагностических процедур (табл. 2). Таблица 2. Перечень услуг, связанных с анестезиологическим обеспечением, для включения в номенклатуру медицинских услуг Номенклатура анестезиологических услуг 1. Транскутанная (перкутанная, аппликационная, терминальная) 2. Инфильтрационная 3. Проводниковая 4. Плексусная 5. Каудальная 6. Спинальная анестезия 7. Эпидуральная анестезия 8 8. Спинально-эпидуральная анестезия (комбинированная) 9. Общая ингаляционная при спонтанном дыхании 10. Общая ингаляционная с ИВЛ 11. Общая неингаляционная при спонтанном дыхании 12. Общая неингаляционная с ИВЛ 13. Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) при спонтанном дыхании 14. Общая ингаляционная + неингаляционная (комбинированная) с ИВЛ 15. Общая ингаляционная + неингаляционная + эпидуральная анестезия (сочетанная) с ИВЛ 16. Блокада (введение лекарственных средств к месту расположения) нервных стволов или сплетений 17. Седация при проведении лечебных и диагностических процедур Раздел 2. Общие подходы к анестезиологическому обеспечению 2.1. Условия применения методов анестезии Общие требования к помещению местная анестезия, предшествующая операции или болезненной процедуре, должна выполняться в операционной или перевязочной. При использовании регионарных методов анестезии помещения должны иметь оборудование и материалы, необходимые для оказания экстренной помощи при развитии характерных для них осложнений. Общая анестезия может быть проведена в преднаркозной, операционной, перевязочной, диагностическом кабинете, оснащенных подводкой медицинских газов и специальным оборудованием (наркозный аппарат, монитор, отсасыватель, дефибриллятор и пр) в соответствии с требованиями Приказов МЗ РФ ни нот гс исправлениями 2018 га также санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10. М. 2010). Общие требования к безопасности анестезии основываются на рекомендациях Всемирной Федерации обществ анестезиологов [28] и предполагают тщательное предоперационное обследование с оценкой риска анестезии, адекватное оснащение оборудованием операционных (перевязочных и других помещений, в которых проводится анестезия, постоянный мониторинг состояния пациента походу анестезии ив послеоперационном периоде, дозирование анестетиков и других медикаментозных средств в соответствии с официально утвержденными дозами. Общие требования к кадрам. Регионарную и общую анестезию может проводить только врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста. Навыки проведения анестезии определяются профессиональным стандартом Врач анестезиолог-реаниматолог». Участие анестезиолога-реаниматолога в проведении анестезий одновременно на двух и более столах не рекомендуется, так как ведет к распылению его внимания и повышает риск развития осложнений [28]. 9 Привлечение к проведению регионарной и общей анестезии неквалифицированного персонала чревато развитием осложнений, вплоть до летального исхода ( |