Клещевым инфекции. клещевые инфекции исправлено 30.03.2019. Методические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность
 Скачать 121.14 Kb.
|
|
Осложнения К основным осложнениям ККГЛ относятся: геморрагический шок в период геморрагических проявлений, острый респираторный дистресс-синдром, острая постгеморрагическая анемия, кровоизлияния во внутренние органы, полиорганная недостаточность, асептические инфильтраты и абсцессы мягких тканей в области гематом. Более редкие осложнения ККГЛ: миокардит, флебиты, нозокомиальная пневмония, "катетер-ассоциированная" инфекция. Прогноз. Летальность при трансмиссивном пути заражения составляет 25 %, а при контактном заражение от больного человека – 50% и более. Диагностика 1.Клинический анализ крови: лейкопения, тромбоцитопения, повышение количества нейтрофильных гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, замедленные показатели СОЭ. 2.Биохимический анализ крови: умеренное повышение уровня билирубина; повышение активности АЛТ и АСТ до 2 – 5 норм. 3.Изменения состояния системы гемостаза: гиперкоагуляция (укорочение протромбинового времени и времени свертывания крови, увеличение протромбинового индекса) или гипокоагуляция (снижение протромбинового индекса до 30-60%) 4. Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Специфические лабораторные методы диагностики основаны на специфической индикации возбудителя ККГЛ или антител к нему: 1. вирусологический метод. 2. серологический - твердофазный иммуноферментный анализ; 3. молекулярно-генетический - РТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией); Материалом для исследования на наличие вируса ККГЛ является: цельная кровь, образцы сыворотки и плазмы крови, секционный материал (печень, легкие, селезенка, почки, головной мозг). Для ПЦР исследований материал от больных (кровь) забирают в ранние сроки от начала заболевания (до 7 дня), в период вирусемии. Для серологического исследования кровь отбирают дважды – на 5-7 день и на 10-14 день от начала заболевания, в случае необходимости забор крови может быть осуществлен и в более поздние сроки. Хранят сыворотку крови при температуре от 2˚С до 8˚С не более 3 сут. при температуре не выше минус 16˚С - в течение 1 месяца, при температуре не выше минус 68˚С - в течение 1 года. Транспортировку проб клинического материала для лабораторного исследования на ККГЛ осуществляют согласно действующим методическим указаниям по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при работе с особо-опасным биологическим материалом. Материал с направлением доставляют специально выделенным транспортом в сопровождении медицинского работника. Если материал для исследований может быть доставлен в лабораторию в течение 2-4 ч, то его транспортируют в термосе с сухим льдом или термоконтейнере с хладоагентами. Если время доставки материала превышает 4 ч, его замораживают и доставляют в термоконтейнерах с сухим льдом. Биологический материал от больных (трупа) с подозрением на ККГЛ отправляют в специализированную лабораторию не позднее 24 часов. Отбор проб материала от людей (трупов) с подозрением на ККГЛ осуществляет медицинский персонал с соблюдением требований противоэпидемического режима (во избежание внутрибольничного заражения) в соответствии с требованиями действующих санитарных правил по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности). При заборе крови необходимо использование защитного костюма I типа. В случае летального исхода при наличии анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных исследований, подтверждающих ККГЛ, труп с учетом высокого риска заражения персонала вскрытию не подлежит. Дифференциальная диагностика 1. С другими вирусными геморрагическими лихорадками (ВГЛ); 2. С острыми инфекционными заболеваниями другой этиологии, протекающими со схожей клинической симптоматикой (гриппом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, брюшным тифом, малярией и др.) 3.С неинфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой и тромбоцитопенией (хирургическими заболеваниями, протекающими с синдромом острого живота, тромбоцитопенической пурпурой (болезнью Верльгофа), геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнлайн-Геноха), лейкозами. Лечение В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на ГЛ не проводят. Больные направляются на госпитализацию в инфекционный стационар для оказания им специализированной медицинской помощи. Больной изолируется в боксированной палате. К препаратам прямого противовирусного действия относится рибавирин. Доказана активность рибавирина in vivo и in vitro против вирусов рода Arenaviridae и Bunyaviridae (включая вирус ККГЛ). Поэтому для лечения больных с подозрением на ВГЛ до идентификации возбудителя или в случаях, вызванных вирусами рода Arenaviridae и Bunyaviridae, Центром по контролю и предупреждению заболеваний в США (CDC) определены рекомендации по выбору дозы рибавирина при лечении больных ВГЛ Рибавирин противопоказан при беременности, детям и подросткам до 18 лет, так как обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Однако, учитывая высокий риск летального исхода при ВГЛ, преимущества использования рибавирина превышает риск побочных эффектов и оправдывает назначение рибавирина у данной категории больных. по терапии рибавирином при КГЛ (уровень доказательств:А, 1+), адаптированные к международным и основанные на российском опыте ведения больных КГЛ. Рекомендации CDC по терапии рибавирином больных вирусной геморрагической лихорадкой неизвестной этиологии или вызванных вирусами рода Arenaviridae и Bunyaviridae
Основой терапии в предгеморрагический период болезни является коррекция ОЦК, водно-солевого баланса и кислотно-основного дисбаланса, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови и дезинтоксикация. Выбор инфузионного раствора осуществляется с учетом механизмов действия препаратов. В качестве инфузионных сред (ИС) при КГЛ используются кристаллоидные растворы в объеме 30-50 мл/кг массы в сутки со скоростью 4-8 мл/кг/ч с первых дней госпитализации с учётом физиологических и патологических потерь. Критериями достаточности назначенной инфузионной терапии является уровень гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза (не ниже 0.8 мл/кг час). В этот период болезни патогенетически обосновано назначение этамзилата натрия 12,5% раствор в дозе 10-20 мг/кг, разделенной на 3-4 приема внутривенно. Этамзилат натрия - препарат быстрого гемостатического действия, основанное на усилении агрегации Тр, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза. При гипертермии препаратом выбора является парацетамол или его аналог для парентерального введения 10 мг в виде инфузии для внутривенного введения в течение 15 мин. однократно. Следует помнить, что препараты ацетилсалициловой кислоты абсолютно противопоказаны, что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия. При тяжелом течении заболевания уже в предгеморрагическом периоде показана респираторная поддержка. Для улучшения газообмена и оксигенации крови осуществляется оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Важной задачей является поддержать PaO2 на уровне не менее 60 мм рт. ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90%. Основные направления терапии восполнения дефицита факторов свертывания крови при КГЛ: трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), представляющей комплексную инфузионную среду, в которой в оптимальном наборе есть все факторы свертывания крови, переливание эритроцитарной массы в случаях острой кровопотери, развивающейся при ККГЛ вследствие внутренних или полостных кровотечений. Терапевтическая доза СЗП - 15-20 мл/кг, повторные переливания показаны при отсутствии эффекта в тех же объемах через 4-8 часов под контролем лабораторных показателей факторов свертывания крови. Профилактика При отсутствии вакцины единственным способом уменьшения случаев заболеваний ККГЛ среди людей является повышение информированности о факторах риска и просвещение в отношении мер, которые они могут принимать для ограничения контактов с вирусом (см. Приложение № 1). Важным в профилактике ККГЛ является снижение риска передачи инфекции от человека человеку в отдельных сообществах: избегать тесного физического контакта с людьми, инфицированными ККГЛ; надевать перчатки и защитную одежду при уходе за больными людьми; регулярно мыть руки после ухода за больными людьми или их посещения. Профилактика ККГЛ в медицинских учреждениях Медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной ККГЛ или работающие с образцами, взятыми у них, должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля (гигиена рук, использование индивидуальных средств защиты, практика безопасных инъекций и безопасные способы захоронения). В качестве одной из мер предосторожности медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами непосредственно за пределами зоны вспышки ККГЛ, должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля. С образцами биологического материала, взятыми у пациентов с предполагаемой ККГЛ, должны обращаться специально подготовленные сотрудники, работающие в надлежащим образом оборудованных лабораториях. Рекомендации по инфекционному контролю в процессе оказания помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной Конго-крымской геморрагической лихорадкой должны соответствовать рекомендацям ВОЗ, разработанными в отношении геморрагических лихорадок Эбола и Марбург. СЕВЕРОАЗИАТСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ Североазиатский клещевой риккетсиоз - (син.: клещевой риккетсиоз Северной Азии, клещевой сыпной тиф Северной Азии, клещевой сыпной тиф) — острое природно-очаговое зоонозное трансмиссивное заболевание, вызываемое риккетсиями и характеризующееся циклическим доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов, распространенной полиморфной сыпью. Актуальность. Зона распространения клещевого риккетсиоза очень обширна: она охватывает Восточную, Центральную, Западную Сибирь до Урала, Забайкалье, Среднюю Азию (Казахстан, Кыргызстан, Туркменистан), Азербайджан, Монголию, Китай, Таиланд. B последние годы штаммы риккетсий, подобные R. sibirica, выделены от иксодовых клещей в Армении, Германии, Австрии, Чехии, Литве, а также в Европейской части России (Тульская область). Большая зона распространения клещевого риккетсиоза, значительная инфицированность клещей (20—80 %) в эндемичных очагах, высокая восприимчивость к этой инфекции свидетельствуют о ее актуальности. Так, относительный показатель заболеваемости в Казахстане составляет 1,77 на 100 тыс. Природные очаги клещевого риккетсиоза расположены на 18 административных территориях Российской Федерации и показатель заболеваемости составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения, при этом Алтайский край (24,3-70,4 на 100 тыс. населения) и Красноярский (4,9-9,5 на 100 тыс. населения) имеют наиболее высокие показатели (80% случаев). По материалам Республиканской клинической инфекционной больницы за 2010-2018 гг зарегистрировано 91 подозрительных случаев клещевого риккетсиоза Северной Азии (КР). Причем за последние годы отмечается увеличение числа случаев КР.  Рис. Заболеваемость клещевым риккетсиозом по данным РКИБ за период с 2010-2018 гг. (абс.число) Впервые осуществлена молекулярно-биологическая верификация заболевания у 2 среди 10 больных с КР и доказана этиологическая роль R. sibirica в возникновении этой инфекции. Этиология Возбудитель североазиатского клещевого риккетсиоза (СКР) — Rickettsia sibirica, относится к семейству Rickettsiaceae, грамотрицательная палочка с аэробным типом метаболизма, имеет сходство с другими риккетсиями, размножается в цитоплазме и ядре пораженных клеток. Размеры возбудителя 0,7— 2,5 - 0,3 мкм; он содержит токсическую субстанцию высокой активности. Возбудитель североазиатского клещевого риккетсиоза, культивируется в клетках иксодовых клещей, в перевиваемых культурах клеток и желточном мешке куриных эмбрионов. Имеет общие антигены с другими риккетсиями – возбудителями пятнистых лихорадок. Гемолитические свойства и токсигенность выражены незначительно. Способна длительно сохраняться во внешней среде при низких температурах (до 3 лет). Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. Вирулентность отдельных штаммов существенно различается. Эпидемиология Резервуаром инфекции в природе являются около 30 видов диких грызунов (суслики, мыши, хомяки и др.) и клещи, которые передают инфекцию среди грызунов. В природных очагах зараженность клещей достигает 80%. Инфекция у клещей передается трансовариально. Механизм передачи инфекции трансмиссивный. Человек заражается от самки клеща, инфекция передается со слюной при укусе. Возможно заражение при втирании риккетсий в кожу или слизистые оболочки. Сезонность весенне-летняя, связанная с активностью клещей. Восприимчивость к болезни высокая. Иммунитет стойкий. Патогенез и патоморфология В месте входных ворот инфекции возникает первичный аффект – воспалительная реакция кожных покровов с регионарным лимфаденитом, откуда риккетсии проникают в кровь, размножаются в эндотелии капилляров и после этого повторно выходят в кровь, обуславливая массивную риккетсиемию и эндотоксинемию, определяющие развитие клинической манифестации болезни. Проникновение возбудителей во внутренние органы вызывает воспалительные изменения в микрососудах, при этом пролиферативные процессы преобладают над деструктивными, что объясняет более легкое течение заболевания. В периоде реконвалесценции формируется стойкий иммунитет Клиника Инкубационный период длится от 1 до 15 дней, чаще 5-6 дней. Болезнь начинается остро, температура тела с ознобом повышается до 39-40С, больной жалуется на головную боль, резкую болезненность мышц, особенно конечностей. Повышенная температура тела сохраняется в течение 2-3 дней. Внешний вид больного напоминает эпидемический сыпной тиф: одутловатое и гиперемированное лицо, конъюнктивит, инъекция сосудов склер. В конце периода инкубации на месте укуса клеща появляется первичный аффект в виде красного плотного инфильтрата с некрозом (темно-коричневая корочка) в центре. Размер первичного аффекта 1-2 см, не сопровождается болью, поэтому внимание больного не привлекает. Развивается регионарный лимфаденит с болезненностью лимфатических узлов. На 2-4-й день болезни, появляется сыпь. Она может покрывать лицо, туловище, руки, ладони, подошвы, но чаще локализуется на разгибательных поверхностях конечностей и суставах. Сыпь преимущественно розеолезно-папулезная, элементы могут достигать 5-10 мм в диаметре. В тяжелых случаях в центре элементов образуются геморрагии. Сыпь держится весь период лихорадки и может сохраняться до 10-го дня нормальной температуры, иногда после нее остается пигментация. Возможны новые высыпания. Поражения органов кровообращения характеризуется брадикардией, склонностью к артериальной гипотензии. Тоны сердца приглушены. В легких возможен воспалительный процесс, за счет присоединения вторичной инфекции. Период реконвалесценции начинается с 9-12-го дня от начала болезни. Рецидивов обычно не наблюдается. Осложнения проявляются редко в виде тромбофлебита, бронхита, пневмонии. Прогноз благоприятный. Диагностика Для специфической диагностики СКР используются преимущественно серологические методы исследования. РСК и РНГА с антигеном R. sibirica являются высокоспецифичными, становятся положительными с 5-го дня болезни, а после 10-го дня почти у всех больных. Диагностические титры РСК: 1:20 и 1:60, РНГА: 1:200 и 1:3200. Современными методами диагностики при СКР являются ИФА и ПЦР. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, клещевым энцефалитом, тифо-паратифозными заболеваниями, эпидемическим сыпным тифом, Ку-лихорадкой и другими риккетсиозами. Лечение Больные подлежат госпитализации. Необходим постельный режим. Этиотропная терапия проводится антибиотиками тетрациклинового ряда, в частности доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или левомицетином в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки. Антибактериальная терапия до 2-3 дня нормальной температуры. Альтернативные антибиотики: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки. При необходимости проводят дезинтоксикационную терапию, симптоматические средства. |