Клещевым инфекции. клещевые инфекции исправлено 30.03.2019. Методические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность
 Скачать 121.14 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Клинические формы: субклиническая манифестная эритемная безэритемная инфекция-микст (ИКБ + клещевой энцефалит, ИКБ + эрлихиозы, ИКБ + описторхоз и др.) Варианты течения: острое (до 3 месяцев) подострое (до 6 месяцев, с указанием преимущественного поражения органов и систем) хроническое (более 6 месяцев, с указанием преимущественного поражения органов и систем) рецидивирующее (с чередованием периодов обострений и ремиссий) непрерывное (с постепенным прогрессированием органно-структурных и функциональных нарушений различных органов и систем) Степень тяжести (для острого и подострого вариантов течения) легкая средняя тяжелая Стадии (для хронического варианта течения) компенсации субкомпенсации декомпенсации Острый ИКБ легкая степень тяжести — слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, температура тела — до 38°С, продолжительностью до 3 дней или нормальная средняя степень тяжести — умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, температура тела — 38-39,5°С, продолжительностью до 5 дней тяжелая степень тяжести — выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, температура тела — выше 39,5°С, продолжительностью более 5 дней Подострый ИКБ легкая степень тяжести — слабо выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, нормальная или субфебрильная температура тела средняя степень тяжести — температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение только одной системы (либо нервной, либо сердечно-сосудистой и т.д.) тяжелая степень тяжести — температура нормальная, субфебрильная или повышенная, преимущественное поражение двух и более систем или значительные органно-структурные и функциональные нарушения одной из систем Хронический ИКБ 1стадия — компенсации (сохранение трудоспособности, но с определенными ограничениями трудовой деятельности на 6 месяцев) 2 стадия — субкомпенсации (инвалидность 3 и 2 групп) 3 стадия — декомпенсации (инвалидность 1 группы) Примеры формулировки диагноза ИКБ, острое течение, эритемная форма, средней степени тяжести. ИКБ, хроническое рецидивирующее течение, с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, стадия субкомпенсации. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Острый период ИКБ Инкубационный период варьирует от 1 до 60 дней со средней продолжительностью 7-14 дней. Заболевание обычно начинается постепенно (реже — остро): больных беспокоят общая слабость, умеренная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, раздражительность. Температура тела повышается до 37,5-38°С (реже — выше), иногда сопровождается ознобом. У части пациентов имеют место артралгии и миалгии, кратковременные катаральные явления (ощущение першения в горле, сухой кашель и др.), микрополилимфаденопатия и вегетативные проявления в виде склерита, конъюнктивита, гиперемии кожи лица и шеи, гипергидроза. Лихорадочный период продолжается обычно 2-7 дней. При эритемной форме на месте присасывания клеща появляется мигрирующая эритема (патогномоничный клинический маркер ИКБ) и формируется регионарный лимфаденит. Мигрирующая эритема локализуется преимущественно на туловище и нижних конечностях. Вначале появляется небольшое пятно, которое быстро увеличивается и приобретает вид кольца с бледным центром и ярко-красным валиком по периферии (в центре нередко можно заметить первичный аффект — след от укуса клеща). Диаметр эритемы — 5 см и более (описан до 70 см). Она сопровождается чувством жжения, кожным зудом, болезненностью, чувством стягивания кожи и нарушением чувствительности. Как правило, исчезает бесследно, после ее разрешения могут оставаться шелушение и гиперпигментация кожи. Кроме типичной кольцевидной эритемы могут быть высыпания в виде гомогенного пятна неправильной формы Безэритемная форма характеризуется отсутствием мигрирующей эритемы в области присасывания клеща (а также вторичных эритем на всем протяжении заболевания). Субклиническая форма характеризуется отсутствием клинических симптомов при наличии специфических маркеров заболевания. Подострый и хронический периоды ИКБ характеризуются синдромом инфекционной интоксикации и развитием органной патологии (у 80% - комбинированной). При подостром течении могут появляться вторичные эритемы, не связанные с местом присасывания клеща: они значительно меньше по размеру (до 4-6 см). В ряде случаев регистрируется доброкачественная лимфоцитома кожи, которая представляет собой единичный инфильтрат или диссеминированные бляшки с преимущественной локализацией в области мочки уха или соска ареолы молочной железы. Кроме того, описаны пальмарная эритема, диффузная эритема и узловая эритема. При хроническом течении типичным признаком является хронический атрофический акродерматит: процесс начинается с появления цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей (чаще — симметрично), реже пятна располагаются на лице и туловище; пятна имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию; со временем кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги; обычно на участках поражения кожи развивается гиперпигментация. Возможны очаговая склеродермия и атрофодермии, а также неспецифические поражения кожи — узловатая эритема, экзематозноподобная пурпура и др. Поражение ССС — кардиалгии, нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, внутрижелудочковые блокады и блокады ножек пучка Гиса), нарушения ритма (синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, экстрасистолии) и миокардит. Реже имеют место дилатационная миокардиопатия. Поражение костно-суставного аппарата - артралгический вариант представлен мигрирующими артралгиями; объективные признаки воспаления при этом не определяются. Возможны миалгии и миозиты с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей.Хронические формы сопровождаются остеопорозом, истончением и утратой гиалинового хряща, кортикальными и краевыми узурами, иногда — оссификацией Поражение нервной системы - при подостром течении у 1/3 пациентов выявляются признаки энцефалопатии — расстройства сна, головокружение, головная боль, нарушение концентрации внимания, снижение памяти, эмоциональная лабильность, вегето-сосудистые сдвиги, астенизация и поражения периферической нервной системы — алгический синдром в виде невралгий, плексалгий и радикулалгий с преимущественной локализацией в области шеи, поясницы и нижних конечностей, нейропатии сенсорного, моторного и смешанного типов и регионарные мононевриты. Довольно часто имеет место серозный менингит с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом. Патология дыхательной системы (фарингиты, бронхиты). Поражение висцеральный органов - гепатиты, сплениты, паротиты Патология глаз - офтальмоборрелиоз (конъюнктивиты, увеиты, ириты и иридоциклиты, кератиты и хориоидиты, эписклериты, панофтальмит) Поражение урогенитального тракта (дисфункции мочевого пузыря, нефриты, орхиты, эндометриты, нарушения менструального цикла и лактации, сексуальные расстройства). Диагностика Клинический диагноз ИКБ может считаться достоверным лишь при наличии мигрирующей эритемы (патогномоничного маркера заболевания). Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, БАК (мочевая кислота, протеинограмма, АЛТ, АСТ и др.). При наличии менингита — исследования спинномозговой жидкости (микроскопическое, биохимическое, специфические) Специфические методы исследования: РИФ (диагностический титр антител к боррелиозным антигенам -— 1/40 и выше) ИФА крови и иммунный блоттинг ПЦР-анализ (детекция фрагментов ДНК боррелий в различных биологических материалах — клеще, кожном биоптате, крови, моче, ликворе, синовиальной жидкости и др.) Инструментальные методы исследования (для определения состояния органов и систем и с дифференциально-диагностической целью). При неврологических проявлениях - МРТ/КТ головного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ, офтальмоскопия. При кардиальных проявлениях - ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ, МРТ и сцинтиграфия миокарда. УЗИ органов брюшной полости. При артрологических проявлениях — рентгенологическое исследование, УЗИ, сцинтиграфия и МРТ органов опорно-двигательного аппарата, артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки Дифференциальная диагностика Следует проводить с гриппом, энтеровирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, рожей, эризипелоидом, лептоспирозом, сифилисом, инфекционными эритемами, острыми дерматитами (аллергические, контактные). Лечение Госпитализации в инфекционный стационар подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым вариантами ИКБ. Этиотропная терапия Мигрирующая эритема. Терапия первого ряда: Доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день, общий курс 14–21день (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам). Альтернативная терапия: -Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в 3 приема ) 14–21 день; -Азитромицин по 500 мг 1 раз в день 7–10 дней При поражении суставов. Терапия первого ряда: Доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день, общий курс 30–60 дней Альтернативная терапия: - Амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, 30–60 дней; - Цефотаксим по 2 г 2-3 раза в день в\м, в\в 20 -21 дней -Цефтриаксон по 1 г 2 раза в день в\в, в\м 21 день При поражении сердечно-сосудистой системы -Доксициклин по 200 мг 2 раза в день 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день, общий курс 21 день; -Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в 3 приема) 14–21 день. -Цефотаксим по 2 г 2-3 раза в день в\м, в\в 20 -21 дней -Цефтриаксон 1 г 2 раза в день в\в, в\м 21 день При поражении нервной системы -Доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день, общий курс 21 день. - Цефотоксим по 2 г 2-3 раза в день в\м, в\в 20-21 дней -Цефтриаксон 1 г 2 раза в день в\в, в\м 21 день При необходимости дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Диспансерное наблюдение Срок диспансерного наблюдения реконвалесцентов при ИКБ — 3 года. Периодичность врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев после окончания курса лечения. Профилактика Неспецифическая профилактика (см. Приложения №1) Экстренная антибиотикопрофилактика доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь, 5 дней амоксиклав по 0,375 г 3 раза в сутки внутрь, 5 дней бициллин-5 1,5 млн ЕД или ретарпен 2,4 млн ЕД в/м однократно Экстренная антибиотикопрофилактика целесообразна в ситуациях с верифицированной инфицированностью боррелиями присосавшегося клеща и эффективна в ранние сроки (не позднее 3-5 дня после укуса клеша). Специфическая профилактика не разработана. ЭРЛИХИОЗЫ ЧЕЛОВЕКА — классические природно-очаговые клещевые облигатно-трансмиссивные инфекции, По характеру спектра поражаемых кровяных клеток различают моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный эрлихиоз человека (ГЭЧ) ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА Гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ) - называют острое инфекционное заболевание, которое вызывается бактерией анаплазмой и протекает с высокой температурой и общими симптомами интоксикации. Актуальность В последние 10–15 лет внимание мировой медицинской общественности (США, Канада, Словения, Россия, Швеция, Норвегия, Швейцария, Казахстан) привлечено к росту заболеваемости населения клещевыми инфекциями, обусловленными ростом численности иксодовых клещей и их зараженности патогенными для человека микроорганизмами. В России и ряде зарубежных стран появились сообщения о случаях заболеваний анаплазмозом как самостоятельно, так и в комплексе с другими трансмиссивными инфекциями. В европейских странах у 2–30% населения выявлены антитела к A. phagocytophilum, в США – у 11–15%, в Монголии – у 2–5%. В России первый случай гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) был зарегистрирован в 2000 г. на Дальнем Востоке. Серологически подтвержденные случаи ГАЧ отмечены на территории Пермской, Иркутской, Новосибирской областей и на Алтае. По статистическим данным, в Кемеровской области ГАЧ составляют 48% в структуре инфекций, развивающихся после присасывания иксодовых клещей, в Тюменской области – 28,4%. Этиология Возбудителем гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) является Anaplasma phagocytophilum – облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия, особенность которой необычный тропизм к лейкоцитарным гранулоцитам, относится к типу семейству Anaplasmataceae, роду Anaplasma. Эпидемиология: Основным резервуаром и переносчиками инфекции являются иксодовые клещи. Резервуаром инфекции в природе, кроме клещей, являются животные: грызуны, олени, собаки и др, а также птицы, миграция которых способствует распространению инфицированных клещей в другие регионы. Анаплазмия у животных сохраняется в течение нескольких недель, в этот период они становятся источником инфекции для ранее интактных клещей на всех стадиях их развития. Предполагается трансовариальная передача анаплазм клещами. Заражение человека ГАЧ происходит трансмиссивным путем при укусе инфицированными клещами. Больной человек не представляет опасности для окружающих как источник инфекции. Для ГАЧ характерна весенне-летняя сезонность, связанная с периодами активности и повышенной численности клещей. Патогенез Патогенез на начальной стадии обусловлен процессом внедрения возбудителя в организм человека через кожу, первичный аффект, как правило, отсутствует. Со слюной клеща возбудитель проникает в подлежащие ткани и распространяется гематогенным путем по всему организму. Анаплазмы инфицируют гранулоциты, в первую очередь зрелые нейтрофилы. Внутри цитозоли лейкоцитов формируются морулы – колонии зрелых бактерий. При инфицировании клеток-мишеней происходит внедрение в клетку, размножение в цитоплазматической вакуоли и выход из клетки. Процесс сопровождается поражением макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов, вызывая воспалительные процессы в них. Поражение лейкоцитов и воспалительные изменения во внутренних органах сопровождаются угнетением защитных механизмов организма и способствуют присоединению бактериальных, грибковых, вирусных инфекций. Клиника Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3 недель (в среднем до 14 дней). Клинические проявления ГАЧ имеют широкий спектр проявлений: от бессимптомной или субклинической формы до тяжелого, угрожающего жизни пациента течения, вплоть до летального исхода, к которому чаще приводит наличие оппортунистических инфекций. Легкие формы заболеваний проявляются в виде недомоганий, напоминающих синдром респираторной инфекции. В манифестной форме заболевание начинается остро, с высокой лихорадки с ознобом, слабости, тошноты, головной боли, миалгий, артралгий и других симптомов интоксикации, напоминающих ОРВИ. Нередко пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, першение и кашель. Иногда отмечаются потеря аппетита, боли в животе, рвота, диарея, чувство тяжести в правом подреберье. В более тяжелых случаях наблюдаются неврологические нарушения, общемозговые симптомы, кровотечения, затрудненность дыхания, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще отмечается брадикардия и понижение артериального давления. На ЭКГ отмечаются признаки нарушения проводимости миокарда. Нередко отмечается поражение печени в виде безжелтушного гепатита, с повышением активности печеночных трансаминаз при нормальных показателях билирубина в биохимическом анализе крови. Поражение почек проявляется в виде нефропатии, с изменением общего анализа мочи, отмечается повышение уровня креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови. Иногда может развиться менингоэнцефалит. Высыпания на коже для ГАЧ не характерны. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от нескольких дней до 3 недель. Лабораторная диагностика ОАК - характерна лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ, нередко отмечается анемия и панцитопения. В ОАМ - гипоизостенурия, протеинурия, гематурия. В биохимическом анализе крови, наряду с повышением активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, креатинина и мочевины, увеличивается С реактивный белок. На рентгенограмме легких могут обнаруживаться признаки бронхита или пневмонии, увеличение лимфатических узлов. Специфические методы: Темнопольная микроскопия - выявляются специфические скопления анаплазм (морулы), которые могут находиться лишь в 0,1% лейкоцитарных клеток. Диагностическая чувствительность микроскопического метода в 1-ю неделю заболевания варьирует от 2 до 75 %, а затем снижается. При невысоком уровне заражения метод не информативен. ПЦР (выделение ДНК бактерии). Серологический метод: ИФА с определением IgМ и IgG к анаплазмам |