Клещевым инфекции. клещевые инфекции исправлено 30.03.2019. Методические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность
 Скачать 121.14 Kb.
|
|
Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1- 4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом “свисающей головы”). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ резко выражен болевой синдром. Наиболее характерные локализации болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней, У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более. Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение. Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство “ползания мурашек”, покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Двухволновая молочная лихорадка или двухволновый менингоэнцефалит характеризуется острым началом с 2 – х волновой лихорадкой и развивается после алиментарного заражения. Первая волна продолжается от 2-3-дней до 1 недели. Характеризуется легким течением, умеренно выраженными общетоксическими симптомами. ОАК:- лейкопения и ускоренная СОЭ. За первой лихорадочной волной следует период апирексии (7-14 дней). Вторая лихорадочная волна начинается так же остро с подъемом температуры до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются менингеальные и общемозговые симптомы поражения нервной системы. ОАК: лейкоцитоз. В ликворе цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты, повышается содержание белка и сахара. Течение болезни благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных явлений. Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до З8-39°С, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сна, анорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Затем отмечается апирексия длительностью 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39- 40°С). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вяли, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинномозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного (затяжного) течения. Исходы. При менингеальной, менингоэцефалитической, полиомиелитической, полиарадикулоневрятической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетические и эпилептиформные синдромы. Гиперкинетический синдром – регистрируется сравнительно часто (1/4 больных), причём преимущественно у лиц до 6 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса, миоклонии остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии. Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности. Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинается после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и позднее - свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом (в основном у больных до 20 лет) и амиотрофическим, близким по клиническому проявлению к боковому амиотрофическому склерозу. Нередко это течение (чаще при гиперкинетическом синдроме) сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперкинезов, наблюдается нарастающая миотрофия, а иногда и психические нарушения. Дифференциальная диагностика В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, менингококковым менингитом, энтеровирусной инфекцией и серозными менингитами различной этиология. Дифференциальный диагноз КЭ проводят также с сосудистыми поражениями головного мозга, комами различного генеза (диабетическая, уремическая), опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга. Диагностика При диагностике КЭ (клещевого весеннее - летнего энцефалита, клещевого энцефалита) правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего, необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клещей, соответствие сезона (активность клещей весенне-летнем и летнем — осеннем периоде) и начала болезни, употребление сырого козьего молока. Лабораторная диагностика: Общий анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Серологические методы: РСК, РТГА, РПГА, ИФА и реакции нейтрализации (диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза). При отсутствии нарастания титра антител, больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. У больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клещевого энцефалита. Стандарт диагностики – иммуноферментный анализ (ИФА), который позволяет определять антитела к вирусу, иммуноглобулины IgM и IgG. В последнее время используют метод ПЦР, который позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и спинномозговой жидкости на ранних сроках болезни. Метод позволяет поставить диагноз в течение 6-8 часов. Возможно выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни. Лечение В остром периоде болезни, даже при лёгких клинических формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения интоксикация. Почти полное ограничение движения, щадящая транспортировка, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают заболевание. Не менее важную роль играет рациональное питание больных. Диета назначается с учётом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Для лечения КЭ применяется человеческий иммуноглобулин против вируса КЭ Иммуноглобулин при лихорадочной форме вводится внутримышечно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела в течение 3-5 дней до нормализации температуры. Курсовая доза не менее 21 мл в сутки. При остальных формах разовая доза 0,1 мл/кг массы тела вводится 2 раза внутримышечно с интервалами 10-12 часов в течение 5-6 дней, курсовая доза может составить от 70 до 130 мл. Уменьшению интоксикации при КЭ способствует пероральное и парентеральное введение жидкости с учётом водно-электролитного баланса и кислотного-основного состояния. Инфузионная терапия: физиологический раствор, раствор Рингера. Рекомендуется также при тяжёлых формах КЭ (особенно осложнившихся отёком мозга) дегидратация диуретиками короткого действия (фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного действия (диакарб, верошпирон). Маннитол нужно применять только по показаниям при отеке головного мозга (10 или 15% растворы). Гормональная терапия применяется при менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах КЭ. Если нет бульбарных нарушений применяется преднизолон в таблетках из расчёта 1,5-2 мг/кг массы тела больного в сутки. При бульбарных нарушениях преднизолон вводится парентерально, при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности необходимо больного лечение в реанимационное отделение для перевода его на аппарат ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных расстройств. Симптоматическая терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак по 3 мл в/м, кетопрофен 2 мл в/м в течение 1-3 дней), парацетамол 500 мг внутрь с интервалом не менее 6 часов при повышение температуры 38,50С и выше, выраженном болевом синдроме. Антибактериальная терапии проводится только при наличии бактериальных осложнений. При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет не только строгий постельный режим, но и правильное положение больного. В дальнейшем, в период реконвалесценции назначается лёгкая пассивная лечебная гимнастика, (объём которой постепенно возрастает) и массаж. Наиболее сложным является вопрос о лечении больных клещевым энцефалитом с прогредиентным течением болезни. Рекомендуется общеукрепляющая терапия и лечение глюкокортикостеродами (короткими курсами до 2 недель перорально, из расчёта 1,5 мг/кг массы тела в сутки). При этом исключаются физические нагрузки, бальнеотерапия, лечебная физкультура, электропроцедуры. Выздоровление после перенесённого клещевого энцефалита происходит медленно. Больные выписываются из стационара на 14-21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов. Диспансерное наблюдение Все перенесшие клещевой энцефалит независимо от клинической формы подлежат диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и более. Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования, лечебные и реабилитационные мероприятия определяются невропатологом совместно с другими специалистами согласно клиническим показаниям. Основанием для снятия с учета является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие. Прогноз Благоприятный при менингеальной и лихорадочной формах, серьезный при менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах. Летальные исходы до 25-30%.У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, параличи, атрофии мышц, признаки деменции и др.) Профилактика Неспецифическая профилактика (см. Приложение № 1) Профилактические мероприятия после укуса клеща. При наличии клеща необходимо отправить его на идентификацию в паразитологическую лабораторию, затем решать вопрос о целесообразности пассивной иммунизации. В случае идентификации клеща в течение 72 часов после присасывания клеща проводят специфическую профилактику донорским иммуноглобулином (титр 1:80 и выше) внутримышечно в дозе 0,1 мл/кг веса взрослым однократно. Вакцинированным лицам препарат вводят в случае множественного присасывания клещей, профилактическая доза - 0,05 мл/кг веса пациента. Плановая профилактическая вакцинация против клещевого вирусного энцефалита проводится группам риска и состоит из 3-х инъекций препарата, при этом 2 прививки проводятся с интервалом 14 - 30 суток, третья - через 3 месяца после второй, не позднее, чем за 14 суток до выезда (выхода) в очаг инфекции. Для вакцинации используется тканевая инактивированная или живая аттенуированная вакцины по 1 мл подкожно трехкратно с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл вакцины. Крым-Конго геморрагическая лихорадка Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) (Crimean haemorrhagic fever) – острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, обшей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом. ККГЛ относят к опасным инфекционным болезням. Актуальность Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса в европейской части России имеет клещ Hyalomma marginatum, который сохраняет вирус пожизненно. Вирус ККГЛ выделен так же от клещей Hyalomma anatolicum, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus rossicus, Rhipicephalus bursa, Boophilus annulatus, Ixodes ricinus и др. В пустынных и полупустынных ландшафтных зонах Таджикистана роль переносчика и резервуара принадлежит клещам H.anatolicum и H. detritum, в Узбекистане и Туркмении – H. asiaticum. Передача вируса осуществляется от одного теплокровного животного к другому трансмиссивным путем без нахождения вируса во внешней среде. Очаги инфекции выявлены на территории Болгарии, Югославии, Венгрии, Франции, Греции, Азербайджана, Молдавии, Турции, Украины, Азии (Ирак, Иран, Пакистан, Индия), Саудовской Аравии, и Африки. Исследование Омуркуловой Б.И. (2013 г) показали, что у больных с КЭ имеются антитела к ККГЛ и лихорадке Западного Нила, свидетельствующие о циркуляции в республике клещей инфицированных различными вирусами, что требует дальнейших исследований. Этиология Возбудителем инфекции является арбовирус, РНК-содержащий, относящийся к семейству Bunyaviridae, рода Nairovirus. Вирус относится ко II группе патогенности (опасности). Двойное название - Конго-Крым, вирус получил вследствие обнаружения аналогичного по антигенному составу штамма в крови больных в Крыму (М. П. Чумаков, 1945) и заболевшего в Конго (1956). Вирус ККГЛ имеет сферическую форму (диаметр вириона 80-120 нм) и внешнюю липопротеидную оболочку. РНК вируса сегментирована и состоит из малого (S), среднего (M) и большого (L) сегментов, кодирующих нуклеокапсидный белок (N), оболочечные гликопротеины (G1 и G2) и белки полимеразного комплекса соответственно. Вирус ККГЛ малоустойчив в окружающей среде. При кипячении инактивируется моментально, при температуре 60 °C разрушается в течение 30 мин. Лиофилизированная культура сохраняется до двух лет. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению. По отношению к дезинфицирующим веществам обладает обычной для вирусов чувствительностью. Хорошо сохраняется в замороженном состоянии. Эпидемиология Основной природный резервуар возбудителя ККГЛ – клещи, а также дикие (зайцы, африканские ежи) и домашние (овцы, козы, коровы) животные. Вирус ККГЛ выделен по крайней мере от 27 видов клещей, главным образом иксодовых. Источником инфекции для человека являются клещи, а также больной человек. Заражение человека происходит трансмиссивным путем (при укусе зараженными клещами), контактным при попадании на поврежденную кожу и слизистые оболочки крови и кровянистых выделений больного ККГЛ и при раздавливании клеща, аэрогенным (в лабораторных условиях) путями. Передача вируса от человека осуществляется при контакте незащищенных кожных покровов и слизистых с биологическими жидкостями, содержащими вирус, в первую очередь с кровью. Передача вируса ККГЛ человеку гемоконтактным путем при уходе или оказании медицинской помощи больным ККГЛ определяет возможность развития внутрибольничных очагов инфекции. Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) с пиком в июне-июле и определенный профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, животноводы, лица, занятые в полеводческих и других сельскохозяйственных работах). К группе риска также относятся медицинские работники и лица, привлекаемые к уходу за больными ККГЛ, лаборанты, работающие с кровью. Клиника Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, в среднем - 4-6. Классификация Выделяют 3 клинические формы болезни: ККГЛ с геморрагическим синдромом ККГЛ без геморрагического синдрома Инаппарантная форма ККГЛ без геморрагического синдрома может протекать в легкой и среднетяжелой формах; с геморрагическим синдромом – в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. В течение заболевания различают следующие периоды: начальный период (пред геморрагический), период разгара (геморрагический) и период реконвалесценции. Начальный период длится 3 – 4 дня и характеризуется острым началом с высокой лихорадки и проявлениями интоксикационного синдрома. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней. В периоде начальных проявлений заболевания до развития геморрагических проявлений больные отмечают выраженную головную боль, резкую слабость, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, нарушение сна, ломоту и боли в теле (особенно в пояснице). Возможны жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней и боли в животе. У части больных возможны боли в горле, кашель непродуктивного характера продолжительностью до 2-3 дней. В большинстве случаев на 3-5 день болезни характерно резкое снижение температуры (так называемый «врез» температурной кривой) до нормальных или субфебрильных значений (в течение 24-36 часов) с последующим развитием второй лихорадочной волны. Вторая волна лихорадки более короткая до 3-5 дней. Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица, гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом капюшона). Отмечается инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Характерно отсутствие первичного аффекта в области укуса клеща и регионарного лимфаденита. В этот период можно выявить первые проявления поражения эндотелия сосудов в виде положительных симптомов щипка, жгута. Выявляют также гипотензию и брадикардию. Развитие геморрагического синдрома совпадает с критическим снижением температуры до субфебрильных, нормальных или субнормальных значений и улучшением общего самочувствия больного. Отмечаются первые геморрагические проявления в виде петехиальной сыпи на коже боковых поверхностях грудной клетки и живота, носовых кровотечений, кровотечений из десен, кровоизлияний в местах инъекций. Длительность геморрагического периода заболевания в среднем составляет 3-5 дней. Общая продолжительность заболевания составляет 10 дней. Тяжесть состояния больных определяется проявлениями интоксикационного синдрома (выраженность лихорадки, слабость, головная боль, анорексия и т.д.) и геморрагическими симптомами, которые являются основным в оценке тяжести состояния и в прогнозировании исхода заболевания. Наиболее характерные проявления геморрагического синдрома при ККГЛ: 1. Геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой и реже - на боковых поверхностях туловища. 2. Гематомы в местах инъекций или спонтанные в других местах; 3. Кровоточивость десен или слизистых полости рта, носовые кровотечения; 4.Маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения. Интенсивность кровотечений может быть различной: от кратковременных и незначимых для изменений гемодинамики, до обильных, профузных с развитием ДВС-синдрома. Наиболее типичным у умерших от ККГЛ людей являются обширные кровоизлияния в просвет желудка и кишечника, геморрагическая сыпь на коже и кровоизлияния во внутренние органы. В разгар заболевания отмечается брадикардия (до 40 ударов в минуту), гипотония, приглушенность сердечных тонов, тошнота, рвота, боли в животе. Развитие абдоминально-болевого синдрома нередко представляет значительные диагностические трудности с хирургической патологией и могут привести к ошибочному оперативному вмешательству. Болевой синдром при ККГЛ может быть обусловлен кровоизлияниями в серозную оболочку кишечника или брыжейку вплоть до развития перитонита. Увеличение печени характерно на 3-5 день болезни и сопровождается у части больных билирубинемией, повышением активности АЛТ и АСТ от умеренных до высоких значений. Почечная патология при ККГЛ не является ведущей. Патологические изменения выражаются болями в пояснице, часто сильными, возможны положительный симптом Пастернацкого, олигурия, почечные кровотечения. Лабораторно – кратковременные протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. При ККГЛ поражения ЦНС проявляются выраженными головными болями, вялостью, сонливостью. В развернутую фазу ГС могут быть кровоизлияния в головной мозг или субарахноидальные с соответствующей клинической симптоматикой. В клинической картине ККГЛ без геморрагического синдрома (ГС) преобладают проявления общего инфекционного синдрома. Все симптомы заболевания соответствуют симптомам предгеморрагического периода. Температурная кривая в большинстве случаев одноволновая, реже двухволновая. Несмотря на отсутствие ГС при лабораторном исследовании свертывающей системы может наблюдаться гипокоагуляция, свидетельствующая о готовности организма к кровотечениям. Выздоровление больных ККГЛ начинается спустя 3-4 недели после начала болезни. Восстановительный период протекает от 1-2 месяцев до 1-2 лет. У больных после выписки длительное время сохраняются слабость, выраженный астеновегетативный синдром, иногда поздние носовые кровотечения, головные боли, головокружения, боли в области сердца и т.д. |