Главная страница
Навигация по странице:

  • Полирадикулоневритическая форма

  • Двухволновая молочная лихорадка или двухволновый менингоэнцефалит

  • Дифференциальная диагностика

  • Профилактика Неспецифическая профилактика (см. Приложение № 1)Профилактические мероприятия после укуса клеща.

  • Крым-Конго геморрагическая лихорадка Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ)

  • Клиника Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, в среднем - 4-6.Классификация

  • Клещевым инфекции. клещевые инфекции исправлено 30.03.2019. Методические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность


    Скачать 121.14 Kb.
    НазваниеМетодические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность
    АнкорКлещевым инфекции
    Дата02.11.2022
    Размер121.14 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаклещевые инфекции исправлено 30.03.2019.docx
    ТипМетодические рекомендации
    #767247
    страница2 из 6
    1   2   3   4   5   6

    Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1- 4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом “свисающей головы”). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ резко выражен болевой синдром. Наиболее характерные локализации болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук.

    Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней, У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.

    Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение.

    Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство “ползания мурашек”, покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

    Двухволновая молочная лихорадка или двухволновый менингоэнцефалит характеризуется острым началом с 2 – х волновой лихорадкой и развивается после алиментарного заражения.

    Первая волна продолжается от 2-3-дней до 1 недели. Характеризуется легким течением, умеренно выраженными общетоксическими симптомами. ОАК:- лейкопения и ускоренная СОЭ. За первой лихорадочной волной следует период апирексии (7-14 дней).

    Вторая лихорадочная волна начинается так же остро с подъемом температуры до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются менингеальные и общемозговые симптомы поражения нервной системы. ОАК: лейкоцитоз. В ликворе цитоз составляет 100-200 и более клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты, повышается содержание белка и сахара. Течение болезни благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных явлений.

    Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до З8-39°С, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сна, анорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Затем отмечается апирексия длительностью 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39- 40°С). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вяли, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинномозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного (затяжного) течения.

    Исходы. При менингеальной, менингоэцефалитической, полиомиелитической, полиарадикулоневрятической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетические и эпилептиформные синдромы.

    Гиперкинетический синдром – регистрируется сравнительно часто (1/4 больных), причём преимущественно у лиц до 6 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса, миоклонии остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.

    Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.

    Клиническая картина КЭ нередко характеризуется прогредиентным течением. Различаются инициальные прогредиентные формы КЭ, когда прогрессирование начинается непосредственно с острого периода, а также ранние прогредиентные формы, начинается после частичного и даже полного восстановления нарушенных функций, имевших место в остром периоде болезни (до 6 месяцев после острого периода) и позднее - свыше 6 месяцев. Прогредиентное течение КЭ в основном выражается гиперкинетическим синдромом (в основном у больных до 20 лет) и амиотрофическим, близким по клиническому проявлению к боковому амиотрофическому склерозу. Нередко это течение (чаще при гиперкинетическом синдроме) сопровождается прогрессирующими нарушениями психики (вплоть до глубокой деменции). Может наблюдаться и сочетание этих 2-х синдромов, когда наряду с прогрессированием гиперкинезов, наблюдается нарастающая миотрофия, а иногда и психические нарушения.


    Дифференциальная диагностика

    В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, менингококковым менингитом, энтеровирусной инфекцией и серозными менингитами различной этиология.

    Дифференциальный диагноз КЭ проводят также с сосудистыми поражениями головного мозга, комами различного генеза (диабетическая, уремическая), опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга.

    Диагностика

    При диагностике КЭ (клещевого весеннее - летнего энцефалита, клещевого энцефалита) правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего, необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клещей, соответствие сезона (активность клещей весенне-летнем и летнем — осеннем периоде) и начала болезни, употребление сырого козьего молока.

    Лабораторная диагностика:

    Общий анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Серологические методы: РСК, РТГА, РПГА, ИФА и реакции нейтрализации (диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза). При отсутствии нарастания титра антител, больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. У больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клещевого энцефалита.

    Стандарт диагностики – иммуноферментный анализ (ИФА), который позволяет определять антитела к вирусу, иммуноглобулины IgM и IgG. В последнее время используют метод ПЦР, который позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и спинномозговой жидкости на ранних сроках болезни. Метод позволяет поставить диагноз в течение 6-8 часов.

    Возможно выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни.

    Лечение

    В остром периоде болезни, даже при лёгких клинических формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения интоксикация. Почти полное ограничение движения, щадящая транспортировка, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают заболевание. Не менее важную роль играет рациональное питание больных. Диета назначается с учётом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени.

    Для лечения КЭ применяется человеческий иммуноглобулин против вируса КЭ Иммуноглобулин при лихорадочной форме вводится внутримышечно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела в течение 3-5 дней до нормализации температуры. Курсовая доза не менее 21 мл в сутки. При остальных формах разовая доза 0,1 мл/кг массы тела вводится 2 раза внутримышечно с интервалами 10-12 часов в течение 5-6 дней, курсовая доза может составить от 70 до 130 мл.

    Уменьшению интоксикации при КЭ способствует пероральное и парентеральное введение жидкости с учётом водно-электролитного баланса и кислотного-основного состояния. Инфузионная терапия: физиологический раствор, раствор Рингера.

    Рекомендуется также при тяжёлых формах КЭ (особенно осложнившихся отёком мозга) дегидратация диуретиками короткого действия (фуросемид) в сочетании с диуретиками длительного действия (диакарб, верошпирон). Маннитол нужно применять только по показаниям при отеке головного мозга (10 или 15% растворы).

    Гормональная терапия применяется при менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах КЭ. Если нет бульбарных нарушений применяется преднизолон в таблетках из расчёта 1,5-2 мг/кг массы тела больного в сутки. При бульбарных нарушениях преднизолон вводится парентерально, при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза.

    При бульбарных нарушениях (с нарушением глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности необходимо больного лечение в реанимационное отделение для перевода его на аппарат ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных расстройств.

    Симптоматическая терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак по 3 мл в/м, кетопрофен 2 мл в/м в течение 1-3 дней), парацетамол 500 мг внутрь с интервалом не менее 6 часов при повышение температуры 38,50С и выше, выраженном болевом синдроме.

    Антибактериальная терапии проводится только при наличии бактериальных осложнений.

    При очаговых поражениях нервной системы большое значение имеет не только строгий постельный режим, но и правильное положение больного. В дальнейшем, в период реконвалесценции назначается лёгкая пассивная лечебная гимнастика, (объём которой постепенно возрастает) и массаж.

    Наиболее сложным является вопрос о лечении больных клещевым энцефалитом с прогредиентным течением болезни. Рекомендуется общеукрепляющая терапия и лечение глюкокортикостеродами (короткими курсами до 2 недель перорально, из расчёта 1,5 мг/кг массы тела в сутки). При этом исключаются физические нагрузки, бальнеотерапия, лечебная физкультура, электропроцедуры.

    Выздоровление после перенесённого клещевого энцефалита происходит медленно.

    Больные выписываются из стационара на 14-21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов.

    Диспансерное наблюдение

    Все перенесшие клещевой энцефалит независимо от клинической формы подлежат диспансерному наблюдению от 1 до 3 лет и более.

    Периодичность наблюдения, дополнительные методы исследования, лечебные и реабилитационные мероприятия определяются невропатологом совместно с другими специалистами согласно клиническим показаниям.

    Основанием для снятия с учета является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие.

    Прогноз

    Благоприятный при менингеальной и лихорадочной формах, серьезный при менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах. Летальные исходы до 25-30%.У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, параличи, атрофии мышц, признаки деменции и др.)

    Профилактика

    Неспецифическая профилактика (см. Приложение № 1)

    Профилактические мероприятия после укуса клеща. При наличии клеща необходимо отправить его на идентификацию в паразитологическую лабораторию, затем решать вопрос о целесообразности пассивной иммунизации. В случае идентификации клеща в течение 72 часов после присасывания клеща проводят специфическую профилактику донорским иммуноглобулином (титр 1:80 и выше) внутримышечно в дозе 0,1 мл/кг веса взрослым однократно. Вакцинированным лицам препарат вводят в случае множественного присасывания клещей, профилактическая доза - 0,05 мл/кг веса пациента.

    Плановая профилактическая вакцинация против клещевого вирусного энцефалита проводится группам риска и состоит из 3-х инъекций препарата, при этом 2 прививки проводятся с интервалом 14 - 30 суток, третья - через 3 месяца после второй, не позднее, чем за 14 суток до выезда (выхода) в очаг инфекции. Для вакцинации используется тканевая инактивированная или живая аттенуированная вакцины по 1 мл подкожно трехкратно с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл вакцины.

    Крым-Конго геморрагическая лихорадка

    Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) (Crimean haemorrhagic fever) – острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, обшей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом. ККГЛ относят к опасным инфекционным болезням.

    Актуальность

    Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса в европейской части России имеет клещ Hyalomma marginatum, который сохраняет вирус пожизненно. Вирус ККГЛ выделен так же от клещей Hyalomma anatolicum, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus rossicus, Rhipicephalus bursa, Boophilus annulatus, Ixodes ricinus и др. В пустынных и полупустынных ландшафтных зонах Таджикистана роль переносчика и резервуара принадлежит клещам H.anatolicum и H. detritum, в Узбекистане и Туркмении – H. asiaticum. Передача вируса осуществляется от одного теплокровного животного к другому трансмиссивным путем без нахождения вируса во внешней среде. Очаги инфекции выявлены на территории Болгарии, Югославии, Венгрии, Франции, Греции, Азербайджана, Молдавии, Турции, Украины, Азии (Ирак, Иран, Пакистан, Индия), Саудовской Аравии, и Африки.

    Исследование Омуркуловой Б.И. (2013 г) показали, что у больных с КЭ имеются антитела к ККГЛ и лихорадке Западного Нила, свидетельствующие о циркуляции в республике клещей инфицированных различными вирусами, что требует дальнейших исследований.
    Этиология

    Возбудителем инфекции является арбовирус, РНК-содержащий, относящийся к семейству Bunyaviridae, рода Nairovirus. Вирус относится ко II группе патогенности (опасности). Двойное название - Конго-Крым, вирус получил вследствие обнаружения аналогичного по антигенному составу штамма в крови больных в Крыму (М. П. Чумаков, 1945) и заболевшего в Конго (1956). Вирус ККГЛ имеет сферическую форму (диаметр вириона 80-120 нм) и внешнюю липопротеидную оболочку. РНК вируса сегментирована и состоит из малого (S), среднего (M) и большого (L) сегментов, кодирующих нуклеокапсидный белок (N), оболочечные гликопротеины (G1 и G2) и белки полимеразного комплекса соответственно. Вирус ККГЛ малоустойчив в окружающей среде. При кипячении инактивируется моментально, при температуре 60 °C разрушается в течение 30 мин. Лиофилизированная культура сохраняется до двух лет. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению. По отношению к дезинфицирующим веществам обладает обычной для вирусов чувствительностью. Хорошо сохраняется в замороженном состоянии.

    Эпидемиология

    Основной природный резервуар возбудителя ККГЛ – клещи, а также дикие (зайцы, африканские ежи) и домашние (овцы, козы, коровы) животные. Вирус ККГЛ выделен по крайней мере от 27 видов клещей, главным образом иксодовых. Источником инфекции для человека являются клещи, а также больной человек. Заражение человека происходит трансмиссивным путем (при укусе зараженными клещами), контактным при попадании на поврежденную кожу и слизистые оболочки крови и кровянистых выделений больного ККГЛ и при раздавливании клеща, аэрогенным (в лабораторных условиях) путями. Передача вируса от человека осуществляется при контакте незащищенных кожных покровов и слизистых с биологическими жидкостями, содержащими вирус, в первую очередь с кровью. Передача вируса ККГЛ человеку гемоконтактным путем при уходе или оказании медицинской помощи больным ККГЛ определяет возможность развития внутрибольничных очагов инфекции.

    Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) с пиком в июне-июле и определенный профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, животноводы, лица, занятые в полеводческих и других сельскохозяйственных работах). К группе риска также относятся медицинские работники и лица, привлекаемые к уходу за больными ККГЛ, лаборанты, работающие с кровью.

    Клиника

    Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней, в среднем - 4-6.

    Классификация

    Выделяют 3 клинические формы болезни:

    • ККГЛ с геморрагическим синдромом

    • ККГЛ без геморрагического синдрома

    • Инаппарантная форма

    ККГЛ без геморрагического синдрома может протекать в легкой и среднетяжелой формах; с геморрагическим синдромом – в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

    В течение заболевания различают следующие периоды: начальный период (пред геморрагический), период разгара (геморрагический) и период реконвалесценции.

    Начальный период длится 3 – 4 дня и характеризуется острым началом с высокой лихорадки и проявлениями интоксикационного синдрома. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней. В периоде начальных проявлений заболевания до развития геморрагических проявлений больные отмечают выраженную головную боль, резкую слабость, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, нарушение сна, ломоту и боли в теле (особенно в пояснице). Возможны жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней и боли в животе. У части больных возможны боли в горле, кашель непродуктивного характера продолжительностью до 2-3 дней. В большинстве случаев на 3-5 день болезни характерно резкое снижение температуры (так называемый «врез» температурной кривой) до нормальных или субфебрильных значений (в течение 24-36 часов) с последующим развитием второй лихорадочной волны. Вторая волна лихорадки более короткая до 3-5 дней.

    Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица, гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом капюшона). Отмечается инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Характерно отсутствие первичного аффекта в области укуса клеща и регионарного лимфаденита. В этот период можно выявить первые проявления поражения эндотелия сосудов в виде положительных симптомов щипка, жгута. Выявляют также гипотензию и брадикардию.

    Развитие геморрагического синдрома совпадает с критическим снижением температуры до субфебрильных, нормальных или субнормальных значений и улучшением общего самочувствия больного. Отмечаются первые геморрагические проявления в виде петехиальной сыпи на коже боковых поверхностях грудной клетки и живота, носовых кровотечений, кровотечений из десен, кровоизлияний в местах инъекций. Длительность геморрагического периода заболевания в среднем составляет 3-5 дней. Общая продолжительность заболевания составляет 10 дней.

    Тяжесть состояния больных определяется проявлениями интоксикационного синдрома (выраженность лихорадки, слабость, головная боль, анорексия и т.д.) и геморрагическими симптомами, которые являются основным в оценке тяжести состояния и в прогнозировании исхода заболевания.

    Наиболее характерные проявления геморрагического синдрома при ККГЛ:

    1. Геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой и реже - на боковых поверхностях туловища.

    2. Гематомы в местах инъекций или спонтанные в других местах;

    3. Кровоточивость десен или слизистых полости рта, носовые кровотечения;

    4.Маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения. Интенсивность кровотечений может быть различной: от кратковременных и незначимых для изменений гемодинамики, до обильных, профузных с развитием ДВС-синдрома. Наиболее типичным у умерших от ККГЛ людей являются обширные кровоизлияния в просвет желудка и кишечника, геморрагическая сыпь на коже и кровоизлияния во внутренние органы.

    В разгар заболевания отмечается брадикардия (до 40 ударов в минуту), гипотония, приглушенность сердечных тонов, тошнота, рвота, боли в животе. Развитие абдоминально-болевого синдрома нередко представляет значительные диагностические трудности с хирургической патологией и могут привести к ошибочному оперативному вмешательству. Болевой синдром при ККГЛ может быть обусловлен кровоизлияниями в серозную оболочку кишечника или брыжейку вплоть до развития перитонита.

    Увеличение печени характерно на 3-5 день болезни и сопровождается у части больных билирубинемией, повышением активности АЛТ и АСТ от умеренных до высоких значений. Почечная патология при ККГЛ не является ведущей. Патологические изменения выражаются болями в пояснице, часто сильными, возможны положительный симптом Пастернацкого, олигурия, почечные кровотечения. Лабораторно – кратковременные протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

    При ККГЛ поражения ЦНС проявляются выраженными головными болями, вялостью, сонливостью. В развернутую фазу ГС могут быть кровоизлияния в головной мозг или субарахноидальные с соответствующей клинической симптоматикой.

    В клинической картине ККГЛ без геморрагического синдрома (ГС) преобладают проявления общего инфекционного синдрома. Все симптомы заболевания соответствуют симптомам предгеморрагического периода. Температурная кривая в большинстве случаев одноволновая, реже двухволновая. Несмотря на отсутствие ГС при лабораторном исследовании свертывающей системы может наблюдаться гипокоагуляция, свидетельствующая о готовности организма к кровотечениям.

    Выздоровление больных ККГЛ начинается спустя 3-4 недели после начала болезни. Восстановительный период протекает от 1-2 месяцев до 1-2 лет. У больных после выписки длительное время сохраняются слабость, выраженный астеновегетативный синдром, иногда поздние носовые кровотечения, головные боли, головокружения, боли в области сердца и т.д.
    1   2   3   4   5   6


    написать администратору сайта