Клещевым инфекции. клещевые инфекции исправлено 30.03.2019. Методические рекомендации для клинических ординаторов, практикующих врачей Бишкек, 2019 г. Актуальность
 Скачать 121.14 Kb.
|
|
Осложнения При тяжелом течении заболевания могут развиться осложнения в виде инфекционно-токсического шока, атипичной пневмонии, миокардита, острой почечной, дыхательной недостаточности, коагулопатии, кровотечений. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным мононуклеозом, вирусными гепатитами, энтеровирусными и цитомегаловирусной инфекциями, респираторными заболеваниями, менингоэнцефалитами, эндокардитом, клещевым боррелиозом, лептоспирозом и с некоторыми другими заболеваниями Лечение Основой лечения ГАЧ является антибиотикотерапия. Анаплазма чувствительна к антибиотикам группы тетрациклинов, поэтому препаратом выбора является доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-21 дней, тетрациклин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Беременным, кормящим женщинам и детям назначают амоксициллин или защищенные пенициллины в возрастных дозировках. Профилактика Неспецифическая профилактика (см. Приложения №1) Экстренная антибиотикопрофилактика -Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки 5 – 7 дней -Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь 5 дней -Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня Экстренная антибиотикопрофилактика целесообразна в ситуациях с верифицированной инфицированностью эрлихиями присосавшегося клеща и эффективна в ранние сроки. Специфической профилактики нет МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА Моноцитарный эрлихиоз человека – природно-очаговая трансмиссивная инфекция, вызываемая микроорганизмами рода Ehrlichia, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений. Актуальность Исследования по изучению моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) в России начались с 1999 г. после верификации случаев этого заболевания у больных Пермской области. К настоящему времени установлено широкое распространение Ehrlichia muris, являющейся, этиологическим агентом МЭЧ, на ряде территорий Азиатской части России. В дальнейшем эрлихии обнаружены в Приморском, Хабаровском и Алтайском краях, на территории Новосибирской, Тюменской, Омской и Челябинской областей. Этиология: Возбудитель моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) – E. chaffeensis, E. muris – маленькая облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия (примерно 0,4–1,5 мкм), относится семейству Anaplasmataceae, род Ehrlichia. Эрлихии реплицируются внутри вакуолей моноцитов хозяина, формируя микроколонии, так называемые морулы. Эпидемиология (см. ГАЧ): Патогенез После укуса клеща эрлихии через кожу со слюной инфицированного клеща поступают в циркулирующую кровь, где они размножаются внутри моноцитов, что и дало название передаваемым ими болезни (моноцитарный эрлихиоз человека). Внутрь клеток-мишеней эрлихии проникают путем рецептор-опосредованного эндоцитоза благодаря наличию гликофосфоинозитолового рецептора в липидах клеточной мембраны. Как показали исследования, эрлихии ограничиваются исключительно эндосомами, которые уклоняются от фаголизосомального пути иммунного ответа. Эрлихии размножаются внутри эндосом, изменяя защитные механизмы клеток хозяина, что способствует выживанию данных микроорганизмов. Преимущественно поражаются макрофаги селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Возможно развитие очаговых некрозов и периваскулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов во многих органах и коже. Полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитами, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагии во внутренних органах и коже особенно выражены при тяжелом течении болезни. К фатальному исходу моноцитарного эрлихиоза приводит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Клиника Продолжительность инкубационного периода данной инфекций составляет в среднем 14 дней (3–23 дня). Клинические проявления МЭЧ неспецифичны и чаще характеризуются лихорадкой, головной болью, миалгией и артралгией. Редко может наблюдаться неспецифическая сыпь (10%), которая может быть макулопапулезной, петехиальной, или проявляться как диффузная эритродермия, но, как правило, не затрагивает лицо, ладони и подошвы стоп. Тошнота, рвота, боль в животе, а также кашель наблюдаются непостоянно. Желудочно-кишечные проявления, в том числе диарея и анорексия, отмечались при МЭЧ в основном у детей. Довольно тяжело эрлихиоз может протекать у пожилых людей и пациентов с иммунодефицитом, однако были описаны случаи с летальным исходом у лиц с нормальным иммунным статусом. Ряд авторов сообщают о случаях заболеваний МЭЧ, осложнившихся сердечной недостаточностью, пневмонией, асептическим менингитом, перикардитом, геморрагиями, почечной или печеночной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, ДВС-синдромом. В силу такой неспецифичности клинических провлений постановка предположительного диагноза МЭЧ должна основываться на комплексной оценке эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных и клинической картины заболевания. Лабораторная диагностика: ОАК - анемию, умеренную лейкопению с лимфоцитопенией, тромбоцитопению. БАК - увеличение активности печеночных трансаминаз, концентрации билирубина и креатинина Методы специфической лабораторной диагностики эрлихиоза: микроскопический (обнаружении специфических включений (интрацитоплазматических морул) в окрашенных по Романовскому–Гимзе препаратов крови, костного мозга или ликвора в моноцитах – при МЭЧ) иммунологический (иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлуоресценции, иммуногистохимический, иммунохроматографический) молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция – ПЦР, ИФА). Лечение (см. лечение ГАЧ) Профилактика (см. ГАЧ) Ситуационные задачи Задача №1 Больной К. 40 лет поступил в клинику инфекционных болезней 13 мая с жалобами на повышение температуры, головную боль, рвоту. Анамнез болезни: считал себя больным 3 дня. Заболел остро, внезапно повысилась температура тела до 40°С, отмечалась интенсивная головная боль, сопровождавшаяся рвотой, миалгией, парестезией. Объективный осмотр: температура тела - 39°С; гиперемия кожи лица, шеи и слизистых оболочек, инъекция сосудов склер. Отмечаются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Эпидемиологические данные: 2 недели назад выезжал на отдых в лес, снимали друг с друга клещей. 1. Ваш диагноз? Обоснуйте его. 2.Ваша тактика обследования и лечения. Задача №2 Больная Р., 48 лет, 21.07. обнаружила покраснение на шее слева, ниже уха, а в области VII шейного позвонка - небольшую болезненность. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 больную стали беспокоить тянущие боли в шейно–воротниковой зоне, преимущественно слева, небольшое недомогание, познабливание, в связи с чем она обратилась к врачу поликлиники. Был диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника. В течение 6 дней проводилась рекомендованная терапия, однако улучшения не наступало, общее самочувствие оставалось прежним, по вечерам отмечала субфебрильную температуру, была ломота в мышцах, слабость, головная боль. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, вновь обратилась к участковому врачу и была направлена на консультацию к хирургу. При осмотре хирургом в области VII шейного позвонка обнаружены зона гиперемии диаметром около 20 см и образование чёрного цвета размером 2×3 мм, которое было иссечено, а материал отправлен на гистологическое исследование. Через 2 дня из патоморфологической лаборатории пришел ответ, что в исследуемом материале обнаружен лесной клещ. 04.09 у больной температура тела поднялась до 39ºС, усилились тянущие боли в шейной и плече-лопаточной областях. При повторном осмотре терапевтом отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление и отечность в центре гиперемированного пятна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Печень и селезёнка не увеличены. Ригидность затылочных мышц сомнительна, выявление этого симптома затруднено из-за болей в области шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. С диагнозом «укус клеща» госпитализирована в соматическое отделение. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная в течение всего лета жила на даче в Подмосковье, часто посещала лес, несколько раз в течение лета были укусы клещей. 1. Ваш диагноз? Обоснуйте его. 2.Ваша тактика обследования и лечения. Задача №3 Участковый врач, наблюдавший больного в течение пяти дней от начала заболевания, получил следующие анамнестические, субъективные и объективные данные: за 10 дней до начала заболевания больной удалил из правой подмышечной области присосавшегося клеща (в это время больной находился в Алтайском крае) острое начало болезни с подъемом температуры до 39,5ºС, упорные головные и мышечные боли, снижение аппетита, гипотонию, брадикардию, нейтрофильный лейкоцитоз, наличие розеолезно-папулезной сыпи, занимающей всю поверхность тела, включая кожу ладоней и подошв (сыпь появилась на 5-й день заболевания), первичный аффект с регионарным лимфаденитом. Ваш диагноз? Обоснуйте его. Ваша тактика обследования и лечения. Задача №4 Больной А., 28 лет, грузчик мясокомбината. Заболел остро. Одновременно заболели еще два человека, работающие вмести с ним. Заболел остро с подьема температуры тела до 39,0ºС, сопровождавшейся выраженным ознобом, профузным потом, упорной головной болью периорбитальной области. Общее состояние больного средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. Лимфоузлы не увеличены. Кожа без экзантем. При рентгеноскопии: увеличенные бронхиальные лимфоузлы, усиление легочного рисунка. В крови – лимфомоноцитоз Ваш диагноз? Обоснуйте его. Ваша тактика обследования и лечения. Задача №5 Больной С., 28 лет, поступил в клинику на 4-й день болезни с жалобами на озноб, повышение температуры тела, головные боли, боли в пояснице, рвоту и слабость, носовые, десневые кровотечение. Из анамнеза: до заболевания 2 недели назад отдыхал на даче, был укус клеща. Объективно: отмечается слабость, утомляемость, гиперемия кожи, шеи и груди, пастозность лица, инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. На коже боковых поверхностях грудной клетки и живота имеются геморрагические высыпания. У больного определяется брадикардия, гипотония. Ваш диагноз? Обоснуйте его. Ваша тактика обследования и лечения. Приложения Приложение №1 Неспецифическая профилактика клещевых инфекций При отсутствии вакцины единственным способом уменьшения случаев заболеваний клещевыми инфекциями среди людей является повышение информированности о факторах риска и просвещение в отношении мер, которые они могут принимать для ограничения контактов с вирусом. Неспецифическая профилактика связана с защитой человека от нападения клещей. Общественная профилактика направлена на уничтожение и сокращение численности клещей. Снижение риска передачи вируса от клеща человеку: носить защитную одежду (длинные рукава, длинные брюки); применять разрешенные к применению акарициды для одежды; применять разрешенные к применению репелленты для кожи и одежды; регулярно осматривать одежду и кожу в целях обнаружения клещей; в случае их обнаружения удалять их безопасными методами; после удаления клеща необходимо в течение 14 дней наблюдать за своим состоянием здоровья и при малейшем его ухудшении обращаться к врачу; при обнаружении клеща на теле необходимо немедленно обратиться в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение; стремиться к недопущению поражения животных клещами или проводить борьбу против клещей в помещениях для содержания животных; избегать пребывания в районах, где имеется большое количество клещей, и в те сезоны, когда они наиболее активны; уничтожение клещей в окружающей среде - дезинсекция в природных биотопах (истребление клещей, их личинок) экологические мероприятия - расчистка и благоустройство лесных и лесо-парковых территорий; дератизационные мероприятия — уничтожение прокормителей клещей. Снижение риска передачи вируса от животных человеку: Обязательным является проведение ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний среди животных, выявление больных животных, обеззараживание выделений, соблюдение соответствующего режима работы с животными. Особое внимание уделяется предотвращению распространения болезни во время окота и отела у животных - это обеззараживания навоза, уничтожение плодных оболочек. Надевать перчатки и другую защитную одежду при обращении с животными или их тканями в эндемичных районах, особенно во время забоя, разделки туш и выбраковки на скотобойнях или в домашних условиях; Содержать животных в карантине до их поступления на скотобойни или в обычном порядке обрабатывать животных пестицидами за две недели до забоя; Владельцам сельскохозяйственных животных, лицам, посещающим пастбища, выполняющим полевые работы, находившихся на отдыхе в природном биотопе и не отмечавших укуса клеща, при ухудшении самочувствия (повышение температуры, головная и мышечная боль, слабость) необходимо немедленно обратиться к врачу; Обработку сельскохозяйственных животных гексахлораном В целях предотвращения алиментарного заражения людей не следует употреблять сырое молоко и недостаточно термически обработанное мясо. Приложение №2 Алгоритм диагностики и определение случая природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций Конго-Крымская геморрагическая лихорадка 1. Предположительный случай (диагноз) ККГЛ ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом, характеризующимся одним из следующих признаков: петехиальная сыпь; кровоизлияния; кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, десневые, реже – другие); тромбоцитопения (<100х109/л). 2. Вероятный случай (диагноз) ККГЛ ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии не менее одного из следующего: пребывание в течение двух недель до заболевания или проживание на территории природного очага и одно из следующего: укус клеща; контакт с клещом или с кровью из клеща; контакт с кровью больного ККГЛ; контакт с кровью животных, возможных носителей вируса; эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем ККГЛ 3. Подтвержденный случай (диагноз) ККГЛ ставится при наличии одного из следующего: изоляция вируса из крови больного;, взятом на ранних сроках заболевания (в первые 5 - 7 дней); выявление методом ИФА антител класса IgM или IgG. Клещевой риккетсиоз 1. Предположительный случай (диагноз) клещевого риккетсиоза ставится при остром лихорадочном заболевании, проявляющемся 5-ю из следующих симптомов: недомогание, сильная головная боль; боли в мышцах, костях, суставах, пояснице; генерализованная розеолезно-папулезная сыпь; первичный кожный аффект в виде плотного умеренно болезненного инфильтрата; региональный лимфаденит; гепатомегалия и/или спленомегалия; брадикардия; явления серозного менингита. 2. Вероятный случай (диагноз) соответствует предположительному и пребывание или проживание в эндемичной зоне и одно из следующего: наличие в анамнезе укуса клеща/ контакта с клещом; однократный титр агглютинационного серологического теста. 3. Подтвержденный случай (диагноз) - наличие одного из следующих положительных результатов: выделение риккетсий; выявления генома риккетсий методом ПЦР в клиническом материале; выявление методом ИФА антител класса IgM или IgG; 4-кратное нарастание титра антител в агглютинационнных тестах. Клещевой боррелиоз 1. Предположительный случай (диагноз) острого клещевого боррелиоза ставится при остром лихорадочном заболевании, проявляющемся 4-мя из следующих симптомов: первичный кожный аффект; региональный лимфаденит; мигрирующая эритема (кольцевидная эритема); миалгии; кардиопатия; менингит/энцефалит; полирадикулоневрит. 2. Вероятный случай (диагноз) соответствует предположительному и наличие одного из следующего: наличие в анамнезе укуса клеща или контакта с клещом; положительный результат одного из неподтверждающих тестов (положительная микроскопия, положительный однократный агглютинационный тест; положительная реакция иммунофлюоресценции). 3. Подтвержденный случай (диагноз) наличие одного из следующего: выделение культуры боррелий; положительная ПЦР; положительная ИФА; 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках; Ку-лихорадка 1. Предположительный случай (диагноз) Ку-лихорадки ставится при остром лихорадочном заболевании, проявляющемся 3-мя из следующих симптомов: потрясающий озноб, упорная головная боль; профузная потливость, интерстициальная пневмония, гепатомегалия. 2. Вероятный случай (диагноз) соответствует предположительному и наличие одного из следующего: наличие в анамнезе участие в забое скотины или переработке животноводческого сырья, участие в окоте или отеле животных; наличие укуса клеща или контакта с клещом; употребление сырого молока. 3. Подтвержденный случай (диагноз) наличие одного из следующего: выделение культуры риккетсии Бернета; положительная ПЦР; положительная ИФА; 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках. Список литературы Алексеев А.Н. Возможные варианты заболеваний клещевыми инфекциями и прогностическая роль анамнеза в их диагностике (паразитологические аспекты проблемы) / А.Н. Алексеев, Н.В. Рудаков, Е.В. Дубинина // Мед. паразитология. – 2004. – № 4. – С. 31–35. Воробьева Н.Н., Главатских И.А., Мышкина О.К., Рысинская Т.К. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами // Рос. мед. журн. – 2000, № 4 – С.22-24. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. //Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). – СПб., 2000 – 156 с. Джумагулова А.Ш., Джангазиева А.А., Сыдыкова А.Б. и др. Клещевой энцефалит- Методические рекомендации КГМА.- Бишкек, 2010.- 26 с Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 896–907. Омуркулова Б.И. Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий// автореф. дис….к-та мед.наук – Бишкек, 2014г. - 27с Злобин В.И., Рудаков И.В., Малов И.В. Клещевые трансмиссивные инфекции //Новосибирск. Наука – 2015 – 224 с. Егембердиева Р.А. Клинико-эпидемиологические проявления некоторых природно-очаговых трансмиссивных инфекций в Казахстане // автореф. дис….док. мед.наук – Алматы, 2012г. - 37с Е.Н. Ильинских, А.В. Лепехин, Л.В. Лукашова и др. Клещевой энцефалит- Методические рекомендации,СГМУ.- Томск, 2015.- 31 с. Клинический протокол диагностики и лечения. Клещевой энцефалит. Республика Казахстан. – 2016 Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом конго) у взрослых Клинические рекомендации//Национальное научное общество инфекционистов. Окт. 30. 2014 Фоменко Н.В., Мельникова О.В., Черноусова Н.Я. Выявление антител к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека в крови пациентов из Новосибирской области / материалы научно-практической конференции. Новосибирск, 2008.-с.73-77 David C Pigott//CBRNE – Viral Hemorrhagic fevers. 2017 Mar 16 [Электронный ресурс]– Режим доступа: https://emedicine.medscape.com/article/830594-medication http://docplayer.ru/53473164-Klinicheskie-rekomendacii-lihoradka-ku-u-vzroslyh.html file:///C:/Users/admin/Downloads/sluchay-lihoradki-ku-na-neendemichnoy-territorii.pdf file:///C:/Users/admin/Downloads/265-262-1-PB%20(1).pdf |