Патология пола. Патология пола патфиз. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям

• Название: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям
• Анкор: Патология пола
• Дата: 09.02.2022
• Размер: 210 Kb.
• Имя файла: Патология пола патфиз.doc
• Тип: Методические рекомендации; #356383
• страница: 2 из 3

Вторичный врожденный гипогонадизм

1. Синдром Каллмана

• 
  Три варианта наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный
  
• 
  Дефицит Гн-РГ
  
• 
  Гипоплазия (аплазия) обонятельных луковиц и ольфакторного тракта
  
• 
  Евнухоидные пропорции тела, нормальный рост
  
• 
  Крипторхизм
  
• 
  Гинекомастия
  
• 
  Множественные аномалии ЦНС, незаращение верхней губы и верхнего нёба, глухота, шестипалость, пороки ССС, нарушение цветного зрения, задержка умственного развития
  
• 
  Аносмия или гипосмия
  
• 
  В крови: снижены уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона
  
• 
  Лечение: препараты ХГ в сочетании с андрогенами
  
• 
  Прогноз - благоприятный, в ряде случаев восстанавливается фертильность
  

2. Синдром Паскуалини («фертильных евнухов»)

• 
  Врождённый изолированный дефицит ЛГ, частичный дефицит ГРГ
  
• 
  Снижение секреции тестостерона
  
• 
  Уровень ФСГ в крови в норме,
  
• 
  Олигозооспермия
  
• 
  Недоразвитие полового члена, скудное половое оволосение, евнухоидизм, нарушение половой функции,
  
• 
  Бесплодие в ряде случаев
  
• 
  Лечение - препараты ХГ, андрогены (обычно восстанавливаются копулятивная и репродуктивная функции)
  

3. Синдром Мэддока

• 
  Недостаточность гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза
  
• 
  Содержание ЛГ, ФСГ, тестостерона, АКТГ, кортизола в крови снижены
  
• 
  Симптомы появляются в период пубертата
  
• 
  Евнухоидизм в сочетании с симптомами вторичной хронической надпочечниковой недостаточности
  
• 
  Лечение - глюкокортикоиды, препараты ХГ, андрогены
  

4. Синдром Прадера-Вилли

• 
  Ожирение
  
• 
  Мышечная гипотония
  
• 
  Низкий рост
  
• 
  Гипогенитализм и гипогонадотропный гипогонадизм
  
• 
  Задержка умственного развития
  
• 
  Врождённые аномалии ССС
  
• 
  Аутосомно-доминантный тип наследования
  
• 
  Делеция участка длинного плеча 15-й хромосомы отцовского происхождения или удвоением 15-й хромосомы
  

5. Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля

• 
  Задержка умственного развития
  
• 
  Пигментная ретинопатия
  
• 
  Полидактилия
  
• 
  Ожирение
  
• 
  Спастическая параплегия
  
• 
  Гипогонадотропный гипогонадизм
  
• 
  Кистозная дисплазия почек
  
• 
  У 30% - сахарный диабет
  
• 
  Генетическая природа не установлена
  

Гипогонадизм у женщин

Классификация аменореи

1. 
   Гипергонадотропная
   

• 
  Генетические нарушения:
  

• 
  синдром дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистая агенезия гонад, истинный гермафродитизм),
  
• 
  дисгенезия гонад,
  
• 
  синдром истощённых яичников - необратимая аменорея и бесплодие у женщин моложе 37 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и репродуктивную функции, вследствие генетически обусловленного дефицита фолликулярного аппарата яичников
  

• 
  Различные поражения яичников (облучение, химиотерапия, воспаление, хирургическая кастрация)
  
• 
  Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный оофорит)
  
• 
  Ферментные нарушения (галактоземия, ВДКН)
  
• 
  Нарушение синтеза и/или функциональной активности гонадотропинов:
  

• 
  гиперпролактинемический гипогонадизм
  
• 
  синдром резистентных яичников
  
• 
  секреция биологически неактивных форм гонадотропинов
  
• 
  циркулирующие антитела к гонадотропинам
  

2. 
   Гипогонадотропная
   

• 
  Гипоталамическая недостаточность:
  

• 
  синдром Каллманна
  
• 
  Приобретённая недостаточность ГнРГ (опухоли гипоталамуса, ЧМТ, нейрохирургические вмешательства, кровоизлияния, нейроинфекции и др.)
  

• 
  Гипофизарная недостаточность (аденомы гипофиза, кисты, некроз аденогипофиза, гиперпролактинемический гипогонадизм
  

3. 
   Нормогонадотропная
   

• 
  Синдром поликистозных яичников
  
• 
  Синдром Рокитанского-Кюстнера - врождённая аплазия матки и влагалища вследствие секреции яичником антимюллерова фактора
  
• 
  Синдром Ашермана - образование внутриматочных синехий после перенесённого гнойного эндометрита или внутриматочных вмешательств
  

Методы исследования женской репродуктивной системы:

1. 
   Исследование содержания эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, СССГ в крови на 5-8 - й день менструального цикла
   
2. 
   Исследование содержания в крови прогестерона, эстрадиола на 21-23 - й день менструального цикла
   
3. 
   17-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С, ТТГ, Т4 своб., СТГ, кортизола, АКТГ, ХГ - по показаниям
   
4. 
   Гистологическое исследование соскоба эндометрия
   
5. 
   УЗИ матки и яичников
   
6. 
   Кольпоскопия
   
7. 
   Гистероскопия, гистеросальпингография
   
8. 
   Лапароскопия
   
9. 
   Рентгенография кистей и лучезапястных суставов для определения костного возраста
   
10. 
    Исследование полового хроматина и кариотипа
    
11. 
    Функциональные пробы
    

• 
  Проба с гестагенами (2 мл 12,5% р-ра 17-оксипрогестерона капроната однократно)
  
• 
  Проба с эстрогенами (с оральными контрацептивами)
  
• 
  Проба с кломифеном (с 5 по 9 день цикла 50-100 мг кломифенцитрата)
  
• 
  Проба с Гн-РГ (100 мкг синтетического аналога люлиберина)
  
• 
  Проба с АКТГ
  
• 
  Проба с дексаметазоном
  

Транзиторная задержка пубертата

• 
  Конституциональная задержка роста и пубертата.
  
• 
  Хронические соматические заболевания
  
• 
  (почечная недостаточность, пороки сердца,
  
• 
  заболевания крови)
  
• 
  Хроническая недостаточность питания
  
• 
  (синдром мальабсорбции, социальные причины).
  
• 
  Неадекватные энергозатраты (профессиональный
  
• 
  спорт с раннего возраста).
  
• 
  Гормональные нарушения (изолированный дефицит
  
• 
  гормона роста, гиперкортицизм, гипотиреоз, сахарный
  
• 
  диабет)
  

Гермафродитизм

Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной.

Классификация:

1. Истинный гермафродитизм

2. Псевдогермафродитизм

• 
  Мужской
  
  • 
    Синдром дисгенезии тестикулов
    
  • 
    Врождённые дефекты биосинтеза тестостерона (синдром неполной маскулинизации)
    

• 
  Дефект StAR-протеина (врождённая липоидная гиперплазия надпочечников)
  
• 
  Дефицит 17α-гидроксилазы
  
• 
  Дефицит 3β-ГСД
  
• 
  Дефицит 17β-ГСД3
  
  • 
    Дефицит 5α-редуктазы
    
  • 
    Синдром тестикулярной феминизации (полная форма; неполная форма)
    

• 
  Женский
  

• 
  Врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит 21- и 11β-гидроксилазы
  
• 
  Дефицит ароматазы
  
• 
  Прием андрогеновых препаратов матерью
  
• 
  Манифестация андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников и яичников
  

Истинный гермафродитизм

• 
  Кариотип чаще 46 ХХ, реже 46 ХУ, мозаичные формы
  
• 
  Гонады - яичник и яичко (латеральная форма), овотестис
  
• 
  Внутренние гениталии - одновременно мужские и женские
  
• 
  Наружные гениталии - бисексуальные
  
• 
  Вторичные половые признаки - чаще по женскому типу, вплоть до менархе
  
• 
  Лечение - избрание паспортного пола, гонадэктомия, хирургическая и гормональная коррекция в направлении избранного пола
  

Ложный мужской гермафродитизм

Дети генотипа 46.XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллия, недоразвитая мошонка с яичками или без них).

1. Синдром дисгенезии тестикулов

• 
  Кариотип 46 ХУ, 46 ХУ/45 ХО
  
• 
  Гонады - незрелые тестикулы, расположенные в брюшной полости или по ходу паховых каналов
  
• 
  Внутренние гениталии - рудиментарная матка, трубы, влагалище
  
• 
  Наружные гениталии - бисексуальные
  
• 
  Формы: тернероидная, евнухоидная, андроидная
  
• 
  Лечение - в зависимости от формы
  

2. Дефицит StAR-протеина

• 
  Мальчики имеют женский фенотип или интерсексуальное строение гениталий, девочки - нормальное строение гениталий
  
• 
  Сольтеряющий синдром
  
• 
  Раннее развитие острой надпочечниковой недостаточности
  

4. 
   Дефицит 3β-HSD
   

• 
  Нарушение стероидогенеза (всех стероидов) в надпочечниках и гонадах
  
• 
  Клинически сходен с дефицитом StAR- протеина
  
• 
  Может отмечаться умеренная вирилизация из-за избытка ДГЭА
  
• 
  Дети выживают только при своевременной постановке диагноза и начатом лечении
  

5. Дефицит 17α-гидроксилазы

• 
  Развивается недостаточность кортизола и половых стероидов при одновременном избытке минералокортикоидов
  
• 
  Клинически проявляется артериальной гипертензией
  
• 
  У мальчиков - ложный мужской гермафродитизм (интерсексуальное строение наружных половых органов у мальчиков)
  
• 
  У девочек - отсутствие развития молочных желез, полового оволосения и менархе)
  
• 
  Гипернатриемия, гипокалиемия
  

6. Синдром неполной маскулинизации (5α-редуктазная недостаточность)

• 
  Кариотип 46 ХУ
  
• 
  Гонады - яички в паховых каналах или расщеплённой мошонке
  
• 
  Внутренние гениталии - отсутствуют матка и трубы, слепой влагалищный вход
  
• 
  Наружные гениталии - бисексуальные (ближе к женским), гипоспадия
  
• 
  Формы: евнухоидная, андроидная
  
• 
  Лечение - в зависимости от формы
  

7. 
   Синдром тестикулярной феминизации
   

1. 
   Нечувствительность тканей-мишеней к андрогенам
   
2. 
   Кариотип 46 ХУ
   
3. 
   Гонады - яички (чаще экстраабдоминально)
   
4. 
   Внутренние гениталии - мужские гипоплазированы
   
5. 
   Наружные гениталии - женские (иногда бисексуальные)
   

6. 
   Вторичные половые признаки - отсутствуют или скудное оволосение, развиты молочные железы
   
7. 
   Лечение - гонадэктомия, заместительная гормональная терапия с пубертатного возраста, при неполной форме - пластика клитора и кольпопоэз.
   

8. Синдром Рейфенштейна

• 
  Частичная резистентность к андрогенам
  
• 
  Нормостеническое телосложение, гинекомастия, гипоспадия, уменьшенный и искривлённый книзу половой член, крипторхизм, оволосение на лобке по женскому типу
  

Ложный женский гермафродитизм.

Дети генотипа 46, ХХ (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная чувствительность ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 недель внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губомошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом.

Присвоение пола

• 
  Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз
  
• 
  Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные возможности
  
• 
  Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола необходимо основывать на решении возможности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом возможности оперативной коррекции гипоспадии
  
• 
  Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации
  
• 
  Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания необходимо удалять гонады, не соответствующие полу.
  

Врожденная дисфункция коры надпочечников

Это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит генетический дефект одного из ферментов биосинтеза кортикостероидов

Основные формы:

1. 
   Дефицит StAR-протеина
   
2. 
   Дефицит 3β-HSD
   
3. 
   Дефицит 17α-гидроксилазы
   
4. 
   Дефицит 21-гидроксилазы (в 90% случаев): сольтеряющая, простая вирильная и неклассическая формы
   
5. 
   Дефицит 11-гидроксилазы (5-8% случаев)
   

Наиболее часто встречающаяся форма - дефицит 21-гидроксилазы.

Дефицит 21-гидроксилазы

Классификация:

1. 
   Сольтеряющая (при полном ферментативном дефиците)
   
2. 
   Простая вирильная (при частичном ферментативном дефиците)
   
3. 
   Неклассическая (поздняя, постпубертатная) - при частичном ферментативном дефиците
   

1. Сольтеряющая форма

• 
  Проявляется с первых недель жизни
  
• 
  Клинически характеризуется рвотой, расстройством стула, выраженной дегидратацией
  
• 
  Снижение артериального давления
  
• 
  Потемнение кожи, реже - слизистых оболочек
  
• 
  Быстрая потеря массы тела ребенка
  
• 
  Гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз
  
• 
  Повышение АРП
  
• 
  Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) и АКТГ в крови
  
• 
  Дефицит кортизола, альдостерона (при полном ферментативном блоке)
  
• 
  Женский псевдогермафродитизм
  
• 
  Гибель ребенка при отсутствии лечения
  

Лечение:

• 
  ЗГТ (глюкокортикоиды, минералкортикоиды)
  
• 
  Регидратация
  
• 
  Борьба с ацидозом
  
• 
  Симптоматическая терапия
  

2. Простая вирильная форма

• 
  Признаки ложного женского гермафродитизма – у девочек
  
• 
  Увеличенный половой член - у мальчиков
  
• 
  Гиперпигментация наружных половых органов, перианальной зоны, кожных складок, околососковых кружков молочных желез
  
• 
  Признаки преждевременного полового созревания по мужскому типу (в среднем в 2-4 года): половое оволосение, низкий голос, acne vulgaris, ускорение роста и др.
  
• 
  Раннее закрытие зон роста
  
• 
  Повышенная экскреция с мочой 17-КС, снижения экскреции 17-ОКС
  
• 
  Высокой уровень17-оксипрогестерона и АКТГ в крови
  
• 
  Рентгенография кистей рук (ускорение костного возраста)
  

Лечение:

• 
  Глюкокортикоиды пожизненно
  
• 
  Психотерапия.
  
• 
  Оперативная коррекция наружных половых органов в соответствии с биологическим полом
  

4. 
   Неклассическая форма
   

У женщин

• 
  Олигоменорея
  
• 
  Бесплодие
  
• 
  Гирсутизм
  
• 
  СПКЯ
  
• 
  Acne vulgaris
  

Лечение

• 
  проводится только при наличии выраженных косметических проблем, снижении феритльности
  
• 
  препараты глюклкортикоидов
  
• 
  антиандрогены
  
• 
  оральные контрацептивы
  

Преждевременное половое развитие

Половое развитие определяется как преждевременное при появлении вторичных половых признаков до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков.

Классификация:

1. Истинное (гонадотропинзависимое)

• 
  идиопатическое;
  
• 
  поражение ЦНС:
  

• 
  опухоли мозга, гипоталамическая гамартома, герминома, пинеалома, постэнцефалитические спайки, гидроцефалия, краниофарингиома;
  
• 
  опухоль, секретирующая гонадотропины;
  
• 
  хорионэпителиома;
  
• 
  гепатобластома, гепатома;
  
• 
  полиэмбриома;
  
• 
  опухоли средостения в сочетании с синдромом Клайнфелтера;
  

• 
  нелеченный первичный гипотиреоз;
  
• 
  лечение вирилизирующей гиперплазии надпочечников;
  
• 
  синдром Олбрайта поздний;
  
• 
  введение гонадотропинов.
  

2. 
   Ложное (гонадотропиннезависимое)
   

• 
  ППР у девочек:
  

• 
  изосексуальное развитие (феминизация):
  

• 
  опухоли яичников;
  
• 
  гранулезо-текаклеточная опухоль;
  
• 
  тератома, хорионэпителиома;
  
• 
  опухоль полового тяжа с анулярными тубулами (характерна для синдрома Пейтца - Егерса);
  
• 
  автономная функциональная киста яичника;
  
• 
  синдром Олбрайта;
  
• 
  опухоли коры надпочечников;
  
• 
  экзогенные эстрогены;
  

• 
  гетеросексуальное развитие (вирилизация);
  

• 
  врожденная гиперплазия надпочечников;
  
• 
  опухоль коры надпочечника;
  
• 
  опухоль, секретирующая тестостерон;
  
• 
  андробластома (арренобластома);
  
• 
  тератома, продуцирующая андрогены;
  
• 
  экзогенные андрогены.
  

• 
  ППР у мальчиков:
  

• 
  изосексуальное развитие (маскулинизация):
  

• 
  врожденная гиперплазия надпочечников;
  
• 
  опухоль коры надпочечника;
  
• 
  первичная гиперплазия клеток Лейдига;
  
• 
  опухоль из клеток Лейдига;
  
• 
  тератома (содержащая ткань коры надпочечника);
  
• 
  экзогенные андрогены;
  

• 
  гетеросексуальное развитие (феминизация);
  

• 
  опухоль коры надпочечника;
  
• 
  экзогенные эстрогены;
  
• 
  опухоль из сертолевых клеток;
  
• 
  опухоль полового тяжа (характерна для синдрома Пейтца-Егерса);
  
• 
  частичное преждевременное созревание:
  

• 
  преждевременное adrenarche;
  
• 
  преждевременное thelarche.