Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
Развитие челюстейСвязано, главным образом, с первой жаберной дугой. Медиальные носовые отростки тоже участвуют в развитии верхней челюсти, срастаясь с верхнечелюстными. Из нижнечелюстных отростков образуется нижняя челюсть. Возникающие два Меккелева хряща в мандибулярной дуге, включаются в ходе дифференциации дуги лишь в нижнечелюстные отростки. Спереди эти хрящи заканчиваются близ средней линии, а сзади – возле основания черепа. В этой последней локализации Меккелев хрящ оссифицируется и образует две слуховые косточки (стремечко происходит из второй жаберной дуги вместе с шиловидным отростком височной кости). Кнаружи от названного хряща в мезенхиме нижней челюсти на 6-7 неделе закладывается кость, а хрящ затем исчезает, не претерпевая здесь, как правило, окостенения. В начале 3 месяца вдоль кости каждой челюсти со стороны полости рта проходит желобок, в который со временем опускаются зачатки зубов. Свободные края желобка разовьются в альвеолярные отростки. Задние концы нижних челюстей образуют суставы с височной костью, а передние с помощью коллагеноволокнистого хряща соединяются между собой (во внутриутробный период жизни нижняя челюсть - парная кость). Грубоволокнистая костная ткань вытесняется пластинчатой незадолго до рождения. АНАТОМИЯ ЗУБОВЗубы являются составной частью жевательно-речевого аппарата. Зуб служит для откусывания, измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают коронку, шейку и корень. Внутри зуба располагается полость. В области коронки полость зуба повторяет ее форму, а в области корня образует узкий канал, заканчивающийся небольшим верхушечным отверстием. В зубах с двумя или тремя корнями имеется соответственно 2-3 или 3-4 канала. Иногда каналы ветвятся, раздваиваются и, вновь соединяясь, открываются на верхушке корня одним верхушечным отверстием. Стенка полости зуба со стороны жевательной поверхности называется сводом или крышей. Корневые каналы начинаются от дна полости. У однокорневых зубов полость коронки воронкообразно переходит в канал корня, и дно полости коронки в них не выражено. В многокорневых зубах дно полости коронки часто плоское, в нем видны отверстия, ведущие в каналы корней (устья каналов). Полость зуба выполнена пульпой. Это богатая сосудами рыхлая соединительная ткань, снабженная нервами. Сосуды и нервы проходят в канал и полость зуба через отверстия верхушек корней. В пульпе различают коронковую и корневую части. Основу зубов образует дентин, который в области коронки покрыт эмалью, в области корня – цементом. С целью удобства описания патологического процесса, необходимо знать условные обозначения поверхностей коронки зуба. Выделяют жевательную поверхность (у моляров и премоляров) и режущий край (у резцов и клыков), вестибулярную поверхность - со стороны преддверия полости рта, язычную – со стороны собственно полости рта у зубов нижней челюсти и небную – у зубов верхней челюсти, а также контактные (медиальную и дистальную) – поверхности, контактирующие с соседними зубами. Альвеолярный отросток – часть верхней и нижней челюстей, в которых располагаются корни зубов. Альвеолярный отросток состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок и расположенной между ними губчатой кости. Наружные поверхности альвеолярного отростка (вестибулярная и оральная) образованы наружной кортикальной пластинкой. Она представлена компактной костью и состоит из продольных костных пластинок и гаверсовых систем. Наружная пластинка кости альвеолярного отростка, одетая периостом, без резкой границы переходит в кость тела челюсти. Внутренняя кортикальная пластинка тоньше наружной и образует стенку альвеолы. Альвеола – анатомическое образование, в котором непосредственно располагаются корни зубов. Стенка каждой альвеолы состоит из плотно расположенных костных пластинок, пронизанных большим количеством волокон, проникающих сюда из периодонта. В ней имеются многочисленные мелкие отверстия, через которые в периодонт проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Периодонт представляет собой пучки соединительнотканных волокон, расположенные между внутренней поверхностью альвеолы и цементом зуба, имеющие параллельный и косой ход. Между волокнами находится рыхлая соединительная ткань, клеточные элементы, кровеносные сосуды и нервы. Функции периодонта многообразны: фиксация и микроэкскурсия зуба, перераспределение силы жевательного давления на соседние зубы, рефлекторная регуляция жевательного давления (за счет барорецепторов), трофическая функция. Место расположения периодонта получило условное название периодонтальной щели. Пародонт – это совокупность анатомических образований, окружающих корень зуба (альвеола с соответствующим участком альвеолярного отростка и десны) ГИСТОЛОГИЯ ЗУБОВ Эмаль – самая твердая ткань организма. Она покрывает в виде колпачка коронку и часть шейки зуба, предохраняя зуб от внешних воздействий. Толщина эмали различна. Самый толстый слой в области жевательных бугорков (1.5 – 1.7 мм), самый тонкий – у шейки зуба. В состав эмали входят неорганические вещества (96 – 98%), подавляющую часть которых составляют фосфаты и карбонаты кальция, и около 4% - фторид кальция. Органических соединений в эмали небольшое количество (2 – 4%), они представлены кератосульфатами, белками, липидами и глюкозаминогликанами. Химический состав эмали может меняться в зависимости от обмена веществ в организме и реминерализации органической матрицы эмали. На боковых поверхностях зуба эмаль покрыта кутикулой, на жевательной поверхности ее нет, т.к. она стирается сразу после включения зуба в акт жевания. На коронке зуба имеется пелликула – тонкая пленка органических соединений, плотно связанная с эмалью. Она появляется после прорезывания зуба, в ее состав входят соединения, выпадающие из слюны (мукопротеиды и протеиды). Пелликула влияет на процессы диффузии, проницаемость эмали, регулирует процесс поступления веществ из слюны, защищает зуб от декальцинации в кислой среде. Сверху пелликулы располагается зубной налет, который образован микрофлорой, продуктами жизнедеятельности микробов, слущенным эпителием, остатками пищи. Зубной налет может минерализоваться за счет минералов, поступающих из слюны. В этом случае на поверхности зубов образуются зубные камни, которые вызывают заболевания пародонта. В настоящее время показано, что в эмали идут процессы обмена веществ. Эмаль проницаема для воды, ионов, витаминов, аминокислот и других веществ. Дентин. Степень минерализации дентина меньше, чем эмали, но несколько выше, чем в кости, и составляет 70 –72%. Неорганические вещества представлены фосфатами кальция и магния, углекислым кальцием и фторидами кальция. Органические соединения составляют 28-30%, в основном это коллаген и мукопротеиды. Дентин состоит из аморфного вещества и коллагеновых волокон, пропитанных минеральными солями. Вся толща дентина пронизана сетью дентинных канальцев, идущих радиально по направлению к эмали и цементу, и имеющих вид тонких трубочек диаметром от 1 до 3-4 мкм. Внутри канальцев лежат цитоплазматические отростки дентинобластов, расположенных за пределами дентина и занимающих периферическую часть пульпы зуба. В области корня зуба дентинные канальцы образуют контакты с канальцами цемента, где лежат отростки цементоцитов. Дентин, как и другие твердые ткани зуба, не имеет кровеносных сосудов, и вся совокупность анастомозирующих канальцев составляет сложную проводниково-транспортную систему для эмали, цемента и дентина. Обмен веществ, доставка пластических материалов и др. обеспечивается путем диффузии по системе канальцев со стороны пульпы зуба и со стороны периодонта. Выработка дентина дентинобластами происходит на протяжении всей жизни человека. Образование новых порций дентина (т.н. вторичного дентина) постепенно приводит к сужению пульпарной полости. Продукция вторичного дентина резко усиливается при разрушении твердых тканей зуба (напр. кариозным процессом), при патологической стираемости зубов. Цемент покрывает корень, шейку зуба. По химическому составу и структуре цемент очень похож на грубоволокнистую костную ткань, 30% в нем приходится на органические вещества и 70% на неорганические соединения, в основном соли фосфата и карбоната кальция. В отличие от костной ткани цемент в норме не содержит кровеносных сосудов. Питание его происходит путем диффузии питательных веществ из кровеносных сосудов периодонта. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХПропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет ¼ длины его тела, в 2 года голова равна 1/5, в 6 лет – 1/6, в 12 лет – 1/7 и, наконец, у взрослого – 1/8 длины тела. Для лица новорожденного характерны отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти. Размер мозговой части черепа увеличивается значительно меньше, чем лицевой. Рост лицевых костей и окончательное формирование очертаний лица завершаются к 18-20 годам. Кожа. У детей раннего возраста роговой слой тонок, состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой клеток, сильно развит основной слой. Более толстый ростковый слой кожи и большая наклонность детского организма к пролиферативным процессам объясняют повышенную способность к эпителизации ран. Базальная мембрана у новорожденных недоразвита, очень нежная и рыхлая, связь между эпидермисом и дермой слабая. В последней отмечается недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровоснабжение, сильно развитая сеть капилляров. Сальные железы хорошо функционируют. Потовые железы недоразвиты и начинают функционировать к 3-4 месяцу жизни. Эта особенность делает кожу легко ранимой и склонной к воспалению. По мере роста и развития утолщается эпителиальный слой, уменьшается капиллярная сеть, совершенствуется функция кожи, повышаются ее защитная роль и значение в процессах теплорегуляции и обмена. Полость рта сравнительно мала у новорожденного и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Большей частью слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба, с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жировой ткани – комочки Биша. Комочки Биша долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. Эпителий слизистой оболочки полости рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой из-за богатства кровеносными сосудами яркая. По краю десневого валика тянется плотный, волнообразный валик, особенно отчетливо выделяющийся после сосания. Это складка Робена-Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в будущем клыков. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка). Указанные анатомические особенности позволяют ребенку схватывать губами сосок материнской груди. Сосание – это безусловный врожденный рефлекс. Сосательный центр находится в продолговатом мозге по обе стороны corpus restiforme. Сосательный акт слагается из трех фаз: аспирации, сдавления соска и проглатывания аспирированного молока. Вкус. Чувство вкуса у новорожденных развито хорошо. На третьем месяце жизни ребенок уже достаточно точно дифференцирует основные вкусовые раздражители. Слюнные железы. В полости рта пища смешивается со слюной, выделяемой большими и малыми слюнными железами. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети могут не успевать своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). У детей с расстройствами питания, при лихорадочных заболеваниях и заболеваниях, сопровождающихся поносом, количество выделяемой слюны значительно снижено. Наоборот, при различных воспалительных процессах, возникающих в полости рта, саливация значительно увеличивается. Реакция слюны нейтральная. Проекция протока околоушной слюнной железы (Стенонов проток) у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии 0.8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти. Челюстные кости у детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Например, по времени периоды усиленного роста челюстей совпадают с завершением формирования коронки и прорезыванием коренных зубов. У новорожденного верхняя челюсть слабо развита, короткая, широкая и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Верхнечелюстные пазухи слабо развиты, интенсивно увеличиваются в течение первых пяти лет жизни, затем их рост замедляется. Характерную для взрослых форму пазухи принимают только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13-15 лет. По мере формирования верхнечелюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в тонкие пластинки. Обе челюсти (верхняя челюсть – парная кость) соединяются прочным швом. Твердое небо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму купола. Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными суставными и венечными отростками; углы челюсти очень тупые. Челюстные кости у детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы, суставные отростки. Рост ветви нижней челюсти в высоту происходит в основном по энходральному типу. Зона роста располагаются под суставным хрящом мыщелкового отростка. Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров рост челюстей уже заканчивается. Поэтому отмечается позднее прорезывание этих зубов, особенно на нижней челюсти, которое сопровождается осложнениями, связанными с недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги (перикоронарит). Рост верхней челюсти особенно интенсивно идет за счет срединного небного шва и швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Поражение зон роста (травма, остеомиелит, лучевая терапия и др.) в детском возрасте ведет к нарушениям роста челюстей и образованию деформаций. В челюстях новорожденных губчатое вещество заметно преобладает над компактным, костные перекладины тонкие, компактные пластинки порозны за счет густой сети широких питательных каналов и каналов остеонов. Минерализация основного вещества кости выражена в меньшей мере, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость и эластичность, и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых. Челюсти богато васкуляризованы, причем между сосудами зубных зачатков и сосудами челюсти, сосудами экстра - и интраоссальных систем кровоснабжения челюстей имеются множественные анастомозы. Потенциал репаративного остеогенеза у детей высок, остеокластические и остеобластические процессы в челюстных костях протекают особенно энергично. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствует большое количество миелиновой ткани, и красный костный мозг, который менее устойчив к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая. Зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития, а у молочных зубов выделяют еще и период рассасывания корней. До завершения формирования корня и в период его рассасывания полость зуба (пульпа) имеет тесную связь с тканями пародонта, что способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пульпы зуба в периапекальные ткани. Околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство, большей рыхлостью подкожножировой и мышечной клетчатки. Эти анатомические особенности обусловливают сравнительно низкие барьерные свойства околочелюстных мягких тканей у детей. МЕТОДИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА Методы обследования пациента – это приемы, способы, используемые врачом для установления болезни или физиологического состояния организма. Методы обследования можно разделить на две большие группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные. Каждая из этих групп методов обследования включает ряд более частных методов и конкретных методик – расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и биохимических методов. Обследование пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке, внушающей ему доверие к врачу. Если пациент ребенок, врач знакомится с ребенком и его родителями. Перед обследованием необходимо отрегулировать кресло, чтобы пациент принял правильное и удобное положение. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Искусственное освещение должно быть направлено на область рта, чтобы не слепить и не раздражать пациента. Для обследования используют стерильный смотровой набор инструментов в лотке (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет). Непосредственно перед обследованием пациента врач обрабатывает руки. При обследовании пациента существует определенный порядок. Клиническое обследование слагается из двух этапов:
Каждый этап клинического обследования проводится в определенной последовательности. Опрос состоит из трех частей:
Жалобы могут быть разнообразны, чаще всего они связаны с появлением болевых ощущений, деформаций или дефектов, функциональных и эстетических нарушений в челюстно-лицевой области. Если обследование проводится в профилактических целях, жалобы могут отсутствовать. Анамнез жизни проводится путем расспроса о хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях. Анамнез жизни ребенка собирается в основном в результате беседы с родителями. В первую очередь необходимо узнать возраст ребенка (месяц и год рождения). Далее выясняется: 1) наследственная предрасположенность: на кого похож ребенок и каково состояние зубочелюстной системы у ближайших (а если необходимо, то и у отдаленных) родственников; 2) хронические заболевания матери; 3) акушерско-гинекологический анамнез матери: беременность по счету, роды по счету; острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности; лекарственные препараты, получаемые матерью в период беременности; производственные вредности у матери; патология беременности и родов: токсикоз первой половины беременности (рвота, дерматозы, хорея, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.), токсикоз второй половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.); кровотечения и анемия; угроза выкидыша; осложнения при родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуумэкстракция, кесарево сечение); 4) развитие ребенка: длина, масса при рождении, возраст, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, вид и сроки вскармливания (грудное, искусственное, смешанное), сроки прикорма, перехода на жесткую пищу; заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пневмония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит и др.); лекарственные препараты, которые ребенок получал на первом году жизни; сроки начала прорезывания временных зубов, сроки и характер смены зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки; 5) бытовые условия жизни ребенка: питание (режим потребления сладостей, качество и консистенция пищи), образ жизни (режим труда и отдыха, физическая культура); 6) санитарная культура дома (уровень санитарно-гигиенических знаний ребенка и родителей); 7) характер нейропсихических реакций (характер и темп дыхания, положение головы во время сна, поведение, успеваемость, увлечения). Анамнез заболевания. Если есть жалобы, то выясняют время их появления, изменение характера жалобы во времени (динамика), выясняют, с чем пациент связывает появление заболевания, что предпринималось и с каким результатом. Анамнез заболевания ребенка записывается со слов родителей. Дополнительно, а также в случае отсутствия жалоб необходимо выяснить, ухаживает ли ребенок за своими зубами, пользуется ли он зубной щеткой, зубной пастой. Детально выяснить, каковы предметы, средства, и методы гигиены полости рта ребенка. Узнать, лечил ли он зубы или другие заболевания полости рта. Вторым этапом клинического обследования пациента является объективное исследование. Обследование начинают обычно с определения общего состояния организма. Внешний осмотр пациента начинается с момента появления его в кабинете. Определяются физическое и психоэмоциональное состояние, конституционный тип развития (гиперстенический, астенический, нормальный). В процессе осмотра ребенка обращается внимание на состояние опорно-двигательного аппарата; может быть изменение осанки, искривление костей конечностей, деформация позвоночника. Осмотр головы позволяет определить резко выраженные нарушения положения, величины и формы головы, состояние волосяного покрова. Методом пальпации определяется состояние лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подбородочных). Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо отметить их величину, болезненность, консистенцию, подвижность. Определение стоматологического статуса начинают с исследования конфигурации лица и состояния его наружных покровов. Определяют симметричность правой и левой половины лица; цвет кожных покровов, их эластичность; наличие рубцов, их характер, форму; выраженность носогубных и подбородочных складок; соотношение высоты среднего и нижнего отделов лица (в норме примерно равны); в профиль – выступание или западение, переднее или заднее положение отдельных частей лица (губ, подбородка, нижней или средней части лица). Могут быть установлены асимметрия лица, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица по сравнению с высотой среднего отдела, переднее или заднее положение, или смещение в сторону отдельных частей лица, сглаженность или выраженность, углубление носогубных складок. Оценивают развитие и состояние органов чувств, расположенных на лице (уши, глаза, нос). Отдельно необходимо провести исследование нижней челюсти: визуально определить форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций, пальпаторно определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая). О состоянии височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Индивидуальную норму открывания рта предложено определять по ширине 3 пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного). В норме при открывании рта движение нижней челюсти плавное, без боковых смещений, средняя линия нижней челюсти не отклоняется от средней линии лица. Боковые движения нижней челюсти в обе стороны плавные, на равные расстояния. Далее осматривают и пальпируют область сустава и наружный слуховой проход: может быть припухлость, гиперемия, болезненность. Подушечки средних пальцев устанавливают впереди козелка уха и при открывании, закрывании рта, при боковых движениях челюсти устанавливают степень подвижности головок нижней челюсти, появление при этом болезненности, хруста или щелканья. У здорового пациента головки нижней челюсти при экскурсии пальпируются с обеих сторон, экскурсия безболезненна, симметричная, плавная, без патологических шумовых явлений. Существенное значение имеет состояние губ. Следует обратить внимание на величину ротовой щели и характер смыкания губ (сомкнуты, не сомкнуты, спокойное, напряженное смыкание), в норме линия смыкания губ параллельна зрачковой линии, углы губ чистые, сухие, на одном уровне. Контур красной каймы губ целостный, правильный («дуга купидона»). Слизистая губ бледно-розовая, сухая, чистая, гладкая. Следующий этап – исследование полости рта, которое, в свою очередь, делится на две части:
Преддверие осматривают при сомкнутых зубах. В норме слизистая оболочка преддверия бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Затем осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне первого или второго моляра верхней челюсти. Стоматологическим зеркалом оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слизистая оболочка выводных протоков в норме не изменена. Контур вестибулярной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены, ткани плотные, упругие. После прорезывания зубов может быть установлено правильное или низкое прикрепление уздечки верхней губы (ниже уровня шеек центральных резцов), правильное или высокое прикрепление уздечки нижней губы (выше уровня шеек центральных зубов), мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм в сочетании с побледнением маргинальной десны и межзубных сосочков при оттягивании губы). При этом уздечки губ могут быть укорочены, утолщены. Затем пациента просят сомкнуть зубы и проглотить слюну. В этом положении оценивают прикус (соотношение зубных дуг в центральной окклюзии). Соотношение определяется по участкам и направлениям. Участков 3: два боковых и фронтальный. Направлений тоже 3: сагиттальное (переднезаднее), вертикальное и трансверзальное (поперечное). Физиологические виды прикуса: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический (с отсутствием сагиттальной щели во фронтальном участке), глубокое резцовое перекрытие. Аномальные (патологические) виды прикуса: прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, латерогнатический, латерогенический. Для физиологических видов прикуса характерны полноценная функция и хорошая эстетика. Зубы не должны выступать из зубной дуги, должны плотно контактировать друг с другом апроксимальными поверхностями, образуя контактные пункты. На верхней челюсти в постоянном прикусе форма зубной дуги полуэллипс, на нижней челюсти – парабола, во временном прикусе – полукруги. Собственно полость рта осматривают при широко открытом рте. Осмотр при помощи шпателя позволяет оценить состояние небных миндалин. В норме слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Контур оральной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены. Небо по форме и глубине визуально определяется как нормальное, глубокое, плоское, очень глубокое и узкое «готическое». Язык в норме не имеет отпечатков зубов, подвижен, при широко открытом рте кончик языка упирается в верхние передние зубы (если нет, то может быть короткой уздечка языка), уздечка языка прикрепляется к альвеолярной части нижней челюсти на уровне дна полости рта (если выше – патология, «парус»). Слизистая спинки языка розовая, чистая, влажная, без складок и участков ороговения. Далее приступают к осмотру зубов и записи зубной формулы с обозначением состояния зубов. Следует соблюдать определенный порядок осмотра зубов, который предусматривает последовательность и исключает пропуски. В настоящее время принято осмотр начинать с последнего зуба верхней челюсти справа, далее – влево все зубы верхней челюсти, затем слева направо все зубы нижней челюсти, заканчивая осмотр последним зубом нижней челюсти слева. Для краткости записи состояния зубов обычно пользуются, так называемой, зубной формулой. В графической числовой зубной формуле каждый зуб челюсти имеет свой порядковый номер. Нумерация начинается с центрального резца и заканчивается третьим моляром. Графическая часть формулы имеет крестообразный вид с короткой вертикальной линией, разделяющей зубы челюстей на левые и правые, и более длинной, отделяющей зубы верхней челюсти от зубов нижней челюсти. Постоянные зубы записываются арабскими цифрами, временные – римскими. Зубная формула постоянных зубов Верхняя челюсть Правая сторона Левая сторона
Нижняя челюсть |