Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта
Симптоматическое лечение включает: а) устранение местных раздражающих факторов (стачивание острых краев зубов, удаление зубных отложений, устранение явлений гальванизма); б) диета (исключить горячее, острое, жесткую пищу); в) обезболивание слизистой оболочки перед приемом пищи (ванночки и аппликации 2% раствора новокаина или лидокаина, смеси анестезина и глицерина); г) антисептическая обработка (полоскания, ванночки и аппликации растворов фурацилина 1:5000, перекиси водорода 3%, 0.02% водного раствора хлоргексидина, настоя трав: ромашки, календулы, шалфея); д) укрепление слизистой оболочки полосканиями, ванночками и аппликациями вяжущих средств (отвар дубовой коры, чая) е) стимуляция процессов эпителизации (аппликации масляного раствора витамина А, облепихового масла, каратолина, масла шиповника, солкосерила) Полоскание: больной набирает в рот раствор лекарственного препарата и с помощью мышц щек, дна полости рта, языка промывает слизистую оболочку. Ванночка: больной набирает в рот раствор лекарственного препарата и удерживает его над очагом в течение 2-3 минут. Аппликация: участок поражения осушают марлевой салфеткой, а затем на него накладывают на 2-3 минуты ватный тампон или марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом. В раннем детском возрасте лечение слизистой полости рта проводят путем обработки полости рта ватными тампонами. Крайне важно следить за чистотой соски. Нельзя облизывать соску перед тем, как дать ее малышу. Обработка слизистой полости рта должна быть крайне осторожной, без давления. Предпочтительнее использовать промакивающие движения. ВИДЫ АНОМАЛИЙ ПРИКУСА ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ Прикус – соотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии. Центральная окклюзия – вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и равномерно сокращены. Характер смыкания зубных рядов зависит от числа, размера, положения зубов в зубном ряду, морфологии зубных дуг, а также от размера, формы челюстных костей и расположения их в костях черепа. Различают физиологический и патологический прикус. В основу различия положены морфологические и функциональные характеристики. Морфологическая характеристика каждого прикуса строится на основании оценки характера смыкания функционально ориентированных групп зубов: моляров и передней группы. К физиологическим прикусам относят: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический. Классификации аномалий развития и деформаций челюстей и зубов Классификация по Д.А. Калвелису: I. Аномалии отдельных зубов II. Аномалии зубных рядов III. Аномалии прикуса Классификация по В.Ю. Курляндскому:
Клинико-морфологическая классификация аномалий развития и деформаций челюстей и зубов: I. Аномалии зубов. Аномалии формы, размера, числа, сроков прорезывания, положения в зубном ряду, структуры твердых тканей. II. Аномалии развития и деформации зубных рядов. Нарушение формы и размеров в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях; симметрии расположения зубов правой и левой сторон; контактов между смежными зубами. III. Аномалии развития и деформации челюстей и их анатомических отделов. Нарушение формы и размера в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях; взаимного расположения анатомических отделов челюсти относительно друг друга; положения челюстей по отношению к основанию черепа. IV. Аномалии прикуса. Нарушение прикуса в сагиттальном направлении (прогнатический, прогенический); в вертикальном направлении (открытый, глубокий); в трансверзальном направлении (латерогнатический, латерогенический). Сочетанная патология прикуса в двух-трех направлениях. Морфологическая характеристика физиологического постоянного прикуса: 1) число зубов – 32; 2) все зубы верхней и нижней челюстей контактируют между собой так, что каждый зуб смыкается с двумя антагонистами (кроме верхнего третьего моляра и первого нижнего резца). Верхний зуб контактирует с одноименным и позадистоящим нижними зубами; каждый нижний – с одноименным и впередистоящим верхними зубами; 3) средняя линия лица проходит по линиям между центральными резцами верхней и нижней челюстей и находится с ними в одной сагиттальной плоскости; 4) зубные ряды не имеют промежутков между зубами; 5) зубные ряды имеют определенную форму: верхняя – полуэлипса, нижняя – параболы; 6) верхняя зубная дуга больше нижней, при этом ее экстраальвеолярная часть больше интраальвеолярной за счет наклона зубов вестибулярно. Экстраальвеолярная часть нижней дуги меньше интраальвеолярной за счет наклона зубов в оральную сторону; 7) щечные бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря этому небные бугорки верхних зубов размещаются в фиссурах нижних зубов; 8) головка нижней челюсти находится на заднем скате суставного бугорка. Морфологическая характеристика физиологического прикуса молочных зубов: 1) число зубов – 20; 2) зубные дуги имеют форму полукруга, верхняя зубная дуга больше нижней; 3) средняя линия лица проходит между верхними и нижними центральными резцами; 4) зубы в зубном ряду располагаются плотно, без промежутков; 5) верхний первый моляр смыкается с одноименным нижним моляром и позадистоящим, контакт зубов – фиссурно-бугорковый; 6) верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3 коронки зуба. К 5-летнему возрасту развивается стирание жевательных поверхностей всех зубов (должно проходить равномерно на всех зубах), между молочными зубами появляются физиологические тремы, диастемы, свидетельствующие о продольном росте челюстных костей и подготовке зубных дуг к прорезыванию постоянных зубов. Прикус прямой. Ортогнатический прикус относят к самой совершенной в анатомическом и функциональном плане форме смыкания зубных рядов. У современного человека он является наиболее распространенным прикусом. Для ортогнатического постоянного прикуса характерны все признаки физиологического прикуса. Верхние передние зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 коронки. Прямой и бипрогнатический прикусы отличаются от ортогнатического смыканием передних зубов. При прямом прикусе передние зубы смыкаются режущими краями. При бипрогнатическом прикусе передние зубы верхней и нижней челюстей имеют наклон вперед, но при этом между ними сохраняется режуще-бугорковый контакт. Физиологический прогенический прикус см. в прогеническом прикусе. Анатомо-функциональная характеристика патологического прикуса: Диагностика патологического прикуса строится на сопоставлении морфологических отклонений от нормальной анатомии в строении челюстей и зубов, оценке степени функциональных нарушений в группах различных мышц (жевательных, мимических, языка, мягкого неба, глотки) и нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Морфологическая характеристика патологического прикуса создается по оценке типа смыкания зубных рядов по анатомо-функциональным группам зубов: типа смыкания моляров и передних групп зубов с обеих сторон челюстей. Виды нарушений прикуса принято рассматривать в трех направлениях: сагиттальном (вперед, назад), вертикальном (вверх или вниз от окклюзионной плоскости), трансверзальном (латерально, медиально). Прогнатический прикус Прогнатическим прикусом называют такое соотношение зубных рядов в центральном смыкании, при котором верхний зубной ряд по отношению к нижнему смещен кпереди или нижний зубной ряд по отношению к верхнему смещен кзади полностью или частично. Частичное смещение может касаться фронтальных участков зубных рядов или одного из боковых (правого или левого). Причинами прогнатического прикуса могут быть: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, неправильно организованное искусственное вскармливание ребенка, воспалительные процессы в носоглотке, ранняя потеря молочных моляров, вредные привычки. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому ее росту, и после прорезывания временных зубов соотношение челюстей нормализуется. При неправильном искусственном вскармливании или по каким-то другим причинам рост нижней челюсти может задержаться. Функциональные расстройства в результате усиления напряжения щечных мышц, ослабления круговой мышцы рта и жевательных мышц способствуют дистальному положению нижней челюсти. Несмыкание губ при ротовом типе дыхания или вредных привычках приводит к нарушению синергизма и антагонизма мышц околоротовой области, что клинически проявляется в деформации губ: верхняя губа приподнимается и укорачивается. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, полипы, аденоиды, другие хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. В результате несмыкания губ и ротового дыхания герметичность ротовой полости нарушается, отрицательное давление в ней исчезает, язык не заполняет купол неба, а опускается на дно полости рта. Все эти нарушения приводят к сужению верхнего зубного ряда, что закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Сужение верхнего зубного ряда сокращает поперечный размер верхней челюсти, чему способствует и напряжение щечных мышц. В результате увеличивается и глубина неба, уменьшается объем носовой полости, еще больше искривляется носовая перегородка, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа заполняет щель между верхними и нижними фронтальными зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние – орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму. Прогнатический прикус имеет характерные клинические симптомы. Лицевые признаки: верхние центральные зубы не покрыты верхней губой, верхние резцы удлинены и кусают нижнюю губу, верхняя губа укорочена и утолщена, рот открыт. При нарушении носового дыхания – спавшиеся ноздри, широкая переносица. Неправильное положение языка проявляется наличием двойного подбородка. В тяжелых случаях профиль «птичьего» лица – сильно скошенный кзади подбородок. Оральные симптомы: отсутствие режуще-бугоркового контакта резцов – наличие сагиттальной щели; зубы боковых сегментов (клыки, премоляры, моляры) верхней челюсти находятся в бугорковых контактах или располагаются впереди одноименных нижних зубов. Функциональные нарушения связываются с уменьшением площади функционирующих жевательных поверхностей зубов, что приводит к ухудшению жевания. Отсутствие контактов между резцами может быть причиной затрудненного откусывания пищи. Ротовое дыхание и инфантильное глотание усугубляют морфологические нарушения. Нарушения речи могут выражаться в нечетком произношении звуков. Возможны различные разновидности прогнатического прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные. Зубные и зубоальвеолярные формы прогнатического прикуса могут объясняться значительными различиями в размерах зубных дуг – удлинение верхнего зубного ряда или укорочение нижнего зубного ряда. Удлинение верхнего зубного ряда может быть следствием увеличения размера верхних зубов по отношению к нижним, наличия в верхнем зубном ряду сверхкомплектных зубов. Укорочение нижнего зубного ряда может быть следствием преждевременной потери временных зубов. Гнатические формы прогнатического прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти (нижняя микрогнатия), уменьшения величины нижнечелюстных углов или чрезмерного развития верхней челюсти (верхняя макрогнатия). Причинами могут быть нарушения роста нижней челюсти воспалительного или травматического характера или различия в темпах роста челюстных костей. Похожая по клиническим проявлениям на гнатические формы прогнатического прикуса картина возникает при краниальных формах. К этим формам относят ретрогнатию нижнюю – заднее положение нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней и к основанию черепа и прогнатию верхнюю – переднее положение верхней челюсти относительно нижней челюсти и основания черепа. Прогенический прикус Прогенический прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется смещением нижнего зубного ряда в центральной окклюзии кпереди по отношению к верхнему или верхнего зубного ряда по отношению к нижнему – кзади, полностью или частично. В литературе для характеристики этого вида патологической окклюзии применяются и другие термины: мезиальный прикус, прогения, антериальный прикус и др. Прогенический прикус определяет внешнее сходство пациентов: подбородок выступает вперед, верхняя губа западает, профиль лица вогнутый. Выраженность указанных внешних признаков зависит от степени морфологических и функциональных нарушений. В основу дифференциальной морфологической диагностики положены зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные разновидности прогенического прикуса. Каждая из названных форм может сочетаться со смещением нижней челюсти. «Ложная» или «фронтальная» разновидность прогенического прикуса характеризуется обратным фронтальным перекрытием резцов. В боковых отделах зубных рядов обычно сохраняются правильные окклюзионные взаимоотношения. Причинами этой формы могут быть смещение зачатков верхних фронтальных зубов вследствие травм или воспалительных заболеваний в области верхушек корней временных зубов, задержка рассасывания корней временных фронтальных зубов, увеличение фронтального нижнего сегмента (сверхкомплектные зубы, тремы между зубами), уменьшение верхнего фронтального сегмента (врожденное отсутствие одного или обоих вторых верхних зубов или аномалия их формы). Вестибулярный наклон нижних фронтальных зубов с наличием между ними трем может быть вызван вредными привычками сосания или прикусывания верхней губы, языка, пальцев, посторонних предметов. Гнатические формы прогенического прикуса могут быть следствием недоразвития верхней челюсти или чрезмерного роста нижней. Большой размер нижней челюсти может быть врожденной особенностью строения костей лицевого отдела черепа, передающийся по наследству. В этом случае встречается физиологический прогенический прикус, который характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Такая окклюзия является анатомическим вариантом, который не подлежит ортодонтическому лечению. Причинами увеличения нижней челюсти, сопровождающегося патологическим прогеническим прикусом, могут быть: укороченная или неправильно прикрепленная уздечка языка, макроглоссия, гипертрофия небно-глоточных миндалин, ротовое дыхание, гиперфункция гипофиза в подростковом возрасте и ее следствие – акромегалия. В перечисленных случаях в патогенезе увеличения нижней челюсти ведущим является избыточное давление на нее со стороны языка (большой, при увеличении его размеров; не поднимается к своду неба при укорочении уздечки; смещается кпереди при увеличении миндалин). Объясняя патогенез, можно говорить о реактивной нижней макрогнатии. Макрогнатия нижняя может быть результатом увеличения тела нижней челюсти, ее ветвей, увеличением нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений. Недоразвитие верхней челюсти можно связать с множественной врожденной гиподентией на верхней челюсти, множественной ретенцией верхних зубов или ранней их потерей, хроническим воспалительным процессом (например, остеомиелит) верхней челюсти в период ее роста, врожденными расщелинами альвеолярного отростка и верхней челюсти. Перечисленные причины могут нарушать аппозиционный или шовный рост верхней челюсти. В клинике гнатических форм к общим симптомом для всех разновидностей прогенического прикуса присоединяются: удлинение нижней части лица, напряженное смыкание губ или зияние ротовой щели, зубоальвеолярное удлинение передних участков зубных дуг, затрудненное откусывание и пережевывание пищи, шепелявость речи. В результате неправильной жевательной нагрузки наблюдаются: отложение зубного камня на нижних передних зубах, поражение их кариесом, гингивиты, болезни пародонта. Краниальная форма прогенического прикуса обусловлена генетическими или врожденными особенностями строения костей лицевого отдела черепа. Верхняя челюсть может иметь заднее положение в пространстве скелета головы при ее нормальном размере, ровно как нижняя челюсть может характеризоваться передним положением. Нельзя исключить возможность появления краниальных форм прогенического прикуса в процессе роста ребенка вследствие болезней детского возраста, нарушений кальциевого обмена в результате рахита или других болезней. Прогенический прикус может наблюдаться в различные возрастные периоды. Выстояние десневого валика нижней челюсти по отношению к десневому валику верхней челюсти свидетельствует о возможном формировании прогенического прикуса при прорезывании временных зубов. Прогеническое соотношение зубных рядов встречается в период временного, сменного и постоянного прикусов. Открытый прикус Открытый прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель может быть во фронтальном участке или в боковых, или в тех и других. Д.А. Калвелис (1964) по происхождению различают две формы открытого прикуса: истинный, или рахитический, и ложный, или травматический. Причиной травматического открытого прикуса является избыточная вертикальная нагрузка, которую в процессе формирования окклюзии испытывают отдельные зубы или группы зубов. Сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов может быть причиной травматического открытого прикуса. В патогенезе этого вида аномалии прикуса зубоальвеолярное укорочение в участках зубных рядов, испытывающих повышенную нагрузку. При этом промежуток между зубами соответствует форме предмета, который ребенок сосет. Боковые зубы (при наличии между зубными рядами источника хронической травмы) не смыкаются. Это приводит к зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, повышает высоту нижней части лица, усугубляет клинические проявления заболевания. Источником повышенного давления на отдельные участки зубных рядов может быть язык. Открытый прикус развивается при инфантильном типе глотания, когда ребенок отталкивается кончиком языка от сомкнутых губ. Считают, что величина и форма языка в период эмбрионального развития полости рта могут предопределять формирование открытого прикуса. Величина языка, вялость мышц языка определяют неправильное его положение в покое (межрезцовое положение кончика или межокклюзионное положение боковых участков языка), что является причиной недопрорезывания зубов в соответствующих участках. Неправильное положение языка в покое и функции может быть вследствие укороченной его уздечки, увеличении небно-глоточных миндалин, привычки прокладывать язык в дефект зубных рядов после ранней потери временных или постоянных зубов, неправильной артикуляции языка при произношении звуков речи в манере близких родственников. Значение может иметь затрудненное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать открытым рот, или привычка ротового дыхания. Перечисленные причины в классическом патогенезе вызывают зубоальвеолярные формы открытого прикуса. Гнатические формы открытого прикуса обусловлены нарушением роста челюстных костей в условиях нарушения кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных, соматических заболеваний, эндокринных расстройств. Форма верхней и нижней челюстей под воздействием тяги мышц, в первую очередь жевательных, меняется. Зубоальвеолярная и базальная дуги верхней челюсти под давлением собственно жевательных мышц сужаются в боковых отделах и вытягиваются в переднем. Сужение базальной части верхней челюсти приводит к деформации свода неба, дна носовой полости, нарушению развития околоносовых пазух. Еще более существенно деформируется подвижная нижняя челюсть в основном под действием тяги собственно жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть. По нижнему краю тела нижней челюсти впереди прикрепления собственно жевательных мышц образуется углубление, укорачиваются и изгибаются ветви, увеличиваются углы. Изменяется взаиморасположение верхней и нижней челюстей в пространстве черепа, уменьшается межальвеолярная высота в дистальных отделах за счет зубоальвеолярного удлинения в боковых отделах верхней челюсти, укорачиваются корни зубов и альвеолярные отростки в переднем участке зубных дуг. Указанные изменения скелета усугубляются вертикальным направлением роста челюстей. Причинами гнатических форм открытого прикуса могут быть также нарушения роста верхней челюсти при врожденной расщелине альвеолярного отростка и неба, травматические повреждения челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, онкозаболевания. Краниальные формы открытого прикуса обусловлены особенностями развития и роста костей черепа при неблагоприятной наследственности. Открытый прикус может быть в периодах временного, сменного и постоянного прикусов. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов или осложнять сагиттальные и трансверзальные аномалии прикуса. Степень выраженности аномалий определяют по величине вертикальной щели и количеству неконтактирующих в окклюзии зубов. Различают три степени выраженности открытого прикуса: I степень - вертикальная щель до 5 мм; II степень – от 5 до 9 мм; III степень – больше 9 мм. Выраженность клинических симптомов зависит от степени выраженности аномалии прикуса. Губы не смыкаются или смыкаются с напряжением, язык располагается между зубными рядами и виден при несомкнутых губах, удлиняется нижняя часть лица. В области верхних и нижних фронтальных зубов развивается гингивит, могут быть зубные отложения. Язык обычно увеличен, на нем могут быть продольные и поперечные борозды, изменена форма костного неба. Нередко наблюдается тесное расположение зубов. Открытый прикус сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями. Затрудняется откусывание пищи, жевание, глотание. Неправильная артикуляция языка сопровождается нередко дислалиями. Дыхание через рот вызывает сухость слизистой оболочки, повышается восприимчивость к респираторным инфекциям. Изменение функциональной нагрузки на группы зубов приводит к заболеваниям пародонта. Глубокий прикус Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса. Аномалии этого вида характеризуются смещениями отдельных групп зубов в вертикальном направлении – в высоту. Первоначальное представление о глубоком прикусе может быть получено при оценке перекрытия нижних фронтальных зубов верхними. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное 1/3 высоты коронок нижних резцов. Следовательно, глубоким прикусом можно назвать такое соотношение зубных рядов в центральной окклюзии, при котором нижние фронтальные зубы перекрываются верхними более чем на 1/3 высоты их коронки. При этом контакт между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей может быть сохранен или резцы одной челюсти теряют контакт с резцами другой, и при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти. Б.Н. Бынин (1951) различает глубокий прикус и глубокое фронтальное перекрытие. При глубоком фронтальном перекрытии режущие края нижних резцов артикулируют с зубными бугорками верхних резцов. Для глубокого прикуса характерно смыкание зубов, при котором нижние резцы теряют опору и соскальзывают к десневому краю. Глубокое фронтальное перекрытие следует рассматривать как семейную особенность, функции зубочелюстной системы не нарушаются. Однако это неустойчивое состояние, которое в случае потери боковых зубов или даже разрушения их апроксимальных поверхностей кариесом, может приобрести признаки глубокого прикуса. Глубокий прикус редко встречается изолированно при нейтральном соотношении боковых зубов. Чаще он сочетается с аномалиями положения зубов, деформацией зубных дуг, нарушением прикуса в сагиттальном и, реже, трансверзальном направлениях. Причины зубоальвеолярной формы глубокого прикуса: кариозное поражение твердых тканей зубов, ранняя потеря первых постоянных моляров и других боковых зубов. В патогенезе глубокого прикуса основную роль играет зубоальвеолярное удлинение фронтальных отделов зубных рядов, что происходит вследствие изменения положения передних зубов, потери их опоры. При отсутствии лечения с возрастом в патогенетический процесс вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава определяется как окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром, симптомами которого являются боли, хруст, щелканье в суставе, лицевые боли, утомляемость жевательных мышц, боли в мышцах, ощущение заложенности в ушах, понижение слуха, головная боль, головокружение, иногда глоссалгия, парестезия, сухость во рту. Перечисленные симптомы объясняются следующей схемой развития патологического процесса: отсутствие окклюзионных контактов во фронтальном отделе приводит к функциональной перегрузке боковых зубов, что может быть причиной так называемого «снижающегося» прикуса. В интактных зубных рядах при центральном смыкании суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Из этого положения они могут смещаться вперед, вниз и в сторону. Дистальное их смещение ограничивается окклюзионными контактами. При снижающимся прикусе суставные головки постепенно смещаются дистально. Степень этого смещения зависит от степени снижения высоты прикуса. Смещенные дистально суставные головки давят на новые участки суставной ямки, ткани которой физиологически не приспособлены для восприятия большого давления. В результате возникает деформация элементов сустава. Щелканье в суставе происходит вследствие сдавливания, ущемления суставного диска. Дистальное смещение суставных головок сдавливает кровеносные сосуды и нервы в области глазеровой (каменисто-барабанной) щели, что усиливает дистрофические процессы в височно-нижнечелюстном суставе. Причинами изменения положения фронтальных зубов могут быть вредные привычки сосания и прикусывания, нарушения функции дыхания, глотания, речи; увеличение одного зубного ряда сверхкомплектными зубами, диастемой, задержавшимися временными зубами, индивидуальным несоответствием размеров верхних и нижних зубов; уменьшение одного из зубных рядов вследствие ретенции зубов (чаще вторых нижних премоляров) или гиподентией. Причинами гнатических форм глубокого прикуса могут быть увеличение величины нижнечелюстных углов и переднее расположение верхней челюсти. При нейтральном соотношении зубных дуг обычно наблюдают зубоальвеолярную форму глубокого прикуса, при прогнатическом и прогеническом как зубоальвеолярную, так и гнатическую. Клинические проявления глубокого прикуса зависят от его сочетания с нейтральным, прогнатическим или прогеническим. Лицевые признаки проявляются снижением высоты нижней трети лица, углублением супраментальной борозды и нарушениями, характерными той сагиттальной аномалии, которую сопровождает симптом «глубокого прикуса». Изменения формы зубных рядов зависят от вида прикуса. При нейтральном прикусе чаще зубные дуги уплощены во фронтальном отделе, нередко тесно расположены передние зубы. Нижние передние зубы контактируют со слизистой оболочкой твердого неба. Верхние передние зубы иногда травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной стороны нижних зубов. О глубине резцового перекрытия судят по степени перекрытия коронок нижних резцов верхними: первая степень перекрытия – до 2/3 высоты коронок; вторая степень – 3/3; третья – более 3/3. Функциональные нарушения при симптоме глубокого прикуса выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта зубов, травмировании слизистой оболочки, патологической стираемости резцов и боковых зубов. Ротовое дыхание, инфантильный тип глотания и неправильная артикуляция языка, низкое положение его спинки в покое вызывают сужение зубных дуг, что усугубляет глубину перекрытия. Отмечаются нарушения со стороны жевательных мышц в виде асимметрии их сокращения или повышенного тонуса. В последнем случае положение покоя для нижней челюсти с межокклюзионным пространством при средней норме 2 мм отсутствует. Зубы постоянно сомкнуты в центральной окклюзии, мышцы напряжены. Перекрестный прикус Перекрестный прикус относится к трансверзальным аномалиям окклюзии и характеризуется нарушениями смыкания зубных рядов во фронтальной плоскости. Обусловлена эта аномалия изменением размеров зубных рядов (сужением или расширением верхнего или нижнего зубного ряда) или смещением нижней челюсти в сторону (принужденная окклюзия). Перекрестный прикус может быть одно- и двусторонним, симметричным и асимметричным. Различают три разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеолярную (вследствие сужения или расширения зубоальвеолярной дуги на одной челюсти или на обеих челюстях); гнатическую – вследствие сужения или расширения базиса челюсти (недоразвитие или чрезмерное развитие одной из челюстных костей); суставную – обусловленную смещением нижней челюсти в сторону. Смещение нижней челюсти может быть параллельно фронтальной плоскости или диагонально. Чаще других форм перекрестный прикус связан с боковым смещением нижней челюсти. Если латерально смещена зубная дуга верхней челюсти, прикус называют латерогнатическим, при смещении латерально нижней зубной дуги – латерогеническим. В случае пропорционального развития зубных дуг у одного и того же больного можно наблюдать латерогнатический и латерогенический прикус. Так, например, если нижний зубной ряд смещен вправо, то справа будет латерогенический прикус, а слева – латерогнатический. Причинами зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса могут быть: атипичное расположение зачатков постоянных зубов или их ретенция, задержка смены временных зубов, нарушения последовательности прорезывания зубов, раннее разрушение и потеря временных моляров. Гнатические формы перекрестного прикуса развиваются вследствие нарушения роста челюсти, чаще нижней при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (травма, в том числе родовая, воспалительные процессы в суставе, анкилоз, гемиатрофия лица). Асимметричное смещение нижней челюсти развивается при неправильном положении ребенка во время сна, наличии вредных привычек, неравномерном стирании бугров временных зубов, неравномерных контактах зубных рядов в артикуляции, некоординированной деятельности жевательных мышц и др. Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет свои особенности. Нередко при перекрестном прикусе нарушена форма лица, затруднены трансверзальные движения нижней челюсти. Больные нередко жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, языка, на неправильное произношение звуков речи. Перекрестный прикус вследствие травматической окклюзии сопровождается заболеваниями пародонта, а аномалия со смещением нижней челюсти в сторону приводит к нарушению функции височно-нижнечелюстных суставов. Диагностика патологических прикусов Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и изучения диагностических моделей челюстей, фотографии лица (оценка профиля лица), данных рентгенологических методов исследования (ортопантомографии, боковых и прямых телерентгенограмм головы, томографии височно-челюстных суставов), краниометрических данных, данных электромиографии жевательных и мимических мышц, а так же данных РКТ с изготовлением в сложных случаях для расчета лечения стереолитографических моделей. Лечение нарушений прикуса Основным методом лечения является патологии прикуса является ортодонтический (использование различных аппаратов, брекет-систем). В случае невозможности устранения аномалии консервативным путем лечение проводится комбинированно, т.е. ортодонтический метод сочетается с хирургическим. Тестовый контроль
I при котором происходит II с последующим образованием дефекта в виде полости III патологический процесс твердых тканей зуба IV проявляющийся после прорезывания зубов V деминерализация и протеолиз VI под воздействием неблагоприятных внешних и внутренних факторов
3. Полость при среднем кариесе локализуется в пределах
4. Этапы лечения кариеса (установите правильную последовательность) I отделка пломбы II препарирование кариозной полости III наложение изолирующей прокладки IV медикаментозная обработка V наложение постоянной пломбы VI высушивание полости 5. Острый пульпит (укажите номера всех правильных ответов)
6. Хронический пульпит (укажите номера всех правильных ответов)
7. Температурная проба при острых формах пульпита
9. Клиника при остром периодонтите (укажите номера всех правильных ответов)
Ответ: 1_____, 2_____, 3_____, 4_____. 11. Причины острой механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех правильных ответов)
12. Причины хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех правильных ответов)
17. Причины возникновения хронического рецидивирующего афтозного стоматита (укажите номера всех правильных ответов)
18. Мероприятия, проводимые в период ремиссии хронического рецидивирующего афтозного стоматита (укажите номера всех правильных ответов)
1) I II III IV V 2) I II IV III V 3) I II IV V III
1) I II III IV V 2) I II IV III V 3) I II IV V III
26. Аномальный прикус, при котором зубы верхней челюсти по отношению к зубам нижней челюсти располагаются по сравнению с ортогнатическим прикусом в более переднем положении, называется
28. Прогенический прикус может быть следствием
Список литературы
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов педиатрического факультета ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НОВОСИБИРСК 2009 г. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Цель: -научиться диагностировать воспалительные заболевания челюстно-лицевой области; -изучить особенности течения воспалительных заболеваний у детей; -научиться планировать комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Контрольные вопросы
Практические навыки 1. Уметь провести клинический осмотр больного с воспалительным заболеванием челюстно-лицевой области, поставить предварительный диагноз. 2. Уметь диагностировать «причинный» зуб на рентгенограмме при одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. 3. Уметь диагностировать хронический остеомиелит челюстных костей на рентгенограмме. 4. Уметь вскрыть поднадкостничный абсцесс при остром гнойном периостите. Формы контроля 1. Контроль знаний при опросе и осмотре больных. 2. Обсуждение курируемых больных. 3. Решение ситуационных задач. 4. Тестовый контроль. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Распространение одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса из зоны его первичной локализации (пародонта) может происходить по протяжению, лимфогенно или гематогенно. Распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению, что весьма часто наблюдается в клинике, некоторые авторы отождествляют с распространением гноя. По их мнению, гной, образовавшийся в пародонте, расплавляет костную ткань и проникает через узуру в компактном слое под надкостницу, а после расплавления надкостницы – в межфасциальные пространства, прилежащие к челюсти. Несомненно, что указанные процессы имеют место при одонтогенных воспалительных заболеваниях, однако только ими трудно объяснить возникновение быстро протекающих форм острой одонтогенной инфекции, при которых без предшествующей деструкции костной ткани воспалительные явления в околочелюстных мягких тканях развиваются буквально в течение нескольких часов после пломбирования зуба по поводу хронического периодонтита. В классических опытах Дерижанова С.М. (1940) по воспроизведению остеомиелита трубчатых костей внутрикостное введение лошадиной сыворотки предварительно сенсибилизированным кроликам вызывало развитие выраженного воспалительного процесса в мягких тканях уже спустя 24 часа. Естественно, что за столь короткое время еще не могла наступить деструкция достаточно мощного кортикального слоя большеберцовой кости. Следовательно, речь могла идти не о распространении гноя из костномозгового пространства, а о распространении в прилежащие к кости мягкие ткани сывороточного белка, обладающего антигенными свойствами. По каналам остеонов и питательным каналам антигены достигают богато васкуляризованной надкостницы и межфасциальной клетчатки. Наличие густой сети капилляров способствует проникновению антигенов через их стенку в сосудистое русло. Здесь они соединяются с циркулирующими в крови антителами и образуют комплексы, наличие которых обусловливает возникновение иммунопатологической реакции по типу феномена Артюса-Сахарова с характерным для нее повреждением эндотелия, внутрисосудистым свертыванием крови, нарушением микроциркуляции, некрозом ткани и последующим развитием воспаления. Есть основания считать, что аналогичным образом может происходить распространение инфекционного процесса из пародонта и у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Именно так можно объяснить быстрое развитие периоститов, околочелюстных флегмон и абсцессов, при которых гной не «прорывается» из кости, а образуется в околочелюстных мягких тканях в результате проникновения сюда бактериальных антигенов из первичного очага одонтогенной инфекции. Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей. Быстрое распространение гнойного экссудата обусловлено такими анатомическими особенностями челюстно-лицевой области, как наличие большого количества жировой клетчатки, формирующей целый ряд связанных друг с другом клетчаточных пространств, обильная сеть кровеносных сосудов, хорошо выраженная система лимфатических сосудов и узлов. Обобщающим признаком этих структур является их происхождение из мезенхимы. Появляясь на ранних стадиях развития человеческого зародыша, эта ткань участвует в формообразовательных процессах и, проникая между закладками органов и в сами органы, выполняет для них опорную и трофическую функцию. В процессе развития органов лица и шеи из мезенхимального синцития возникает рыхлая волокнистая соединительная ткань; она заполняет промежутки между органами. Из основного вещества образуется плотная волокнистая соединительная ткань, формирующая фасции. В местах наименьшего натяжения тканей из мезенхимы образуется первичная капиллярная сеть, преобразующаяся затем в кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы. Важная особенность самой мезенхимы и ее производных – способность к глубокой структурно-функциональной перестройке – ярко проявляется при развитии такой сложной биологической реакции, как воспаление. Во всех стадиях воспалительного процесса большое место занимают сосудистые реакции. Строма органов, клетчаточные пространства, сосудистые влагалища представляют пути распространения воспалительного процесса по протяжению. Роль основных элементов соединительной ткани – клетчатки и фасций – в распространении воспаления различна. Легче всего в гнойно-воспалительный процесс вовлекается рыхлая клетчатка. Значительным препятствием на пути воспалительного процесса могут быть фасции. Классификация воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области по своей природе являются инфекционно-воспалительными процессами, т.е. вызываются микробами, большинство из которых в обычных условиях вегетирует на кожных покровах и слизистой оболочке полости рта: стафилококками, стрептококками, энтерококками, диплококками, грамположительными и грамотрицательными палочками. Кроме того, в очагах одонтогенной инфекции иногда обнаруживают грибы, микоплазмы, простейших из семейства трихомонад, спирохет. Установлено, например, что у больных с такими ограниченными формами острой одонтогенной инфекции, как периодонтит, периостит, микрофлора инфекционного очага чаще представлена стрептококками, а у больных с флегмонами и абсцессами, одонтогенными остеомиелитами челюстей, - стафилококками или ассоциацией стафилококка с бета-гемолитическим стрептококком. В зависимости от локализации входных ворот для микробов принято различать одонтогенные, стоматогенные, тонзиллогенные, риногенные и дерматогенные инфекционно-воспалительные процессы. Удельный вес их в структуре воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области не равнозначен: наблюдается явное преобладание одонтогенной инфекции. Термин «одонтогенные воспалительные заболевания» является собирательным. Он включает в себя ряд достаточно четко очерченных в клиническом отношении форм заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцесс и флегмона, лимфаденит, одонтогенный гайморит), которые в то же время можно рассматривать как разнообразные проявления динамически протекающего одонтогенного инфекционного процесса. | |||||||||||||||||