Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Классификация переломов верхней челюсти I. По локализации перелома
II. По характеру перелома
На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти, а также экспериментов, проведенных Ле Фором, и клинических наблюдений были установлены слабые линии, где наиболее часто происходят переломы верхней челюсти. Различают три основных типа переломов верхней челюсти (по Ле Фору). Первый тип (Ле Фор I). Линия перелома при этом типе проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади выше альвеолярного отростка, к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости. Перелом проходит в горизонтальной плоскости, отламывается дно верхнечелюстной пазухи, дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Второй тип (Ле Фор II). Линия перелома проходит горизонтально через носовые кости, переходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до нижнеглазничной щели. Затем идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скуловерхнечелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного отростка. При двустороннем переломе верхней челюсти по второму типу обязательно ломается перегородка носа в вертикальном направлении и несколько спереди назад Третий тип (Ле Фор III). Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю стенку глазницы и доходит до нижнеглазничной щели. Далее от нее линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуловому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидного отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. При переломе по третьему типу происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторонних переломах по третьему типу определяется вертикальный перлом перегородки носа. А.А. Лимберг называет такой перелом черепно-лицевым разъединением, т.к. вся верхняя челюсть со скуловой костью отделяются от основания черепа. Следует отметить, что нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом по второму, а с другой – по третьему типу или комбинация перелома по первому и второму типу и т.д. Смещение отломков верхней челюсти происходит под влиянием продолжающегося действия силы (как правило, кзади) и под действием собственной силы тяжести (книзу). Переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой. Клиника. Жалобы.Больные отмечают боли при смыкании челюстей и жевании. Часто жалуются на невозможность откусить пищу передними зубами (открытый прикус). В большинстве случаев больные отмечают потерю сознания в момент травмы (сотрясение или ушиб головного мозга). У всех больных отмечается носовое кровотечение, т.к. при переломах верхней челюсти повреждается слизистая оболочка носа, верхнечелюстной пазухи или решетчатого лабиринта. Иногда возникает подкожная эмфизема мягких тканей лица (крепитация при пальпации). При переломе по Ле Фор II нередко утрачивается чувствительность (чувство онемения) подглазничной области, верхней губы, крыла носа в связи с повреждением подглазничного нерва. В случае перелома по Ле Фор II, Ле Фор III при смещении отломков вниз (особенно в положении стоя) больные отмечают двоение в глазах (диплопия). Осмотр больного при переломе Ле Фор I. Отмечается припухлость верхней губы, сглаженность носогубной борозды. В случае значительного смещения отломков можно определить удлинение нижнего отдела лица (верхней губы). При осмотре полости рта имеется кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия полости рта в пределах перелома. У больных с односторонним переломом можно видеть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, обычно в переднем отделе. При перкуссии зубов на стороне перелома отмечается глухой перкуторный звук. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ. Альвеолярный отросток верхней челюсти подвижен. Осмотр больного при переломе Ле Фор II. Припухлость в подглазничной области и у основания носа. Кровоизлияние в нижние веки или симптом очков. При значительном смещении отломков – удлинение среднего отдела лица. При пальпации может определяться крепитация отломков в области основания носа, болезненность и костные выступы по нижнему краю глазницы. В полости рта: кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области больших и малых коренных зубов. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ. Осмотр больного при переломе Ле Фор III. Припухлость у основания носа, в височной области, кровоизлияние в верхнее и нижнее веко (симптом очков). При значительном смещении отломков – удлинение средней зоны лица. Определяются крепитация отломков в области основания носа, костные выступы и болезненность в области наружного края глазницы. При осмотре полости рта в случае смещения отломков верхней челюсти между верхними и нижними передними зубами нет контакта, соприкасаются только боковые зубы (открытый прикус). Очень важным для определения типа перелома является симптом нагрузки. Для этого, встав сзади и справа от больного, указательными пальцами следует надавить на область проекции крючков крыловидных отростков (сразу за твердым небом кнутри от альвеолярного отростка), при этом появляется болезненность в тех участках, где проходит линия перелома. При этом исследовании определяется и подвижность отломков – передний отдел верхней челюсти несколько смещается книзу. При подозрении на перелом верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование (рентгенография лицевого скелета в прямой проекции, в полуаксиальной проекции, ОПГ). Наиболее информативным является рентгеновская компьютерная томография (РКТ). ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ Классификация переломов скуловой кости и дуги
Ю.И. Бернадский разделяет все переломы скуловой кости и дуги на свежие (до 10 дней после травмы), застарелые (от 10 до 30 дней) и неправильно консолидированные (свыше 30 дней). Травма скуловой кости и дуги может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления действия травмируюшей силы. Чаще сломанный участок смещается кнутри и книзу. В случаях перелома скуловой кости преобладает деформация нижнего орбитального края (наличие «ступеньки»). Такие переломы часто сопровождаются повреждениями верхней челюсти (стенок гайморовой пазухи), орбиты, глазного яблока, жевательных мышц. Основными симптомами при переломах скуловой кости со смещением являются: боли и ограничение открывания рта; быстро развивающийся отек в подглазничной и скуловой областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веки; возможны кровоизлияния в указанных областях, а также в конъюнктиву; кровотечение из носа; смещение глазного яблока; понижение остроты зрения (диплопия). Не исключена возможность повреждения подглазничного нерва, – нарушается чувствительность подглазничной области, крыла носа, верхней губы. После уменьшения отека мягких тканей определяется западение внешних контуров лица. Основными симптомами при переломах скуловой дуги со смещением являются: боли и ограничение открывания рта (при переломе скуловой дуги и западении ее задних отделов внутрь нарушается подвижность венечного отростка нижней челюсти, что делает невозможным полный объем движений в суставе и травмируется височная мышца); быстро развивающийся отек мягких тканей в области перелома; после уменьшения отека определяется западение тканей в области скуловой дуги. Диагностика: рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, аксиальной проекции, РКТ Лечение. Переломы скуловой кости и дуги без смещения лечат консервативно, без оперативного вмешательства. При смещении отломков производят репозицию скуловой кости, скуловой дуги. Наиболее распространенным способом является репозиция кости однозубым крючком Лимберга (через прокол кожи крючком захватывают скуловую кость или дугу, вытягивают ее и устанавливают в правильное положение). При свежих переломах скуловую кость и дугу после репозиции не фиксируют. При застарелых переломах проводят операцию с ревизией гайморовой пазухи в случае ее повреждения, репозицией и фиксацией отломков в правильном положении титановыми миниплатами или спицей Киршнера. В случае неправильно консолидированного перелома – оперативное лечение: рефрактура и остеометаллосинтез кости. Особенности клинического проявления и течения повреждений костей лица в детском возрасте Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети раннего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей лица. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей лица ребенка, а, следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детская кость тоньше и менее прочная, но она эластичнее, чем кость взрослых. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях, а также от строения надкостницы, которая у детей толще и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых. Некоторые особенности клинического проявления повреждений костей лица у детей приведены ниже. Родовые повреждения. Кости лица повреждаются при патологических или длительных родах с применением акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др. Наиболее часто травме подвергаются мыщелковые отростки, скуловая дуга. Часто травма челюсти новорожденного остается нераспознанной, диагностируются ее последствия: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Ушибы надкостницы и костей. Ушибы надкостницы у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что клинически проявляется утолщением кости, имитируя новообразование. Утолщение кости появляется не ранее, чем через 3-4 недели после повреждения и рентгенологически проявляется в виде напластования костных разрастаний на поверхности кости. Ушибы кости выявляются только в детском и подростковом возрасте, протекают при закрытой травме и, как правило, приводят к развитию асептического воспаления кости. Поднадкостничные переломы. Они характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются в боковых отделах нижней челюсти, скуловой кости; смещения кости в таких случаях не отмечается или оно незначительно. Переломы по типу зеленой ветки, или ивового прута. Это всегда полные переломы кости, они объясняются гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто протекают переломы мыщелковых отростков. На рентгенограмме отчетливо выявляется изгиб мыщелковых отростков кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности отростка. С внутренней, вогнутой, поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целость и препятствует дальнейшему смещению отломков. Методы транспортной иммобилизации при переломах челюстей Первая помощь заключается в транспортной или временной иммобилизации отломков для создания покоя, предупреждения травмы острыми концами кости окружающих тканей и проникновения инфекции, а также для остановки кровотечения из линии перелома. Для этой цели применяют стандартные или импровизированные повязки. Основным принципом временной иммобилизации при переломах как нижней, так и верхней челюсти является прижатие нижней челюсти к верхней при помощи различных повязок и приспособлений. Наиболее простой способ – круговое бинтование через голову больного (пращевидная повязка). При переломах верхней челюсти с отвисанием ее заднего отдела, а также при переломах ветвей или шеек суставных отростков, когда смыкаются только задние зубы-антагонисты, целесообразно между верхними и нижними большими коренными зубами наложить прокладку из кусочка резины (дренажной трубки) и только после этого наложить пращевидную повязку. Во избежание заглатывания резиновой прокладки, ее следует прошить толстой ниткой и закрепить на коже больного лейкопластырем. В качестве временной иммобилизации при переломах нижней челюсти производят также межчелюстное лигатурное скрепление челюстей. Основной принцип такой фиксации заключается в том, что при помощи металлической лигатуры на каждом отломке нижней челюсти фиксируют два зуба, которые привязывают к лигатурам, фиксированным на зубах-антагонистах верхней челюсти. Наиболее распространены два способа межчелюстного лигатурного скрепления: простой способ и способ, предложенный Айви. При первом способе лигатуру накладывают на каждый из двух зубов нижней и двух верхней челюсти Изогнутые в виде шпильки лигатуры проводят с язычной стороны в межзубные промежутки, при этом охватывается шейка зуба. Концы проволоки подтягивают и скручивают между собой по часовой стрелке. Таким же образом соединяют лигатуры двух соседних зубов. Затем лигатуры верхней и нижней пары зубов связывают между собой, также закручивая проволоку по часовой стрелке. Аналогичным способом накладывают лигатуры на зубах-антагонистах верхней челюсти и на другом отломке. Излишки проволоки скусывают, концы проволоки подгибают под зубы верхней челюсти во избежание травмирования слизистой оболочки губ и щек. Наиболее распространен способ по Айви. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления по Айви сначала кусок проволоки (длиной 6-8 см) сгибают пополам и скручивают так, чтобы образовалась небольшая петля (делают 2-3 витка). Оба конца проволоки проводят в промежуток между зубами, намеченными для фиксации. Петля остается с наружной стороны, концы выводят на язычную или небную сторону. Концы обеих лигатур выводят на наружную поверхность вокруг шеек двух соседних зубов, и после проведения одного из концов лигатуры в кольцо оба конца лигатуры связывают между собой. Таким же способом накладывают лигатуры на антагонисты верхней челюсти и по другую сторону перелома. После наложения лигатур на зубы обе челюсти соединяют небольшим отрезком проволоки, проводимым через петли (кольца), концы которой связывают между собой. Избыток проволоки скусывают, оставляя отрезок 5-6 мм, который подгибают под зубы верхней челюсти. Лечение переломов верхней и нижней челюстей Цель лечения переломов челюстных костей – восстановление утраченной формы и функции в ранние сроки. Для этого необходимо: 1) сопоставить смещенные отломки; 2) закрепить их в правильном положении; 3) предупредить возможные осложнения; 4) стимулировать регенерацию костной ткани в области перелома. Специализированную помощь необходимо оказать в возможно ранние сроки, так как ранняя репозиция и закрепление отломков обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и консолидации перелома, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера. Ортопедическое лечение. Для постоянной фиксации отломков верхней и нижней челюстей используют назубные проволочные шины. Их впервые применил для лечения переломов челюстей зубной врач русской армии С.С. Тигерштедт (1915). Для изготовления шин применяют алюминиевую проволоку. Шины Тигерштедта изготавливаются с зацепными петлями и фиксируются к каждому зубу при помощи лигатурной проволоки, на верхней челюсти – крючками вверх, на нижней – крючками вниз. Затем на зацепные петли надевают резиновые кольца для того, чтобы обеспечить вытяжение отломков и установить отломки в правильное положение, которое определяют по прикусу. Кроме шин Тигерштедта, используют стандартные ленточные назубные шины В.С. Васильева, штампованные из листовой нержавеющей стали и имеющие готовые зацепные петли. В случае использования шин в качестве постоянной фиксации больным не разрешается снимать резиновую тягу и открывать рот. Резиновые кольца меняются раз в неделю. При несоблюдении данных рекомендаций возможны осложнения: неправильная консолидация отломков, образование ложного сустава, посттравматический остеомиелит. При переломах верхней челюсти межчелюстное шинирование дополняют пращевидной повязкой. При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шин необходимо решить вопрос: как поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения? Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление зубов в начале лечения не вызывает сомнения. Подлежат удалению: 1) раздробленные, вывихнутые или резко подвижные зубы, зубы с наличием периапикального хронического очага воспаления (такие зубы потенциально могут стать причиной возникновения травматического остеомиелита); 2) зубы, вклиненные в щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению отломков. Если в линии перелома находится ранее интактный зуб, не мешающий сопоставлению отломков, его можно сохранить под наблюдением. После консолидации отломков проводят электроодонтодиагностику зуба и решают вопрос о его дальнейшем лечении. После шинирования проводят контрольную рентгенографию. В том случае, если перелом без смещения или отломки удалось отрепонировать и зафиксировать при помощи шин, оперативное лечение можно не проводить. Больному назначают курс антибактериальной терапии, физиотерапию, общеукрепляющую терапию. Снятие шин проводят под контролем консолидации отломков, которая определяется рентгенологически и клинически. Сроки консолидации отломков нижней челюсти: при переломе в области мыщелкового отростка – 3 недели, в области ветви – 4 недели, угла – 5 недель, тела – 6 недель. Сроки консолидации отломков верхней челюсти – 4 недели, в области альвеолярного отростка – 2 недели. При осложнениях воспалительного характера сроки консолидации увеличиваются. Если после шинирования сохраняется смещение отломков, используют хирургические методы лечения – остеометаллосинтез. Выделяют внутриротовой и наружный доступы. После репозиции отломки фиксируют в правильном положении. Для фиксации в настоящее время применяют спицы Киршнера, скобы из никелида-титана с памятью формы, титановые миниплаты, в редких случаях – костный шов. Помимо оперативного лечения также проводят антибактериальную терапию, физиотерапию, общеукрепляющую терапию. Спицы Киршнера и проволоку, используемую для костного шва, после консолидации отломков удаляют. Миниплаты и скобы при отсутствии осложнений не удаляют. После консолидации отломков и удаления металлоконструкций больные проходят курс реабилитации, в который включаются механотерапия, санаторно-курортное лечение. |