Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Список литературы
2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2002.- С. 183-358. 3. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста. /Под редакцией проф. Л.В. Харькова. М.:Книга плюс, 2005. – С.93-212. ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов педиатрического факультета ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ НОВОСИБИРСК 2009 г. ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Цель: -научиться диагностировать повреждения мягких тканей лица и переломы костей лицевого скелета; -ознакомиться с особенностями повреждения мягких тканей и костей челюстно-лицевой области у детей; -ознакомиться с принципами лечения раненых в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации; - овладеть диагностикой переднего вывиха нижней челюсти и принципами его вправления. - овладеть оказанием первой и неотложной помощи пострадавшим с ранениями челюстно-лицевой области. - владеть методами временной (транспортной) иммобилизации при переломах верхней и нижней челюстей; Контрольные вопросы
Практические навыки 1. Уметь диагностировать переломы костей челюстно-лицевой области на рентгенограммах. 2. Уметь провести клиническое обследование больного с травмой челюстно-лицевой области и поставить предварительный диагноз. 3. Овладеть принципами вправления переднего вывиха нижней челюсти 4. Овладеть методами транспортной иммобилизации челюстей Формы контроля 1. Контроль знаний при опросе и осмотре больных. 2. Обсуждение курируемых больных. 3. Решение ситуационных задач. 4. Тестовый контроль. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Военная челюстно-лицевая хирургия как самостоятельный раздел зародилась в конце первой мировой войны и оформилась к концу гражданской войны, вследствие чего были достигнуты значительные успехи в лечении ранений и повреждений челюстей. Опыт последующих войн, особенно 2-й мировой, подтвердил, что особенности лечения раненых с повреждениями лица и челюстей требуют участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и стоматологическую подготовку. Классификация огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области I. По виду поврежденных тканей:
а) нижней челюсти; б) верхней челюсти; в) обеих челюстей; г) скуловой кости; д) сочетанное повреждение нескольких костей лицевого скелета. II. По характеру повреждений: сквозные; слепые; касательные, которые, в свою очередь, могут быть: изолированными с повреждением или без повреждения органов лица; комбинированными; одиночными; множественными; сообщающимися с полостью рта, носа, придаточными пазухами носа; не сообщающимися с полостью рта, носа, придаточными пазухами носа. III. По виду ранящего снаряда:
По данным ВОВ наиболее часто встречались изолированные ранения мягких тканей (40,2 %), на втором месте ранения с повреждением нижней челюсти (28,5 %), ранения верхних челюстей (14,3 %), повреждения других костей лицевого скелета и зубов отмечены реже. Особенности течения огнестрельных ранений в область лица и челюстей определяются анатомо-физиологическими характеристиками данной области. 1 – обезображивание. Любые повреждения лица сказываются на психоэмоциональной сфере раненого. Кроме наличия внешнего нарушения часто страдают функции жевания, речи, ведущие к снижению трудоспособности, часто требующие длительной реабилитации и, несомненно, усугубляющие душевные переживания больного. Вследствие вышеперечисленного психологическая поддержка в период лечения занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий. 2 – несоответствие между видом пациента и тяжестью его состояния. При значительных повреждениях тканей лица, сгустков крови и инородных тел в ранах, потере сознания часто создается обманчивое впечатление о наличии травмы несовместимой с жизнью и даже о смерти пострадавшего. Однако летальность среди раненых в челюстно-лицевую область относительно невелика. 3 – наличие зубов. Во-первых, при ранении снаряд, повреждая зубы, передает им и их осколкам остаточную кинетическую энергию с образованием в дальнейшем так называемых вторичных ранящих снарядов, усугубляющих объем повреждения. Во-вторых, даже интактные зубы при соблюдении соответствующей гигиены полости рта покрыты ротовой микрофлорой, что определяет неизбежность микробного загрязнения раны. 4 – близость жизненно важных органов. Повреждение головного мозга, гортани, органа слуха, зрения, крупных сосудов и нервов может не только значительно усугубить состояние потерпевшего, но и привести к гибели раненого на поле боя. 5 – необходимость в специальном питании и уходе. Накладывают свои особенности невозможность пережевывания и проглатывания пищи, возможность аспирации, а так же невозможность использования при необходимости стандартным противогазом (используется специальный противогаз для раненых в голову). 6 – несмотря на вышеперечисленное имеются и положительные особенности течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, связанные прежде всего сповышенной регенеративной способностью тканей лица,что определяется богатыми иннервацией, кровоснабжением и своеобразием клеточного состава. Осложнения условно могут быть разделены на три большие группы: 1 группа– шок, коллапс, кровотечение, асфиксия; 2 группа – кровоизлияния, гематомы, гемосинусы, эмфиземы мягких тканей, абсцессы и флегмоны, травматические остеомиелиты и синуиты, рожистое воспаление, газовая инфекция, пневмония, сепсис, менингит. 3 группа – травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, дефекты и ложные суставы нижней челюсти, нарушение окклюзии, слюнные свищи и кисты, последствия повреждения нервов, рубцы, вторичное обезображивание лица, психо-эмоциональные расстройства. Асфиксии (по М.Г. Иващенко) 1 – дислокационная – определяется смещением языка, отломков челюсти и т.д. (40%). Лечебные мероприятия заключаются в положении больного лицом вниз и при необходимости фиксации языка. 2 – обтурационная – закрытие верхних дыхательных путей инородным телом, кровяным сгустком и т.д. (29 %). Устраняется путем удаления препятствия через полость рта или при невозможности последнего наложением трахеостомы. 3 – стенотическая – сдавление трахеи гематомой, отеком и т.д. (23 %). Чаще возникает необходимость в наложении трахеостомы. 4 – клапанная – закрытие входа в гортань мягкотканым лоскутом (5%). Устраняется подшиванием лоскута к окружающим мягким тканям или при его нежизнеспособности отсечением. 5 – аспирационная – аспирация крови, рвотных масс и других жидкостей (3%). Устранение данного вида асфиксии предусматривает санацию трахеобронхиального дерева при помощи отсоса. Ориентировочные действия врача по оказанию помощи раненым в челюстно-лицевую область
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА Выделяют огнестрельные и неогнестрельные повреждения мягких тканей лица. Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица При закрытых подкожных повреждениях мягких тканей лица (ушибы, размозжения, ущемления и т.п.) образуются кровоизлияния в подкожной клетчатке, которые являются следствием травмы капилляров и сосудов мелкого калибра. Благодаря анатомической связи между кожным покровом и клетчаткой в травмированной зоне излившаяся кровь образует резко очерченную припухлость, поэтому кровоизлияния имеют ограниченную зону, хотя иногда могут распространяться далеко за пределы поврежденных тканей. Так, например, даже при сравнительно незначительных по силе ударах в средние отделы лица возникают обширные подкожные кровоизлияния в клетчатку век – так называемые «очки». Появление симптома «очков» на 2-е сутки после травмы является признаком перелома основания черепа. При закрытых травмах среднего и нижнего отделов лица кровоизлияния могут распространяться в ткани губы, под слизистую оболочку преддверия полости рта, щек и дна полости рта, опускаться книзу на шею. Открытые повреждения мягких тканей (раны, ранения), характеризующиеся рассечением кожных покровов, сопровождаются разрывом капилляров, сосудов мелкого, среднего или большого калибра, разрывом фасций, мышц, желез или нервных стволов. По внешнему виду раны могут быть резаными, колотыми, рубленными, рваными, ушибленно-рваными, размозженными, непроникающими и проникающими в полость носа, рта, глотки, гортани, пищевода и трахеи. Возможна самая различная локализация ран. Нередко встречается особая группа повреждений слизистой оболочки полости рта и языка, вызываемых острыми краями зубов (прикусыванием), уколами костей при еде или краями зубов при ушибах, а также ранения сепарационным диском или бором при обработке зубов под коронки или при лечении кариеса и т.п. В практике врача-стоматолога встречаются случаи ранения лица с нарушением целостности тканей вокруг естественных отверстий (губ, крыльев носа, век, наружных слуховых проходов), ранения с отрывом (травматической ампутацией выступающих областей лица: подбородка, носа, ушной раковины, щеки), скальпированные ранения с обнажением костей лицевого скелета. Открытые повреждения мягких тканей лица отличаются рядом особенностей и имеют свои специфические симптомы. При травмах губ и приротовой области обычно наблюдается быстрое развитие отека вследствие наличия рыхлой клетчатки и обильной сети капилляров в этой области. При разрывах губ четко проявляется зияние краев раны, на первый взгляд даже симулирующее дефект тканей. Зияние, как правило, всегда более выражено при травмах верхней губы вследствие анатомических особенностей мышечного слоя в этой части приротовой области. Раны, особенно с дефектом тканей нижней губы, углов рта, подбородка и др., обычно сопровождаются обильным слюнотечением. Вытекающая наружу слюна вызывает раздражение и мацерацию кожи лица, шеи, грудной стенки. Открытые повреждения губ и приротовой области неизбежно приводят к затруднению в приеме пищи и нарушению речи. В случаях открытых повреждений мягких тканей боковых отделов лицевой области наблюдаются менее выраженная регенеративная способность тканей и их большая устойчивость против инфекции по сравнению с приротовой областью. Массивность и большая площадь мягких тканей боковых отделов лица обусловливают при открытых травмах образование обширных раневых поверхностей с глубокими раневыми каналами, формированием карманов в межфасциальных пространствах, а также больших подкожных кровоизлияний. Открытые травмы боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением крупных сосудов, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это значительно утяжеляет клиническую картину. Наблюдаются обильные кровотечения, паралич мимических мышц, свищи слюнной железы и другие тяжелые последствия. Паралич мимических мышц вызывает не только обезображивание, но и ряд функциональных расстройств: лагофтальм (паралич нижнего века), сопровождающийся слезотечением и развитием конъюнктивита; опущение угла рта, вытекание слюны и жидкой пищи; прикусывание слизистой оболочки полости рта на пораженной стороне; затруднения в проталкивании пищи из щечного пространства на язык. Повреждения мягких тканей подчелюстной области, как правило, сопровождаются отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием. При обширных травмах этой области характерна склонность к развитию гнойных воспалительных процессов типа флегмон. Не исключены случаи повреждений расположенных в подчелюстной области сосудов, нервов, подчелюстной слюнной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки, трахеи и более редко пищевода. Повреждения слизистой оболочки полости рта и языка могут быть выражены в виде ссадин, царапин, разрезов и разрывов, а также частичного или полного отрыва тканей. В тяжелых случаях нарушается функция речи, жевания, приема пищи. При открытых травмах языка развивается значительный отек, угрожающий асфиксией. Открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области сопровождаются травматическим отеком, особенно у молодых пациентов. Отеки развиваются в первые двое суток, без выраженных признаков воспалительных процессов инфекционного происхождения. Именно на этой стадии наиболее целесообразно первичная хирургическая обработка, а в некоторых случаях и первичная пластика местными тканями. Нередко на вторые сутки после травмы в ранах лица развиваются воспалительные явления с инфильтрацией окружающих тканей, экссудацией и нагноением. В ранах, проникающих в полость рта, наблюдается бурный рост микрофлоры, содержащейся во рту и в кариозных зубах. |