Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛИМФАДЕНИТЫ И АДЕНОФЛЕГМОНЫ Лимфаденит – воспаление лимфатического узла – относится к числу распространенных патологических процессов челюстно-лицевой локализации. Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей, особенно в возрасте до 7 лет. Это связано с рядом причин: с незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, дифференцирование структур которых заканчивается ближе к 12 годам, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста. У них в основном встречаются так называемые стоматогенные, риногенные, тонзиллогенные и дерматогенные лимфадениты, а у детей старше 7 лет – одонтогенные лимфадениты. Возбудителем острых лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и разнообразными анаэробами. У детей встречается специфическое поражение лимфатических узлов – актиномикотический лимфаденит. Классификация:
В челюстно-лицевой области и на шее различают несколько групп лимфатических узлов:
Начальная стадия острого лимфаденита характеризуется расширением сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией тканей лимфатического узла, в результате чего последний увеличивается. Довольно быстро картина серозного воспаления сменяется гнойным воспалением, для которого характерно появление участков некроза лимфоидно-ретикулярной ткани с выраженной диффузной клеточной инфильтрацией преимущественно нейтрофильными лейкоцитами. Затем участки некроза ткани лимфатического узла, подвергаясь ферментативному расплавлению, сливаются в единую полость, заполненную тканевым детритом и окруженную валом грануляционной ткани, т.е. происходит абсцедирование. При этом гиперемия, отек или лейкоцитарная инфильтрация наблюдаются не только со стороны лимфатического узла, но и в прилежащих к нему тканях. Иными словами, имеются признаки периаденита. Некроз и разрушение (расплавление) капсулы лимфатического узла способствуют распространению инфекционно-воспалительного процесса за его пределы. При аденофлегмоне наряду с признаками гнойного лимфаденита наблюдается картина диффузного гнойного воспаления клетчатки той или иной анатомической области. Хронический лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, что сопровождается увеличением лимфатического узла в объеме. Со временем лимфоидная ткань замещается соединительной. В толще такого узла могут формироваться абсцессы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Острый серозный лимфаденит Основная жалоба – появление болезненного «шарика» под кожей в одной из анатомических областей, где располагаются лимфатические узлы. Появлению такого «шарика» нередко предшествуют травма, воспаление в области слизистой оболочки полости рта или кожных покровов головы, острое респираторное заболевание, тонзиллит. Кроме того, серозно-гнойный лимфаденит часто сопутствует острому периодонтиту, периоститу, остеомиелиту челюстей, а у детей иногда и пульпиту. Общее состояние больных с серозным лимфаденитом обычно остается удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. При осмотре пораженный лимфатический узел контурируется в виде небольшой ограниченной припухлости. Кожа над ним не изменена в цвете либо слегка гиперемирована, подвижна. При пальпации определяется подвижное безболезненное образование овоидной формы, эластической консистенции, диаметром 2-3 см. При осмотре кожных покровов головы, полости рта, рентгенологическом исследовании челюстей часто выявляется первичный инфекционный очаг. Острый лимфаденит с абсцедированием Заболевание характеризуется появлением пульсирующей боли в области пораженного лимфатического узла. Объясняется это тем, что формирование абсцесса в относительно замкнутом пространстве, ограниченном достаточно плотной капсулой, ведет к быстрому повышению внутритканевого давления, перерастяжению капсулы лимфатического узла. В то же время капсула ограничивает распространение инфекционно-воспалительного процесса, уменьшает всасывание через окружающие узел ткани микробов, токсинов и продуктов тканевого распада. В связи с этим у взрослых и у детей старшего возраста сравнительно редко наблюдается выраженная интоксикация. Температура тела обычно не превышает 38°С. У маленьких детей возможно более тяжелое течение заболевания. При осмотре определяется отек тканей той области, где располагается пораженный лимфатический узел. Кожа над ним гиперемирована. Вначале она подвижна, а по мере развития периаденита подвижность утрачивается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование округлой формы, эластичной консистенции. С развитием периаденита четкость его контуров утрачивается, появляется инфильтрация прилежащих тканей, ограничивающая его подвижность. Характер функциональных нарушений зависит от того, где располагается пораженный лимфатический узел. Дальнейшее обследование больного направлено на выявление первичного инфекционного очага. Диагноз можно уточнить путем пункции пораженного лимфатического узла. Аденофлегмоны Анамнез больных аденофлегмонами совпадает с анамнезом больных острым лимфаденитом. Заболевание начинается с появления болезненного «шарика» («горошины»), который постепенно увеличивается. Затем на месте «шарика» появляется разлитое уплотнение. Одновременно ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится разлитой. Общее состояние больных при аденофлегмонах тяжелое. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При обследовании больного обнаруживается симптомокомплекс, соответствующий клиническим проявлениям флегмоны той или иной локализации. Лечениеострых лимфаденитов и аденофлегмон осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение одонтогенных флегмон и абсцессов. При одонтогенных лимфаденитах удаляют «причинный» зуб, иссекают нависающую над зубом десну при перикоронарите и т.д., т.е. ликвидируют первичный очаг инфекции. Одновременно осуществляют воздействие на вторичный инфекционный очаг, т.е. на пораженный лимфатический узел. В начальной стадии заболевания, когда нет признаков абсцедирования, эффективна физиотерапия: воздействие электрического поля УВЧ и СВЧ в слабо тепловой дозировке, излучение гелий-неонового лазера. Можно применить компрессы с димексидом. Назначают препараты, стимулирующие иммунитет и повышающие резистентность организма к инфекции. При остром лимфадените с абсцедированием и аденофлегмоне показано срочное оперативное вмешательство – рассечение тканей, достаточное для эвакуации гноя и последующего дренирования раны. Выбор оперативного доступа и методика оперативного вмешательства зависят от локализации воспалительного процесса. В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная терапия. Хронический лимфаденит По характеру течения заболевания различают две формы – хронический продуктивный и хронический абсцедирующий лимфаденит. При хроническом продуктивном лимфадените заболевание нередко начинается исподволь. Больные указывают, что 2-3 месяца и более назад у них появился малоболезненный или безболезненный «шарик», который постепенно увеличивался. Течение заболевания может носить волнообразный характер. В период очередного обострения лимфатический узел увеличивается. По мере стихания воспалительных явлений он уменьшается, но не достигает исходных размеров. При обследовании пальпируется плотное подвижное образование округлой формы. Нередко удается выявить первичный очаг инфекции. Хронический продуктивный лимфаденит необходимо дифференцировать от поражения лимфатических узлов при специфических заболеваниях, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов и метастазах в них. Окончательный диагноз ставят на основании микроскопического изучения материала, полученного путем пункционной или эксцизионной биопсии. Хронический абсцедирующий лимфаденит по существу является исходом хронического продуктивного лимфаденита. При этой форме заболевания в толще лимфатического узла формируется абсцесс с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой, клинически выявляется в виде болезненного образования овоидной формы, плотноэластичной консистенции. Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов происходит обострение хронической очаговой инфекции с развитием периаденитов и аденофлегмон. Лечение. Больные хроническим лимфаденитом нуждаются в тщательном клинико-рентгенологическом обследовании с целью выявления первичного инфекционного очага. Тактика в отношении пораженного лимфатического узла определяется характером заболевания. При хроническом продуктивном лимфадените проводят мероприятия, направленные на повышение общей иммунологической реактивности организма: назначают молочно-растительную диету, витаминотерапию, аутогемотерапию, общее УФ-облучение, местное воздействие на лимфатический узел полем УВЧ и СВЧ, проводят электрофорез йодида калия, лидазы. Если перечисленные мероприятия не эффективны, лимфатический узел удаляют. При наличии нескольких групп увеличенных безболезненных лимфатических узлов проводится дифференциальная диагностика заболевания с гемобластозами, опухолями, метастазами в лимфатические узлы путем цитологического исследования пунктата, патоморфологического исследования биопсийного материала. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТЫ) Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез
а) сиаладениты вирусной этиологии: эпидемический паротит, гриппозный сиалоаденит б) сиаладениты, вызванные общими или местными причинами (после операции на брюшной полости, инфекционные, лимфогенный паротит, распространение воспалительного процесса из полости рта и др.).
а) неспецифические: интерстициальный сиаладенит, паренхиматозный сиаладенит, сиалодохит б) специфические: актиномикоз, туберкулез, сифилис слюнных желез в) слюннокаменная болезнь. Различают несколько возможных путей инфицирования слюнных желез: стоматогенный, гематогенный, лимфогенный и по протяжению. Острые сиаладениты, вызванные общими и местными причинами Острый сиаладенит возникает нередко в связи с различными общими и местными неблагоприятными факторами. Среди первых имеют значение перенесенные инфекции (грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа), нарушение слюноотделения, обезвоживание, тяжелое общее состояние, послеоперационное состояние, нейровегетативные нарушения. К местным причинам, которые могут способствовать развитию заболевания, относят травму, наличие гингивита, патологических десневых карманов, зубных отложений, различные изменения в области железы, нарушающие слюноотделение (попадание в проток инородных тел, воспаление окружающих железу лимфатических узлов), возможно также лимфогенное инфицирование из близ лежащих хронических инфекционных очагов. Общее состояние больных с сиалоаденитом средней степени тяжести. Более тяжело протекают паротиты. Нарушается сон, прием пищи, возникают боли, которые усиливаются во время еды. Отмечается сухость во рту, повышается температура. Острое воспаление околоушной слюнной железы возникает чаще других. Появляется отек в околоушно-жевательной области, который быстро нарастает, распространяется на соседние области. Оттопыривается мочка уха. Кожа над железой становится напряженной. В области железы формируется плотный воспалительный инфильтрат, резко болезненный при пальпации. Инфильтрат постепенно увеличивается в размерах и может распространиться вокруг мочки уха и кзади до сосцевидного отростка. Нижний полюс инфильтрата определяется на уровне нижнего края нижней челюсти. Воспалительный инфильтрат в течение долгого времени сохраняет плотность. При неблагоприятном течении паротита может произойти гнойное расплавление железы в отдельных участках. В этих случаях появляется размягчение, определяется флюктуация, возникают симптомы абсцедирования. Может быть затруднено открывание рта. Устье околоушного (стенонова) протока расширено, окружено венчиком гиперемии. Слюна не выделяется или выделяется при интенсивном массаже железы в незначительном количестве. Цвет ее мутный, консистенция густая, вязкая. Иногда выделяется гной, беловатые хлопья. При остром воспалении поднижнечелюстной слюнной железы припухлость возникает в поднижнечелюстной области. Изменения со стороны кожи менее выражены. Железа увеличивается в размерах, пальпируется в виде плотного, болезненного образования. Устье поднижнечелюстного (вартонова) протока расширено, гиперемировано. Слюноотделение нарушено. При массаже железы выделяется мутная слюна, иногда с гноем. Лечение зависит от стадии процесса. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление слюноотделения. Для увеличения слюноотделения назначают соответствующую диету, внутрь 3-4 капли 1%-го раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день (не более 10-и дней подряд). Проводят бужирование выводного протока слюнной железы, через проток вводят растворы антисептиков, ферменты, назначают компрессы с димексидом на область воспаленной железы, физиотерапию (УВЧ, флюктуоризацию). Приводят противовоспалительную, антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. При абсцедировании – хирургическое лечение. Паротит новорожденных. Болезнь возникает редко. Ей подвержены ослабленные дети. Развитию болезни способствуют маститы кормящей матери. Клинические симптомы типичны для паротитов. С одной или двух сторон появляется припухлость околоушно-жевательной области, ребенок капризен, плохо спит и плохо сосет грудь, повышается температура. Зона железы уплотнена, болезненна при пальпации. Устье выводного протока расширено. Довольно быстро может появиться флюктуация и гнойные выделения из расширенных протоков. Острые сиаладениты вирусной этиологии Эпидемический паротит (свинка) – инфекционное заболевание, иногда осложняющееся нагноениями. Как правило, поражаются только околоушные слюнные железы. Возбудитель эпидемического паротита – фильтрующийся вирус. Эпидемическим паротитом болеют преимущественно дети, но иногда и взрослые. Эпидемические вспышки бывают ограниченными, причем они учащаются в холодное время (январь – март). Источниками вируса являются больные, сохраняющие заразность до 14-и дней после исчезновения клинических явлений. Инкубационный период длится в среднем 16 дней с последующей короткой продромальной стадией, во время которой всегда бывает катаральный стоматит. Клиника.В начале заболевания возникает припухлость одной околоушной железы; нередко вскоре припухает и вторая железа. Температура тела повышается до 37-39º С, редко выше. У детей наблюдаются рвота, судорожные подергивания, иногда менингиальные явления. Появляются тянущие боли в околоушной области, шум в ушах, боль при жевании. При осмотре припухлость в области околоушной железы располагается подковообразно вокруг нижней дольки ушной раковины, мочка уха оттопыривается. Кожные покровы вначале не изменены, затем становятся напряженными, лоснятся. Припухание желез сопровождается прекращением слюноотделения, изредка бывает обильная саливация. Можно отметить три болезненные точки при пальпации: впереди козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Продолжительность лихорадочного периода 4-7 дней. Припухлость постепенно, в течение 2-4 недель исчезает. В крови отмечается лейкопения, иногда лейкоцитоз, СОЭ увеличено. Осложнения. Наиболее частым осложнением у мальчиков является орхит (воспаление яичка), развивающийся через несколько дней после начала паротита. Орхит протекает с сильными болями и высокой температурой, достигающей 40ºС. Исход обычно благоприятный, в редких случаях бывает атрофия яичка. Иногда отмечается нагноение слюнной железы, образуется несколько гнойных очагов. После опорожнения гнойников происходит обратное развитие паротита. Иногда остаются слюнные свищи. В единичных случаях паротит заканчивается некрозом слюнной железы. Отмечены также случаи поражения периферических нервов (лицевого, ушного). Профилактика заключается в изоляции больных на время болезни и на 14 дней после исчезновения всех клинических проявлений. Лечение. Постельный режим, жидкая пища, уход за полостью рта, при отсутствии нагноения компрессы на область железы. В затянувшихся случаях для профилактики осложнений показано применение антибиотиков. При нагноении – вскрытие абсцессов. Гриппозный сиаладенит. У некоторых больных гриппом на фоне общего недомогания и лихорадочного состояния внезапно появляется припухлость в области слюнных желез. Отек быстро увеличивается, пальпируется инфильтрат деревянистой плотности в области пораженных желез. Устья протоков слюнных желез гиперемированы. Слюноотделения из пораженных желез нет. У некоторых больных пораженная железа быстро абсцедирует и расплавляется, при этом из протока выделяется гной. Инфильтраты в области желез у таких больных рассасываются очень медленно. В первые дни заболевания обнадеживающий эффект дает применение интерферона. Кроме того, проводят такое же лечение, как при острых сиалоаденитах, вызванных общими или местными причинами. |