Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Одонтома В основе возникновения одонтом лежат нарушения процесса образования зубов. Одонтомы чаще диагностируются после 3 лет. Опухоль обнаруживается в период формирования постоянных зубов. Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, - мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая – опухолеподобное образование - из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур. Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма) Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками. Клиника. При мягкой одонтоме имеются симптомы других доброкачественных опухолей, расположенных в челюстных костях. Опухоль растет медленно, постепенно вызывая «вздутие» челюстной кости, как при адамантиноме. В отличие от адамантиномы мягкая одонтома в основном наблюдается у молодых людей в период формирования постоянных зубов. Мягкая одонтома растет экспансивно, но иногда обладает выраженным инфильтративным ростом и дает рецидивы после нерадикальных операций. Отмечены случаи превращения мягкой одонтомы в саркому. Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти. Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении (экспансивный рост, высокодифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного течения показано расширенное хирургическое вмешательство – резекция значительного участка челюсти. Твердая одонтома подробно освещена в разделе «Опухолеподобные образования» Адамантинома (амелобластома) Адамантинома относится к доброкачественным эпителиальным опухолям, напоминающим по гистологическому строению эмалевый орган зуба. Название опухоли происходит от греческого слова «adamantos» – эмаль, алмаз. Адамантинома чаще наблюдается в возрасте 20-40 лет, однако отмечены случаи развития опухоли у новорожденных и у лиц пожилого возраста. В происхождении адамантином много спорного и неясного. Одни авторы считают, что возникновение адамантином связано с нарушением развития зубного зачатка, другие предполагают ее развитие из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта, третьи – из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Есть мнение, что адамантинома возникает из эпителиальной выстилки фолликулярных кист. Опухоль состоит из пролиферирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Преимущественно локализуется в нижней челюсти, в дистальных отделах тела, в области угла и ветви. Клиническое течение амелобластомы в начальных стадиях обычно бессимптомное. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Первые признаки появляются в тот период, когда опухоль достигает значительных размеров и обусловливает деформацию челюсти. Возникает асимметрия лица, по поводу которой больные обращаются к врачу. При клиническом обследовании выявляется вздутие челюсти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью, иногда их смещение. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случает гладкая, но может быть и неровной, при значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. Со стороны полости рта определяются утолщение и деформация альвеолярного отростка. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли. Симптомы, связанные со смещением и сдавлением соседних органов и тканей, относятся к поздним проявлениям болезни и выражаются в нарушении жевания, глотания и речи. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения. В развитии адамантиномы различают 2 формы – плотную (солидную) и кистозную. Солидная форма в виде массивного образования встречается реже, чем кистозная, и является более ранней стадией процесса. При кистозной форме наблюдается резкое истончение челюстной кости. Полости кист выполнены желтой жидкостью без кристаллов холестерина. Диагностика адамантином в ряде случаев вызывает определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухоли. Правильный диагноз устанавливают после анализа анамнестических и клинических данных, а также рентгенологического и гистологического исследования. Рентгенологическая картина челюстей при адамантиномах достаточно характерна. При солидной форме находят одну крупную полость, а при кистозной обнаруживают картину мелких кистозных полостей. На границе опухоли и неизмененной кости можно увидеть зону склероза в виде узкой белесоватой полоски. Выделяют 4 основные рентгенологические формы адамантиномы: однокамерную, многокамерную, ячеистую и зубосодержащую. Несмотря на доброкачественный характер адамантиномы, известны случаи ее озлокачествления (около 4%). Лечениехирургическое и сводится к удалению опухоли с участками клинически здоровой костной ткани. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности опухоли. В запущенных стадиях требуется резекция значительной части, половины или всей нижней челюсти с экзартикуляцией. Эти радикальные вмешательства сочетаются с первичной костной пластикой. В качестве костного трансплантата используют собственное ребро, гребень подвздошной кости больного. Остеокластома Остеокластома – доброкачественная опухоль остеогенного происхождения. Относится к наиболее распространенным опухолям челюстных костей. Эти опухоли развиваются в виде одиночных локализованных очагов и поражают одну челюсть, чаще нижнюю. Микроскопическая картина остеокластом характеризуется одноядерными клетками типа остеобластов, между которыми расположены многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Костный мозг и часть костных балок подвергаются разрушению и замещаются фиброзной тканью. Одновременно наблюдаются участки образования остеоидной ткани. Кровь в остеокластоме движется не по сосудам, а между опухолевыми элементами, что создает условия для отстоя плазмы и оседания эритроцитов. В результате распада эритроцитов образуются серозные и кровяные кисты, и опухоль принимает бурую окраску. Остеокластомы в зависимости от локализации делятся на центральные (внутрикостные) и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке (гигантоклеточные эпулисы). Центральная остеокластома чаще локализуется в области малых и больших коренных зубов, преимущественно на левой стороне. Выделяют три основные формы центральных остеокластом: ячеистую, кистозную, литическую. Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, развивается медленно. Челюстная кость постепенно утолщается, ее поверхность становится бугристой. Клинически опухоль не имеет четких границ, на ощупь она плотная и безболезненная. Слизистая оболочка в области опухоли несколько цианотична. При рентгенологическом исследовании ячеистая форма представляет собой множество полостей различных размеров. При кистозной форме первым клиническим признаком может быть боль в интактных зубах. При обследовании можно обнаружить признаки, характерные для кисты челюсти: выбухание на поверхности челюсти, пергаментный хруст. Рентгенологическая картина напоминает одонтогенную кисту. Литическая форма чаще развивается в детском и юношеском возрасте, характеризуется быстрым ростом и значительной болезненностью. Под влиянием быстрого роста опухоли зубы, расположенные в ее зоне, смещаются и становятся подвижными, рано истончается кортикальный слой челюсти. При разрушении периоста опухоль прорастает в окружающие ткани. При расположении опухоли в области нижней челюсти возможен патологический перелом, а на верхней челюсти – прорастание в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгенограмме при литической форме остеобластокластомы определяется бесструктурный очаг разрежения кости с разрушением кортикального слоя челюсти. Отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли. Известны случаи озлокачествления остеокластомы. В диагностике используют рентгенографическое и гистологическое исследование. Лечениехирургическое, заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей, при необходимости сочетается с одномоментной костной пластикой. Периферическая остеокластома (гигантоклеточный эпулис) В группу эпулисов объединяют разнородные в этиологическом и морфологическом отношении образования на альвеолярном отростке челюстей. Термин «эпулис» означает наддесневик. По гистологической картине эпулисы разделяются на три разновидности: гигантоклеточный, фиброзный, ангиоматозный. Из них только гигантоклеточный эпулис относится к истинным доброкачественным опухолям – остеокластомам. Две другие разновидности (ангиоматозный и фиброзный) являются следствием реактивного воспалительного разрастания грануляционной ткани. Исходя из общности клинической картины и локализации, эти образования условно объединяют под общим названием «эпулисы» Гигантоклеточный эпулис возникает в любом возрасте, даже у детей. Опухоль располагается на альвеолярном отростке, имеет округлую или овальную форму, темно-красный цвет, гладкую поверхность. Растет медленно и безболезненно, иногда травмируется и возникает кровотечение. Опухоль на ощупь имеет мягкую или упругоэластическую консистенцию. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, а в некоторых случаях слегка подвижны, но безболезненны. Несмотря на медленный рост, эпулис может достигать значительных размеров. Метастазов гигантоклеточный эпулис не дает, но рецидивы при нерадикальном хирургическом лечении возникают довольно часто. На рентгенограмме можно обнаружить участки деструкции костной ткани альвеолярного отростка с нечеткими контурами в зоне расположения эпулиса. Лечение хирургическое, сводится к удалению эпулиса и выскабливанию подлежащей размягченной кости. В случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба. Фиброзный и ангиоматозный эпулисы освещены в главе «Опухолеподобные заболевания» ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ Одонтогенные кисты Одонтогенная киста (от греческого kystis –пузырь) – полостное образование, возникающее в толще челюстных костей. Киста имеет оболочку, которая состоит из наружного, соединительнотканного, слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты выполнена прозрачной жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия кристаллов холестерина. Возникновение подобных образований связано с заболеваниями зубов или патологией их развития, поэтому они названы одонтогенными. Рост кисты осуществляется за счет наличия внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани. Кисту, в основе которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Другие кисты челюстных костей являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую кисту. Кисты челюстей по частоте стоят на первом месте среди других образований челюстных костей. Наиболее часто встречаются радикулярная и фолликулярная кисты. Корневая (радикулярная) киста Растет киста медленно, в течение многих месяцев и даже лет незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. При расположении кисты на верхней челюсти подобное выбухание кости может быть в области твердого неба. Клинически корневую кисту обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, иногда как бы здорового, но ранее подвергшегося травме, реже в области удаленного зуба. При осмотре выявляют выбухание тканей по переходной складке или в области неба округлой формы с довольно четкими границами, безболезненное при пальпации. Цвет слизистой оболочки в области кисты не изменен, только при нагноении кисты возникает ее гиперемия. В дальнейшем кость челюсти под влиянием растущей кисты истончается, становится податливой, и пальпация сопровождается характерным пергаментным хрустом (симптом Дюпюитрена). При полном рассасывании наружной костной стенки ощущается флюктуация. Киста от 5 | 5, 6 | 6, 7 | 7 может оттеснять верхнечелюстную пазуху настолько, что от нее остается только узкая полулунная щель в верхнем отделе челюсти. Иногда костная прослойка, отделявшая кисту от верхнечелюстной пазухи, полностью исчезает, и тогда оболочка кисты тесно прилегает к слизистой оболочке пазухи. Киста верхней челюсти может прорастать таким же образом и в сторону полости носа. Зубы, расположенные в зоне кисты, могут смещаться. Диагностика. В первую очередь - рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба. Киста, проникающая в верхнечелюстную пазуху, характеризуется отсутствием между ними костной перегородки, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне пазухи. Диагностика кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительных случаях проводят пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием ее содержимого. Коронковая (фолликулярная киста) Происхождение фолликулярных кист связывают с нарушением развития зубного фолликула. Причиной нарушения может быть повреждение фолликула или его инфицирование из воспалительного очага у верхушек корней молочных зубов. Кистовидное превращение зубного фолликула может произойти на любой стадии развития зуба. Клиника фолликулярных кист мало чем отличается от клинических проявлений радикулярных кист. Отличительной чертой является отсутствие в зубном ряду погибшего постоянного зуба или наличие на месте него временного зуба. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость округлой формы с четкими границами и четким ободком склерозированной кости по периферии, а в самой полости – зачаток постоянного зуба в той или иной стадии развития. Лечение одонтогенных кист челюстей хирургическое и сводится к полному вылущиванию оболочки кисты (цистэктомия), реже - к ее вскрытию с образованием широкого сообщения с полостью рта (цистотомия). Каналы зубов, корни которых выходят в полость кисты, перед операцией пломбируют, а в ходе операции производят резекцию верхушек их корней. Фиброзный и ангиоматозный эпулисы По клинической картине фиброзный и ангиоматозный эпулисы сходны с гигантоклеточным. Источником развития может быть периодонт, костная стенка альвеолы. Их возникновение связывают с влиянием различных внешних факторов: длительное механическое раздражение тканей альвеолярного отростка разрушенными зубами, нависающими на десну пломбами и др. Имеются данные, что эпулис возникает особенно часто в период прорезывания зубов, а также во время беременности в результате нарушения гормонального равновесия. С прекращением беременности размеры опухоли заметно уменьшаются, но полного обратного развития не происходит. Фиброзный эпулис Клинически представляет собой грибовидное разрастание в области десны, фиксированное на широком или узком основании (ножке). Чаще располагается со стороны преддверия рта, имеет плотноэластическую консистенцию, бледно-розовый цвет. Образование безболезненно, не кровоточит. Растет медленно. При гистологическом исследовании – соединительная ткань. Ангиоматозный эпулис Представляет собой разрастание грануляционной ткани, богатой сосудами, обладает довольно быстрым ростом и дает частые рецидивы, особенно при беременности. Поверхность эпулиса мелкозернистая, ярко-малиновая. При рентгенологическом исследовании эпулиса воспалительной природы можно обнаружить незначительный остеопороз кости альвеолярного отростка соответственно расположению ножки эпулиса. Лечение всех разновидностей эпулисов хирургическое и сводится к его удалению. Разрез производится на 2-3 мм отступив от границы эпулиса, выскабливается подлежащая размягченная кость. В случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба. Твердая одонтома Это опухолеподобное образование, состоит из твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается большим многообразием строения. Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей зуба, где эмаль может находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Опухоль твердая, округлая или неправильной формы, покрыта капсулой из грубоволокнистой фиброзной ткани. Различают три вида твердых одонтом: простые, сложные и кистозные. Простая одонтома состоит из тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением соотношения эмали, дентина, цемента. Простая одонтома может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани, может быть спаянной с соседними зубами или смещать их, обусловливая ретенцию соответствующих зубов. Сложные одонтомы включают ткани нескольких зубов, а иногда и сформированные зубы. Твердые одонтомы в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу заболевания зубов или в связи с «прорезыванием» опухоли. В последнем случае слизистая оболочка альвеолярного отростка под давлением одонтомы изъязвляется, и на поверхности появляется твердое костеподобное образование, которое принимают за ретенированный зуб. Присоединение инфекции в дальнейшем приводит к воспалению в окружающих одонтому мягких тканях и кости. Твердая одонтома, достигнув определенных размеров, как правило, прекращает рост. Почти постоянно отсутствует один или несколько зубов в области опухоли. Рост твердой одонтомы ускоряется в период прорезывания зубов. На рентгенограмме одонтома дает тень округлой или неправильной формы такой же интенсивности, как и ткани зуба. Вокруг опухоли видна капсула в виде узкой полоски из хорошо проницаемой для рентгеновских лучей ткани, за ней следует полоска склероза кости. Лечениехирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. Небольшие одонтомы, протекающие бессимптомно и не вызывающие никаких осложнений, можно не оперировать. Фиброзная дисплазия Фиброзная дисплазия (болезнь Брайцева-Лихтенштейна) относится к порокам развития кости. По морфологической картине близка к истинным опухолям. Развивается преимущественно у лиц молодого возраста (от 10 до 30 лет). Фиброзная дисплазия может поражать одну (монооссальная форма) и несколько костей скелета (полиоссальная форма). Различают разновидности фиброзной дисплазии: херувизм, синдром Олбрайта, костная львиность лица. По характеру разрастания в кости выделяют очаговую и диффузную формы. Гистологически определяется разрастание клеточно-волокнистой ткани, на фоне которой разбросаны костные образования. По периферии этих образований расположена зона остеоидной ткани, окруженная остеобластами. При очаговой форме измененный участок четко отграничен от окружающих тканей и легко отделяется от прилежащей кости. На ощупь измененная ткань плотноэластической консистенции. При диффузной форме границы поражения не определяются, т.к. окружающая ткань на значительном протяжении пористая и мягкая, кортикальный слой неравномерно истончен. Губчатое вещество кости замещено плотной белесовато-желтой тканью. Клинические проявления монооссальной фиброзной дисплазии маловыразительны. Пораженный участок челюсти постепенно утолщается, не вызывая болевых ощущений. Приблизительно через 1-2 года от начала заболевания появляется асимметрия лица, редко незначительная боль. При полиоссальной форме описанные выше изменения наблюдаются в нескольких костях скелета. На рентгенограмме при очаговой форме фиброзной дисплазии определяются хорошо очерченные очаги просветления в кости с заметной пограничной склеротической каймой. При диффузной форме четких границ поражения нет, они расплывчаты, окружающая кость порозна. Херувизм - своеобразная форма фиброзной дисплазии - двустороннее поражение в области углов и ветвей нижней челюсти. Заболевание начинается в раннем детском возрасте, клинические проявления – в возрасте от 2.5 до 11 лет. Процесс усиливается в периоде полового созревания. В дальнейшем болезнь приостанавливается. При херувизме происходит симметричное увеличение обеих щек на уровне углов нижней челюсти, что и дало повод к названию (лицо херувима, ангелочка). Общее состояние при херувизме не страдает. Заболевание иногда передается по наследству. Синдром Олбрайта – другая разновидность фиброзной дисплазии, наблюдающаяся в основном у девочек. При нем раннее половое созревание сочетается с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами разряжения костей скелета. Костная львиность лица – множественное и диффузное поражение всех костей лицевого скелета, вызывает резкое обезображивание лица. Процесс склонен постоянно прогрессировать. Прогноз неблагоприятный. Лечениехирургическое. При очаговой форме выскабливают очаг поражения и удаляют прилежащую измененную кость. При диффузной форме применяется резекция пораженного участка челюсти. При херувизме без значительного нарушения конфигурации лица от хирургического лечения можно отказаться. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ Рак верхнечелюстной пазухи Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания малохарактерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2-4 месяцев, особенно не беспокоя больных. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л. Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи – нижне передний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость делит верхнечелюстную пазуху на внутренний и наружный отделы. Таким образом, образуется четыре сектора: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный. Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка с ощущением онемения. После их удаления из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица. Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра, расшатываются и располагаются «как бы в вате» верхние большие коренные зубы. В процесс может вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазницы. Возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй верви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крыловидно-небную ямку. Рентгенологически при раке альвеолярного отростка верхней челюсти отмечается остеолизис по типу «тающего сахара». Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка. На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается нарушение прозрачности ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается их разрушение, вплоть до полного исчезновения. Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях служит возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины и сукровичного отделяемого из носа. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти. Лечение рака верхней челюсти комбинированное: лучевая терапия и резекция челюсти с последующей костной пластикой. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы – операция на лимфатическом аппарате шеи. Рак слизистой полости рта и губы Как правило, рак слизистой полости рта и губы развивается на основе предракового поражения и исходит из многослойного плоского эпителия. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. По локализации рака на первом месте стоит нижняя губа, на втором – язык, на третьем – дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба и т.д. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Опухоли задних областей рта имеют худший прогноз по сравнению с поражениями передних отделов. Имеет значение также обширность поражения. Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает резко выраженными признаками злокачественности. Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, он приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов) Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко. Клиническое течение рака в зависимости от распространенности подразделяют по системе TNM на 4 стадии, в которой Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodus) – метастазы в регионарные лимфатические узлы, M (metastasis) –отдаленные гематогенные метастазы. Поражение первичного очага Тis – интраэпителиальная карцинома (cr in situ) T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 – от 2 до 4 см Т3 – более 4 см Т4 – опухоль распространяется на соседние органы N0 – регионарные лимфатические узлы не пальпируются N1 – определяются смещаемые узлы на стороне поражения N2 – смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние N3 – несмещаемые узлы M0 – нет M1 – определяются I стадия – T1 N0 M0 II стадия – T2 N0 M0 III стадия – T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 IV стадия – T4 N0, N1 M0 любая T N2, N3 M0 любая T, любая N, M1 Рак губы Это наиболее распространенная опухоль среди раков органов рта. В основном поражается нижняя губа. Рак губы развивается на фоне предраковых заболеваний губ. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда поражает угол рта. Микроскопически это плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения. Рак губы метастазирует преимущественно в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Рак губы отличается относительно медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную (эндофитную) форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного разрастания. Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего предракового поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненна, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой. Диагностика начальных проявлений рака губы затруднительна, в запущенных случаях установление диагноза несложно. Для подтверждения клинических данных проводятся гистологическое и цитологическое исследования. Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение (иссечение опухоли, отступив 2 см от определяемого инфильтрата, с одномоментной пластикой местными тканями) Рак языка Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Локализация рака в боковых отделах языка встречаются в 60-70% случаев, в корне в 20%, на спинке и кончике языка наблюдается редко. На боковых поверхностях языка развивается чаще на фоне декубитальной язвы (язва, образующаяся на фоне хронической травмы). Клиническое течение рака неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением. Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная. Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми. Пальпация языка выявляет уплотнение без четких границ, слегка или совсем безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, появляется ограничение подвижности языка. Если присоединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов пальпируются увеличенные, плотные, смещаемые, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, с окружающими тканями, становятся неподвижными. Диагностика – цитологическое и гистологическое исследования, при необходимости – компьютерная томография. Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение. Объем оперативного лечение зависит от локализации и размера опухоли. При поражении боковой поверхности языка проводят резекцию половины языка (гемиглоссэктомия). При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят фасциально-футлярного иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи. Рак слизистой оболочки дна полости рта Рак дна полости рта составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем. Развивается на фоне предраковых заболеваний слизистой полости рта. Иногда дно полости рта поражается в результате распространения опухоли с языка, нижней челюсти. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет. Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Обычно рак слизистой дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения, рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Клинически рак полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняется прием пищи, разговор. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. При пальпации дна полости рта определяется уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Бимануальная пальпация дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения. Диагностика: цитологическое, гистологическое исследование, рентгенологическое исследование, компьютерная томография. Лечение комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией нижней челюсти. Операцию на лимфатическом аппарате шеи проводят одномоментно, удаляя ткани в едином блоке с первичным очагом. Операция заканчивается пластикой дефекта. Злокачественные опухоли в детском возрасте имеют преимущественно соединительнотканную природу. Рак у детей, в отличие от взрослых, является казуистической находкой. Саркома Юинга Саркома Юинга обнаруживается исключительно в детском возрасте, наиболее часто в 13 лет. Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, ощущений жжения и жара, к которым вскоре присоединяются расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39-40ºС. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия. Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающие опухоль, умеренно гиперемированы, горячи на ощупь, напряжены. Может отмечаться даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают и даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, в начале заболевания клиническая картина практически ничем не отличается от картины острого или подострого остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерно для саркомы Юинга и иногда симулирует остеомиелит. Для саркомы Юинга характерна способность метастазировать в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие кости, в первую очередь позвоночник, затем череп и ребра. Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала первичного заболевания и симулировать первично-множественную локализацию злокачественной опухоли. Этим опухоль Юинга отличается от истинной остеогенной саркомы, которая, как правило, остается солитарной и только в исключительных случаях переносится в другие отделы скелета. Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, чего не наблюдается при истинной остеогенной саркоме. Рентгенологическая картина саркомы Юинга в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Последнее характерно не только для этой опухоли. Вопрос об истинной природе опухоли не может быть решен без гистологического ее исследования. Лечение. Основным методом считается лучевая терапия, т.к. сама опухоль и ее метастазы высоко чувствительны к этому виду лечения. Под влиянием лучевого лечения часто наступает улучшение: исчезают боли, улучшается общее состояние, значительно уменьшаются размеры опухоли, деструктивные очаги в кости замещаются новообразованной костной тканью. Остеогенная саркомаЧрезвычайно злокачественная опухоль, исходящая из собственно костной ткани. Для остеогенных сарком, как правило, типично поражение одной кости, чем они отличаются от ретикулярных сарком. Клиника. Начальные симптомы болезни появляются незаметно. Нередко заболевание обнаруживается в связи с травмой. В одних случаях первым проявлением заболевания бывает боль в одном из интактных зубов, в других – неприятный зуд в области десневого края, расшатывание зубов. Иногда до появления болей отмечается нарушение чувствительности (парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва, причем парестезии могут быть непостоянными и скоро проходящими. Болевой симптом при остеогенных саркомах верхней челюсти, в отличие от нижней, является довольно поздним признаком проявления болезни. Наличие воздухоносной верхнечелюстной пазухи дает возможность длительного беспрепятственного и незаметного роста опухоли. Несмотря на значительные размеры опухоли, в ряде случаев боли могут отсутствовать. Другим важным клиническим признаком остеогенных сарком служит появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации. При больших опухолях отмечается отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены, кожа над опухолью истончается. Если остеогенная саркома развивается вблизи височно-нижнечелюстного сустава, возникает контрактура и открывание рта резко ограничивается. Общее состояние больных с остеогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, но в последствии, когда опухоль достигает значительных размеров, температура тела повышается до 39-40ºС, увеличивается СОЭ, что является следствием распада опухоли. У детей болезнь развивается стремительно, имеет короткое и бурное течение. При быстро текущих формах остеогенных сарком прогноз особенно неблагоприятен и длительность заболевания не превышает 6 месяцев. За этот срок опухоль достигает значительных размеров. Прогноз серьезен даже в случаях радикального удаления опухоли. Стойкое излечение достигается лишь у немногих. Метастазы в легких возникают раньше, чем в других органах. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина этих опухолей характеризуется преобладанием в них то разрушительных, то созидательных процессов. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято подразделять на остеолитические и остеопластические формы. Остеолитической остеогенной саркоме свойственно значительное разрушение кости. На рентгенограмме челюсти определяется участок деструкции кости, имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, как бы изъеденными контурами. Наружная граница дефекта отсутствует и сливается с тенью окружающих мягких тканей. При остеопластической остеогенной саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически опухоль в начальных стадиях развития имеет вид небольшого, нечетко очерченного очага уплотнения кости с выраженным изменением со стороны надкостницы в виде игольчатого периостита. Остеопластический тип чаще встречается у детей и подростков, а остеолитический – у взрослых. Окончательный диагноз ставится после данных гистологического исследования. Лечение. Показаны оперативные, лучевые и комбинированные методы. Ретикулярная саркомаЯвляется опухолью кости челюсти, чаще наблюдается у детей младшего возраста, реже – старшего. Рост относительно медленный. Клиника ретикулярной саркомы у детей старшего возраста протекает медленно и на первых стадиях доброкачественно. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления с повышением температуры тела и СОЭ, умеренным лейкоцитозом. Общее состояние детей, даже при обширных опухолях, длительное время остается хорошим. Несоответствие между состоянием больного и значительными изменениями, определяемыми в кости на месте ее поражения, считается характерным для ретикулярной саркомы. Первыми симптомами заболевания, как правило, бывает припухлость, боли появляются в поздних стадиях заболевания. При появлении припухлости иногда отмечается гиперемия кожи. В связи с интенсивным ростом новообразования рано возникают и функциональные расстройства: снижение зрения, нарушения носового дыхания, жевания, глотания. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы, как правило, увеличены. Со стороны полости рта отмечается гиперемия слизистой оболочки, пальпируется мягкоэластическая опухоль. Слизистая оболочка, покрывающая ее, отечна с синюшным оттенком, подвержена изъязвлению, местами некротизирована. Подвижность зубов в очаге поражения является почти постоянным симптомом. Нередко больные впервые обращаются к врачу спустя 6 месяцев после появления первых клинических признаков опухоли. У детей младшего возраста течение ретикулярной саркомы более бурное. Деформация челюсти быстро нарастает, сопровождается явлениями воспаления. Заболевание осложняется развитием метастазов в легких, а также в лимфатических узлах и костном аппарате (12-15% случаев). Рентгенологическая картина ретикулярной саркомы челюстей многообразна. Нередко деструкция кости челюсти на рентгенограмме имеет пятнистый характер за счет большого количества округлых или овальных очагов без четких границ. |