Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Особенности лечения переломов челюстных костей у детей Выбор рационального метода лечения осуществляется с учетом локализации, характера перелома и возраста ребенка, точнее состояния его зубочелюстного аппарата. Из-за недостаточного количества зубов, плохой выраженности анатомической шейки либо слабой их устойчивости в связи с рассасыванием или незакончившимся формированием корней у детей до 11 лет (особенно до 2 лет и в период от 6 до 11 лет) применение проволочных шин весьма проблематично. У детей используют назубные пластмассовые шины и блоки, или укрепляют проволочную шину пластмассой. Учитывая приведенные ранее особенности переломов челюстных костей у детей, хирургические методы применяются редко. Показания к применению остеосинтеза накостными и внутрикостными методами в молочном прикусе, а также в первом периоде сменного прикуса резко ограничены из-за опасности повреждения зубных зачатков. Молочный зуб, находящийся в линии перелома подлежит удалению. По-иному следует относиться к зачаткам зубов и непрорезавшимся зубам. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что фолликулы постоянных зубов, расположенные в области перелома, в большинстве случаев сохраняют жизнеспособность и после заживления перелома продолжают развиваться. В связи с этим их, как правило, оставляют. Известные трудности возникают при решении вопроса о рациональной тактике при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти у детей. Особенно опасны по своим последствиям внутрисуставные переломы. При несвоевременном и нерациональном лечении исходом подобных повреждений могут быть остеоартрозы, и даже анкилозы. При полном отрыве суставной головки с вывихом нарушается продольный рост нижней челюсти, - развиваются микрогнатия и вторичная деформация прикуса. Принято считать, что возникновение такой деформации челюсти связано с утратой зоны роста, так как сместившаяся головка нижней челюсти рассасывается. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти у детей, как и у взрослых, рекомендуется восстанавливать ее анатомическую форму оперативным путем. Консолидация отломков у детей происходит в более короткие сроки в сравнении со взрослыми. Следует помнить, что у 11-38% детей переломы челюстных костей сочетаются с черепно-мозговой травмой. Осложнения, возникающие при травме мягких тканей лица и лицевого скелета Осложнения, возникающие при травме лица, можно разделить на три группы по срокам возникновения и продолжительности развития: непосредственные; ближайшие, или ранние; отдаленные, или поздние. К непосредственным осложнениям относятся: шок, асфиксия, кровотечение, коллапс, воздушная эмболия, обезображивание первичное. К ближайшим, или ранним осложнениям относят последствия повреждений кровеносных сосудов (гематомы, кровоизлияния, гемосинуситы), нервов челюстно-лицевой области, придаточных пазух и полостей, острые воспалительные осложнения, возникающие в области линии перелома или в окружающих мягких тканях как следствие проникновения инфекции (нагноившиеся гематомы, абсцессы, флегмоны, травматические остеомиелиты, гаймориты). К отдаленным осложнениям при переломах челюстных костей относятся: неправильное сращение костных отломков, образование ложного сустава, нарушение прикуса. Неотложная помощь при переломах челюстных костей Почти все пострадавшие с переломами верхней и нижней челюстей нуждаются в транспортной иммобилизации. Пострадавшего нужно доставить в стоматологический стационар, в положении лежа, а при угрозе асфиксии и аспирации, – лежа на боку. При оказании помощи больным с травмой лица нужно всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию вследствие закрытия дыхательных путей при перемещении фрагментов верхней челюсти кзади и книзу. Дислокационная асфиксия может быть и при двусторонних переломах нижней челюсти в области ментальных отверстий вследствие смещения центрального отломка назад и вниз. Нельзя забывать о кровотечениях при переломах верхней и нижней челюстей. Кровотечение при повреждении слизистой оболочки полости рта может привести к аспирационной асфиксии. Таким образом, неотложная помощь при переломах челюстных костей сводится к борьбе с шоком, кровотечением (тампонирование и введение кровоостанавливающих средств). Часто кровотечение в полости рта невозможно остановить без проведения репозиции отломков и их фиксации. Для борьбы с дислокационной асфиксией используют методы временной иммобилизации отломков. При выраженных болях вводят болеутоляющие средства. ПИТАНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Питание. Все способы введения пищевых веществ в организм можно разделить на две группы: энтеральные и парентеральные. К энтеральным способам относят пероральное, зондовое желудочное или дуоденальное питание. Несмотря на то, что у больных с челюстно-лицевой травмой возможности для перорального питания ограничены, их необходимо максимально использовать, так как этот метод кормления является наиболее физиологичным. Установлено, что при челюстно-лицевой травме подавляется кислото- и ферментообразовательная функция желудка, нарушается кишечное пищеварение (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1974). Отмечается вынужденное частичное голодание этих больных, обусловленное болезненностью процедуры кормления, невозможность принимать ряд компонентов пищи после иммобилизации отломков челюстей, утратой аппетита и нередко извращением вкуса. В результате в ближайшие 2-3 недели после травмы происходит заметное уменьшение массы тела (Руденко А.Т., 1981). Основными требованиями к питанию является физиологическая полноценность рациона, его сбалансированность по химическому составу, полное соответствие энзиматических систем организма химическим структурам пищи. Больному с челюстно-лицевой травмой при отсутствии какого-либо фонового заболевания назначают обычный физиологически полноценный стол, однако, механически и химически щадящий. Свежие продукты (мясо, овощи и т.п.) тщательно размельчают, разбавляют полученную массу водой или бульоном до получения жидкого гомогената, исключают специи, ограничивают потребление соли для уменьшения саливации, которая при этом виде травмы и без того высока (челюстной стол). Учитывая, что рецепция полости рта у больных нарушена, необходимо строго следить за температурой пищи: она не должна быть ниже 45°С и выше 50°С, что обеспечивает свободное прохождение пищи через трубку поильника или зонд и не вызовет термического ожога слизистой оболочки полости рта и пищевода. Пероральное питание больных с нарушенной функцией жевания осуществляют, как правило, с помощью поильника, на носик которого надевают дренажную резиновую трубку длиной до 15-20 см. Положение больное в зависимости от общего состояния, сидя на стуле или лежа в постели. Грудь больного покрывают резиновым фартуком для предохранения одежды и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей. Подогретую до 50°С пищу выливают в поильник. Кормящий берет в руки поильник, предлагает больному шире открыть рот и вводит трубку до корня языка, предварительно пережав ее пальцами. Затем приподнимают поильник так, чтобы он оказался выше ротовой щели больного, и разжимает пальцы. Отсчитав три секунды, что соответствует поступлению в полость рта примерно 8-10 мл пищи (неполная столовая ложка), кормящий пережимает трубку, чтобы дать больному возможность проглотить пищу и сделать вдох. Эту процедуру повторяют многократно, терпеливо и, главное, не торопясь. После иммобилизации отломков челюстей, когда открывание рта становится невозможным, но функция глотания сохранена, необходимо стараться кормить больного также перорально. В этом случае трубку поильника вводят лишь в преддверие полости рта к участку отсутствующего зуба (удаленного ранее по какой-либо причине) или – если челюсти с полными зубными рядами – к ретромолярной естественной щели. Пищу вводят в преддверие полости рта в том же темпе, как описано выше. Больной, используя сохраненную присасывающую способность, переводит пищу в полость рта, а затем проглатывает ее. В дальнейшем, спустя 2-3 дня больные успешно справляются с процедурой кормления самостоятельно. Кормление больных через зонд осуществляется следующим образом. Для этого необходим тонкий желудочный или дуоденальный зонд без оливы длиной до 1м. На зонде заранее делают метку на расстоянии 45 см от конца, если зонд вводят в желудок. Зонд должен быть простерилизован и охлажден. Готовят 2-3 стакана пищи (500-600 мл), подогретой до 50°С. Прежде чем решить вопрос о введении зонда через нос, врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны. Полипы, новообразования в этой области являются противопоказанием к применению данного способа кормления. В избранный для введения зонда носовой ход закапывают раствор какого-либо анестетика. Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход, придерживаясь направления, перпендикулярного фронтальной поверхности лица. Когда 15-17 см зонда скроется в носоглотке, больному предлагают наклонить голову и делать глотательные движения. В это время зонд продвигают небольшими толчками до желудка, то есть до отметки 45 см. При попадании зонда в трахею появляется сильный кашель, а по достижении желудка из его свободного конца начинает вытекать желудочный сок. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носоглотку его дальнейшее продвижение осуществляют изогнутым корнцангом под контролем прямой ларингоскопии. Для кормления к наружному концу зонда прикрепляют шприц для промывания полостей емкостью 100-200 мл, наполненный заранее приготовленной пищей, и постепенно выдавливают ее поршнем через зонд в желудок. Пищу, как и при кормлении из поильника, вводят из шприца небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца в течение 1-2 мин. По завершении кормления шприц снимают, а конец зонда сдавливают каким-либо зажимом, для того чтобы между кормлениями из зонда не вытекал желудочный сок. Зажим закрепляют с помощью липкого пластыря или бинта таким образом, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после каждого кормления промывать зонд небольшими количествами кипяченой воды или чая. Парентеральное питание больным и раненым с челюстно-лицевыми повреждениями назначают редко, главным образом больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также, если энтеральным питанием не удается в нужной степени восстановить обмен веществ, нарушенный травмой. Уход. Различают общий и специальный уход. Общий уход. Прежде всего, осуществляют контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, дыханием и физиологическими отправлениями. Активные движения в сочетании с рациональными упражнениями для грудной клетки являются надежным средством для предупреждения бронхопульмональных осложнений. Вынужденная гиподинамия оправдана при тяжелой челюстно-лицевой травме, сочетающейся с травмой головного мозга. В этих случаях необходимо предпринять меры для предупреждения пролежней, а также проводить повседневную, не менее 3-4 раз в день дыхательную гимнастику в постели. Специальный уход. Прежде всего, необходим тщательный уход за полстью рта. При этом особое внимание следует уделить больным, находящимся в бессознательном состоянии. Поскольку процессы самоочищения полости рта у таких больных нарушены, необходимо не менее двух раз в сутки протирать зубы, десна и язык марлевой салфеткой с дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, 0.2% водный раствор хлоргексидин и др.). Не менее важен уход за полостью рта и после иммобилизации отломков назубными шинами, когда самоочищение полости рта затруднено у всех больных независимо от их состояния. Проволочные шины с зацепными петлями, проволочные лигатуры, удерживающие шины на зубах, резиновые кольца для межчелюстного вытяжения создают условия для задержки остатков пищи. В связи с этим рекомендуется 1-2 раза в день проводить очистку шин и промывание полости рта раствором перекиси водорода, полоскание полости рта растворами антисептиков, чистка вестибулярной поверхности зубов зубной щеткой с пастой. Длительное пребывание назубных шин во рту может вызвать травмирование и образование пролежней на слизистой оболочке полости рта. Необходимо следить за состоянием слизистой оболочки, своевременно корригировать положение назубных шин, подтягивать ослабевающие проволочные лигатуры. Контрольные тесты: 1.Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей 1) течением раневого процесса 2) быстрым развитием осложнений 3) сроками эпителизации раны 4) несоответствием внешнего вида раненого с его жизнеспособностью 2. Огнестрельные ранения лица отличаются от ран других областей 1) сроками эпителизации раны 2) течением раневого процесса 3) быстрым развитием осложнений 4) наличием в ране вторичных ранящих снарядов. 3. Вторичными ранящими снарядами называются 1) разрывные пули 2) осколки снаряда 3) зона некротических изменений костной ткани 4) зубы, осколки зубов и костей лицевого скелета. 4. Особенности ПХО ран челюстно-лицевой области заключаются в 1) антисептической обработке, наложении швов и повязки 2) остановке кровотечения, антисептической обработке, наложении швов и повязки 3) иссечении некротически измененных тканей, удаление кровяных сгустков, дренировании раны 4) экономном иссечении видимо нежизнеспособных тканей в области раны, использовании первичной пластики. 5. Ранняя ПХО лица проводится с момента ранения в течение: 1) первого часа 2) 8-12 часов 3) 24 часов 4) 48 часов 5) 72 часов 6. Обязательным мероприятием при проведении ПХО ран лица является введение: 1) гамма-глобулина 2) антирабической сыворотки 3) стафилококкового анатоксина 4) противостолбнячной сыворотки. 7. Асфиксия от закупорки дыхательных путей инородным телом: 1) клапанная 2) стенотическая 3) обтурационная 4) аспирационная 5) дислокационная. 8. Вид асфиксии у раненых с отрывом подбородочного отдела нижней челюсти 1) стенотическая 2) обтурационная 3) аспирационная 4) дислокационная.
1) клапанная 2) стенотическая 3) обтурационная 4) аспирационная 5) дислокационная.
1) клапанная 2) стенотическая 3) обтурационная 4) аспирационная 5) дислокационная.
|