Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Огнестрельные ранения и повреждения лица Многообразие огнестрельных травм лица обусловливает большое разнообразие, зачастую неповторимые формы клинической картины. Встречаются различные повреждения – от точечных ранений мягких тканей лица до обширных сочетанных разрушений вплоть до изъяна значительной части лица. Помимо сгустков крови, размозженных тканей, осколков зубов и костей, раны могут быть загрязнены самыми разнообразными предметами: землей, кусками одежды, волосами, стеклом, камнями, травой, порохом и др. Огнестрельные ранения лица редко бывают изолированными. Чаще они сопровождаются повреждением одной или нескольких костей лицевого скелета. По виду ранящего снаряда выделяют: пулевые, оскольчатые ранения, ранения дробью, вторичными ранящими снарядами, ударной (взрывной) волной. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные, касательные ранения, травматические ампутации (отстрелы лица). По отношению к полостям головы и шеи: не проникающие и проникающие (в полость носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею, сразу в несколько полостей). По отношению к смежным областям и органам: без повреждения и с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, органов зрения, слуха, шеи, черепа, головного мозга, позвоночника и др. По отношению к органам лицевой области: без повреждения и с повреждением языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез, кровеносных сосудов, нервов. Существенное влияние на клиническую картину при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области оказывают так называемые «вторичные снаряды», образующиеся в момент ранения из осколков зубов и костей лицевого черепа. Это значительно ухудшает течение раневого процесса, главным образом вследствие попадания в поврежденные ткани содержимого полости рта, в котором имеется разнообразная микрофлора. Особое значение имеют осколки зубов с гангренозно распавшейся пульпой. Неся с собой «заряд» анаэробной инфекции, они могут являться причиной очень тяжелых осложнений. Вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области отмечаются значительные изменения формы лица и тяжелые функциональные нарушения: затрудняется речь, прием пищи, глотание. В результате смещения органов и тканей возникает угроза асфиксии. Следствием ранений является и тяжелое психическое расстройство больного. Первая помощь пострадавшим с ранениями челюстно-лицевой области - восстановление дыхания - остановка кровотечения - обезболивание - обработка раны - перевязка и иммобилизация Хирургическая обработка ран Первичная и вторичная хирургическая обработка ран ранняя (в первые 36ч.) первично отсроченная (через 36-72ч.) поздняя (более чем через 72ч.) первичный шов (в первые 72ч.) первичноотсроченный шов (на 4-5 сутки) ранний вторичный шов (при очищении раны и появлении сочных грануляций) поздний вторичный шов (уже на стадии формирования рубца) Основным мероприятием при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними кровотечениями. Последовательность этапов первичной хирургической обработки: 1) Операции проводятся под местным или общим обезболиванием. 2) Туалет кожи проводится в направлении от краев раны. Для удаления кровяных корок применяется 3% раствор перекиси водорода, 0.02% водный раствор хлоргексидина. 3) Ирригацию полости рта в процессе подготовки больного можно провести дважды – до туалета лица и после него. Во время ирригации одномоментно промывают и раны, проникающие в полость рта. Промывание осуществляют 0.02% водным раствором хлоргексидина. 4) Удаляются инородные тела, кровяные сгустки, обрывки размозженных тканей, мелкие осколки костей и зубов, находящиеся на поверхности раны. Одномоментно экономно иссекают размозженно-рваные края кожи. 5) Ревизия раны проводится не только по ходу всего раневого канала, но и в стороне от него, в карманах и лакунах, образованных вследствие расслоения и разрушения тканей и органов. По ходу раневого канала удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие осколки зубов и костей, острые края костей скусывают и сглаживают острой костной ложечкой или фрезой. 6) После ревизии раны всю раневую поверхность обрабатывают перекисью водорода или антисептическим раствором. 7) Репозиция и фиксация костных фрагментов проводится с использованием всех известных способов закрепления отломков (стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева, шины Тигерштедта, костный шов, титановые миниплаты, скобы из никелида титана с памятью формы, спицы Киршнера). 8) При наложении швов на слизистую оболочку полости рта в первую очередь следует стремиться изолировать полость рта от костной и наружной раны. 9) При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ порядок наложения швов следует изменить. Вначале сшивают мышцы, затем, накладывая первый шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и в последнюю очередь накладывают швы на слизистую оболочку губы. 10) Первичным глухим швом зашивают раны в области век, красной каймы губ, крыльев носа. 11) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляются после прекращения выделения раневого экссудата. 12) Если в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпринять меры по устранению дефектов и деформаций. С этой целью прибегают к простейшим приемам восстановительной хирургии: мобилизации краев раны, пластике местными тканями, к закрытию дефекта тканей свободной кожей и др. 13) Если по тем или иным причинам наложить первичный шов в завершении хирургической обработки оказалось невозможно, то на 4-5-е сутки накладывается первично отсроченный шов. 14) Ранний вторичный шов можно наложить, когда появляются сочные грануляции. 15) При формировании в ране рубца – в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов. 16) Наложение повязки. Хорошо наложенная повязка не только защищает раны от нежелательных воздействий извне, но и является надежным методом иммобилизации поврежденных мягких тканей и челюстей. 17) Снятие швов следует проводить на 7-е сутки. Сроки снятия швов зависят от клинического течения раны после ее первичной хирургической обработки. 18) Для устранения и профилактики возможных осложнений и восстановления утраченных функций в результате травмы следует по показаниям назначить пациенту физиотерапию, ГБО-терапию, озонотерапию, лечебную физкультуру. 19) Обязательно введение противостолбнячного анатоксина. ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Различают передние, задние, боковые вывихи нижней челюсти. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Отдельную группу составляют привычные вывихи нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, когда головка нижней челюсти перемещается кпереди и соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Крайне редко возникает задний вывих. Передний вывих нижней челюсти может быть результатом чрезмерного открывания рта (при зевании, во время удаления зуба, когда врач не поддерживает нижнюю челюсть), травмы, нанесенной на область подбородка сверху вниз. Задний вывих нижней челюсти может возникнуть при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте. Предрасполагающими факторами к возникновению привычного вывиха могут быть: системное заболевание суставов (полиартриты различной этиологии), заболевания височно-нижнечелюстных суставов, растяжение суставной капсулы и связочного аппарата (которые могут возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха), уплощение суставного бугорка инволютивного порядка и др. При привычном вывихе больные сами легко вправляют его при перемещении челюсти. При переднем двустороннем вывихе у больных появляются боли в области суставов; рот не закрывается, речь невнятная, разжевывание пищи невозможно. При осмотре вид больного своеобразен: рот открыт, подбородок выдвинут вперед, передние зубы не смыкаются, изо рта вытекает слюна. Щеки уплощены, напряжены, отсутствуют боковые движения нижней челюсти. При пальпации кпереди от козелка уха ощущается западение (отсутствие головки, которая легко прощупывается в норме), а под скуловой дугой, в переднем отделе определяется выбухание (смещенная головка). При переднем одностороннем вывихе отмечается смещение средней линии подбородка в здоровую сторону. При пальпации в области проекции головки (кпереди от козелка уха) на стороне вывиха отмечается западение. На противоположной стороне головка хорошо пальпируется. При заднем двустороннем вывихе головка нижней челюсти занимает положение между наружным слуховым проходом (костной частью) и сосцевидным отростком. Нередко происходит перелом костной стенки слухового прохода и разрыв суставной капсулы. Больной жалуется на резкие боли в околоушных областях, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку неба, из наружных слуховых проходов иногда выделяется кровь. Лечение. Вправление двустороннего переднего и заднего вывиха нижней челюсти производят вручную. Для выключения двигательных нервов (жевательного, глубоких височных, внутреннего и наружного крыловидных) предварительно проводят двустороннюю анестезию по Берше. Иглу вкалывают перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2.5 см через полулунную вырезку. Вводят 3-5 мл анестетика. Эффект анестезии проявляется через 5-10 мин. Он выражается в расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При вправлении вывиха больного усаживают в кресло или на низкий табурет, с тем, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач становится впереди больного, вводит большие пальцы обеих рук, обернутые марлевыми салфетками, в полость рта и укладывает их на область наружной косой линии нижней челюсти в области больших коренных зубов. Остальными пальцами захватывает нижний край тела нижней челюсти снаружи, затем, надавливая большими пальцами на большие коренные зубы, смещает книзу нижнюю челюсть. Одновременно другими пальцами, помещенными под краем тела нижней челюсти, приподнимает ее передний отдел. Постепенно головка нижней челюсти перемещается книзу и, соскользнув по заднему скату суставного бугорка, входит в суставную впадину. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, при этом происходит плотное смыкание зубов. При задних вывихах нижней челюсти вправление производят путем наложения первых пальцев на альвеолярный отросток с вестибулярной стороны, так как из-за плотного смыкания зубов использовать их жевательную поверхность как площадку для упора не представляется возможным. Остальными пальцами охватывают нижнюю челюсть в области угла и тела. Оттягивая челюсть книзу, надо стремиться перевести ее кпереди с таким расчетом, чтобы головка челюсти прошла под нижним отделом наружного слухового прохода и переместилась в суставную впадину. После вправления вывиха нижней челюсти рекомендуется наложить мягкую пращевидную повязку на 1,5-2 недели, в течение которых больной должен принимать жидкую пищу. При невозможности консервативного вправления вывиха нижней челюсти показано оперативное лечение – артротомия. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Повреждение костей лицевого скелета в основном сводится к их переломам. Наиболее часто наблюдаются переломы нижней, реже – верхней челюсти, скуловой кости, дуги и носовых костей. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Классификация переломов нижней челюсти
II. По характеру перелома
III. По характеру повреждений
а) с черепно-мозговой травмой; б) с повреждением мягких тканей других областей; в) с повреждением других костей скелета. Локализация переломов нижней челюсти чаще определяется местами наименьшего механического сопротивления кости. Так называемые линии слабости нижней челюсти проходят в области шейки суставного отростка, угла нижней челюсти, по лунке зуба мудрости, в области клыка и подбородочного отверстия и, наконец, по срединной линии. Переломы в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми, с повреждениями альвеолярного отростка и разрывом слизистой оболочки десны. Характер переломов нижней челюсти, как правило, зависит от силы и направления травмирующего фактора. На смещение отломков, кроме того, влияет действие тяги прикрепленных к нижней челюсти мышц. Движение нижней челюсти осуществляется двумя группами мышц: поднимающими челюсть (задняя группа) и опускающими ее (передняя группа). Мышцы, поднимающие челюсть: жевательные (m. masseter), височные (m. temporalis), медиальные крыловидные (m. pterygoideus medialis), латеральные крыловидные (m. pterygoideus lateralis). Мышцы, опускающие нижнюю челюсть: двубрюшные мышцы (m. digastricus), подбородочно-подъязычные (m. geniohyoideus), подбородочно-язычные (m. genioglossus), челюстно-подъязычные (m. mylohyoideus). Зная направление тяги мышц на каждом отломке, можно определить направление его смещения при определенном типе перелома. Клиника переломов нижней челюсти Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, невозможность пережевывания пищи. Некоторые больные отмечают нарушение чувствительности в области подбородка и нижней губы со стороны перелома (симптом Венсана) из-за травмы нижнего альвеолярного нерва. При одностороннем переломе шейки суставного отростка с вывихом головки челюсть обычно смещается в сторону перелома. Как правило, при переломах нижней челюсти нарушается функция речи, иногда дыхания; вследствие смещения отломков и языка (в случаях двойного перелома нижней челюсти в области подбородка) может возникнуть угроза дислокационной асфиксии. В тяжелых случаях переломов заметна значительная деформация нижней трети лица со смещением подбородка. Характерной особенностью почти при всех типах переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, обусловленное смещением отломков. Особенно резкое нарушение прикуса имеет место при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти. Переломы ветви нижней челюсти в большинстве случаев бывают закрытыми. Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Соответственно расположению перелома можно видеть отек мягких тканей, иногда возникает кровоизлияние в мягкие ткани (гематома). Пальпацию производят одновременно (симметрично) с обеих сторон подушечками II, III, IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при пальпации обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мыщелкового отростка при пальпации его области больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть влево, вправо. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мыщелкового отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мыщелкового отростка на стороне повреждения. Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом непрямой физической нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Давление производят на область подбородка спереди назад, на наружную поверхность углов нижней челюсти по направлению друг к другу или под углом нижней челюсти по направлению кверху. Осмотр полости рта. При переломах со смещением, проходящих через зубной ряд, отмечается нарушение прикуса. В области щели перелома определяются разрывы слизистой оболочки, иногда с обнажением кости. Пальпация в этих участках дает возможность определить острые края кости под слизистой оболочкой. При односторонних переломах в области шейки или ветви нижней челюсти определяется смещение срединной линии между центральными резцами в сторону перелома. В этих случаях видно смыкание больших коренных зубов-антагонистов на стороне повреждения и отсутствие смыкания зубов на противоположной стороне. При двусторонних переломах шеек или ветвей нижней челюсти определяется смыкание зубов-антагонистов только в области моляров с обеих сторон. Передние зубы не смыкаются (открытый прикус). После клинического обследования проводят рентгенологическое исследование лицевого скелета. Для диагностики переломов нижней челюсти используют рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции и ОПГ (ортопантомограмму). При невозможности сделать ОПГ назначают рентгенографию нижней челюсти в боковых проекциях. |