Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТАКлассификация заболеваний слизистой оболочки полости рта (по этиологическому принципу)
4. Поражение слизистой оболочки полости рта при дерматозах (красный плоский лишай, вульгарная пузырчатка); 5. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией (проявление лекарственной болезни в полости рта, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, хронический рецидивирующий афтозный стоматит). 6. Изменения и заболевания слизистой оболочки полости рта, являющиеся симптомами заболеваний внутренних органов и систем организма, и возникающие при: а) острых инфекционных заболеваниях; б) болезнях крови; в) патологии желудочно-кишечного тракта; г) сердечно-сосудистых заболеваниях; д) эндокринной патологии. 7. Предопухолевые заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, папилломатоз) Травматические поражения слизистой оболочки полости ртаСлизистая оболочка полости рта постоянно подвергается воздействию механических, физических и химических факторов. Если указанные раздражители не превышают порога раздражимости слизистой оболочки полости рта, то она вследствие защитной функции не изменяется. При наличии более выраженных надпороговых раздражителей на слизистой оболочки возникают изменения, характер которых зависит от вида раздражителя, его интенсивности и продолжительности действия. Степень этих изменений определяется также местом воздействия внешнего фактора, особенностями реактивности организма и пр. Острая механическая травма слизистой оболочки полости ртаможет возникатьв результате удара, прикусывания зубами или ранения различными острыми предметами. На месте воздействия обычно возникают гематома, ссадина, эрозия или более глубокое повреждение. В результате вторичного инфицирования эти раны могут превращаться в длительно не заживающие хронические язвы и трещины. Хроническая механическая травма – наиболее частая причина поражения слизистой оболочки полости рта. Травмирующими факторами могут быть острые края зубов, дефекты пломб, некачественно изготовленные или пришедшие в негодность одиночные коронки, несъемные и съемные протезы, ортодонтические аппараты. При воздействии механической травмы на слизистой оболочке полости рта в первую очередь возникают гиперемия, отек. Затем на этом месте может появиться эрозия, а в дальнейшем и декубитальная язва. Как правило, это единичная, болезненная язва, окруженная воспалительным инфильтратом: дно ее ровное, порыто фибринозным налетом. Края язвы неровные, фестончатые, при длительном течении уплотняются. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Язва может озлокачествляться. Травматическую (декубитальную) язву необходимо дифференцировать от раковой, туберкулезной, сифилитической и трофической. Одной из причин декубитальной язвы у детей первых недель или месяцев жизни является травма зубами или одним зубом, прорезавшимся до рождения ребенка или в первые дни и недели после рождения. Преждевременно прорезываются обычно один или два центральных резца, преимущественно на нижней челюсти. Эмаль или дентин этих зубов недоразвиты, режущий край истончен и во время сосания груди травмирует уздечку языка, что приводит к образованию язвы. В этих условиях язва может возникнуть и на альвеолярном отростке верхней челюсти. Декубитальная язва щеки или губы может появиться в период смены зубов, когда не рассосавшийся по какой-либо причине корень молочного зуба выталкивается постоянным зубом, перфорирует десну и, выступая над ее поверхностью, длительно травмирует прилежащие ткани. Язва может быть у детей, имеющих разрушенные зубы с неровными, острыми краями, а также у детей с вредной привычкой прикусывать или засасывать между зубами язык, слизистую оболочку щек или губ. Одним из проявлений хронической травмы у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании является афта Беднара (обычно считают, что афта - это эрозия, покрытая фибрином; представляет собой поверхностный дефект эпителия округлой формы, расположенный на воспаленной подлежащей основе, в окружности элемента имеется ободок гиперемии). Гипотрофия является тем фоном, на котором незначительная травматизация тканей длинной соской или во время протирания рта ребенка достаточна для нарушения эпителиального покрова. Эрозии располагаются чаще симметрично на границе твердого и мягкого неба, соответственно проекции на слизистую оболочку крючка крыловидного отростка основной кости. Поражение бывает и односторонним. Форма эрозии округлая, реже овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка слабо гиперемирована, что указывает на состояние гипергии. Поверхность эрозий покрыта рыхлым фибринозным налетом, иногда чистая, более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка неба. Размер эрозий от нескольких миллиметров до обширных поражений, сливающихся друг с другом и образующих участок поражения в виде бабочки. При присоединении вторичной инфекции эрозии могут превратиться в язвы и вызвать даже перфорацию неба. Афты Беднара могут быть и при грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый. Эрозия в этом случае располагается по средней линии неба или в области альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Ребенок становится беспокойным. Начав активно сосать, он, через несколько секунд, с плачем прекращает сосание, что и является обычно поводом для обращения к врачу. Лечение травматических поражений сводится к устранению причины, антисептической обработке области поражения, применению кератопластических средств. Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить, так как структура их неполноценна. Они быстро стираются и, помимо травмы слизистой оболочки, могут стать причиной одонтогенной инфекции. При афтах Беднара нужно в первую очередь наладить кормление ребенка: естественное через накладку (при грубых сосках матери) или искусственное через более короткую соску, которая бы при сосании не достигала эрозированной поверхности. Для обработки полости рта ребенка должны применяться слабые антисептические растворы (3% раствор перекиси водорода, настои трав с антисептическим действием). Энергичное протирание рта и применение прижигающих веществ не допустимы. Обработку полости рта следует проводить ватными шариками, производя промакивающие движения. Для ускорения эпителизации пораженную область обрабатывают масляным раствором витамина А и другими кератопластиками. Следует учитывать, что афты Беднара заживают очень медленно – в течение нескольких недель. Стоматиты при инфекционных заболеваниях Местные изменения в ротовой полости при инфекционных заболеваниях носят преимущественно воспалительный характер. Они по-разному выражены в зависимости от общего состояния организма, от степени его реактивности и сопротивляемости. Для ряда инфекционных болезней ротовая полость является входными воротами. Этим объясняется то, что при некоторых инфекциях первичное поражение возникает в полости рта в виде местных изменений. Скарлатина Местом первичной локализации патологических изменений при скарлатине являются миндалины и слизистая оболочка зева и глотки. Изменения слизистой оболочки полости рта при скарлатине очень часто являются ранними и характерными симптомами болезни. Возбудителем заболевания, по мнению большинства ученых, является гемолитический стрептококк. Заражение происходит капельным и контактным путем. Инкубационный период длится от 3 до 7 дней, но может укорачиваться до 1 суток и удлиняться до 12 дней. Болеют в основном дети от 2 до 6-7 лет. Клиника. Острое начало, температура до 39-40°С, тошнота, рвота головная боль. Через несколько часов появляется боль при глотании. Изменения в полости рта возникают одновременно с повышением температуры. Слизистая оболочка миндалин и мягкого неба становится ярко-красной, причем очаг гиперемии резко ограничен. На 2-е сутки на гиперемированном участке появляется мелкоточечная энантема, придавая слизистой оболочке неровный вид. Затем слизь распространяется на слизистую оболочку щек и десен, на 3-4-й день появляется на коже. На 2-3-й день ангина: катаральная, лакунарная, некротическая. Язык с 1-го дня обложен сероватым налетом, в тяжелых случаях налет имеет коричневатую окраску, снимается с трудом. Со 2-3-го дня начинается очищение кончика и боковых поверхностей языка в результате глубокой десквамации эпителия. На свободных от налета участках слизистая оболочка языка ярко-красная с малиновым оттенком, грибовидные сосочки отечны, увеличены в размерах (малиновый язык). Через несколько дней язык полностью очищается от налета, становится гладким, «лакированным», болезненным при приеме пищи. Нитевидные сосочки постепенно восстанавливаются, язык приобретает обычный вид. Губы припухают, имеют ярко-пунцовую, малиновую или вишневую окраску. Иногда на 4-5-й день болезни на них появляются трещины и язвочки. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны с первых дней заболевания. Дифференцировать скарлатину необходимо с дифтерией, корью, ангинами (катаральная, лакунарная, некротическая), заболеваниями крови. Корь Возбудитель заболевания – фильтрующийся вирус. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Инкубационный период 7-14 дней. Корью чаще болеют дети от 6 месяцев до 4 лет, но не редко и в более старшем возрасте. Клинические признаки в полости рта появляются в продромальном периоде, когда отсутствуют другие симптомы. За 1-2 дня до появления кожной сыпи, на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба возникают красные, неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы – корьевая энантема, которая в тяжелых случаях принимает геморрагический характер. Через 1-2 дня эти пятна сливаются с общим фоном гиперемированной слизистой оболочки. Одновременно с энантемой, а иногда и раньше на слизистой оболочке щек в области нижних моляров появляются пятна Филатова – Коплика. Они развиваются в результате воспалительных изменений слизистой оболочки. На фоне ограниченной эритемы эпителий в пределах воспалительного фокуса подвергается дегенерации и частичному некрозу с последующим ороговением. В результате в центре воспалительного очага образуются различной величины, но не превышающие размеров булавочной головки беловато-желтые или беловато-голубоватые точки. Они напоминают брызги извести, рассыпанные по поверхности гиперемированного пятна и слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. При стирании ватным шариком линии не исчезают. При пальпации пораженных участков ощущается неровность. Количество пятен различно: от нескольких штук до десятков и сотен. Располагаются они группами, никогда не сливаются. Пятна Филатова – Коплика держатся 2-3 дня и с появлением сыпи на коже постепенно исчезают. Слизистая оболочка щек остается гиперемированной еще несколько дней. При ухудшении общего состояния и нарастании интоксикации возможно развитие язвенного стоматита, остеомиелита челюстной кости. Осложнения чаще возникают у ослабленных детей с не санированной полостью рта. Дифференцировать поражения слизистой оболочки полости рта при кори надо с молочницей, острым афтозным стоматитом, скарлатиной. Острый герпетический стоматит (ОГС) Герпетическая инфекция в настоящее время является одной из наиболее распространенных инфекций человека. ОГС болеют дети различного возраста, но наиболее часто в периоде от 6 месяцев до 3 лет. Это происходит потому, что в этом возрасте исчезают антитела, полученные от матери интраплацентарно, а собственные способы защиты находятся в периоде становления. ОГС вызывается вирусом herpes simplex. Многие люди, в том числе дети, являются носителями вируса, клинические проявления которого могут провоцироваться охлаждением, ультрафиолетовым облучением, травмой и т.д. Вирус проникает при прямом контакте с больным или вирусоносителем воздушно-капельным путем, а также через инфицированные предметы домашнего обихода и игрушки. Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании клинической картины и эпидемиологии заболевания. Для уточнения диагноза рекомендуется производить цитологическое исследование материала с герпетических эрозий, чтобы обнаружить так называемые гигантские многоядерные клетки, которые характерны для герпеса. Клиника ОГС складывается из симптомов общего токсикоза и местных проявлений на слизистой оболочке рта. Тяжесть заболевания оценивается по выраженности и характеру этих 2-х групп симптомов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения ОГС. Протекая по типу инфекционного заболевания, ОГС имеет четыре основных периода: продромальный, катаральный, высыпаний и угасания болезни. Перед высыпанием пузырьков нередко наблюдается повышение температуры, озноб, головная боль, потеря аппетита, иногда рвота, артралгии, миалгии и пр. С начального этапа болезни происходит появление симптомов лимфаденита разной степени тяжести. Катаральный период характеризуется вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек организма с различной степенью генерализации: слизистой оболочки полости рта, зева, верхних дыхательных путей, глаз, гениталий. На слизистой оболочке неба, альвеолярного отростка, языка, губ, щек ощущается зуд, жжение или боль, затем появляются гиперемия и высыпания пузырьков диаметром 1-2 мм с прозрачным содержимым. Пузырьки очень скоро вскрываются, образуя поверхностные болезненные эрозии с ярко-розовым дном. Эрозии покрыты фибрином, окружены ярко-красным ободком (афта). Пузырьки на коже и красной кайме губ сохраняются дольше; содержимое их мутнеет, ссыхается в корочки, которые держатся 8-10 дней. В связи с тем, что высыпания продолжают возникать в течение нескольких дней, при осмотрах можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях развития. Обязательным симптомом острого герпетического стоматита является гиперсаливация, слюна становится вязкой и тягучей, отмечается запах изо рта. Уже в катаральном периоде заболевания часто возникает выраженный гингивит, который в дальнейшем, особенно при тяжелой форме, приобретает эрозивно-язвенный характер. Отмечается выраженная кровоточивость десен и слизистой оболочки полости рта. В крови детей с тяжелой формой заболевания обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. Иногда в моче появляется белок. Таблица. Клинические симптомы и лечение ОГС при различных степенях тяжести заболевания:
Грибковые стоматиты Кандидоз (син.: кандидамикоз) – заболевание, обусловленное воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida. Они широко распространены во внешней среде, вегетируют в почве, на плодах, овощах и фруктах, обнаруживаются на предметах домашнего обихода. На коже и слизистой они обитают в качестве сапрофитов. Персистируя внутри клеток эпителия и размножаясь в них, грибы, окруженные микрокапсулой, защищены от лекарственного воздействия, что является порой причиной длительного лечения. Глубина их внедрения в эпителий может достигать базального слоя. Заболевание впервые описано Б. Лангенбергом в 1839 году. Кандидоз может развиваться за счет инфицирования извне и за счет собственных сапрофитов, нередко представляя собой аутоинфекцию. Патогенетически заболевание развивается в результате нарушения барьерных механизмов и снижения защитных сил организма в результате различных экзо- и эндогенных влияний. Среди последних большое значение имеют микротравмы, химические повреждения, приводящие к десквамации и мацерации эпителия и последующей инвазии грибов. Побочные действия антибиотиков имеют значение не только при лечении, но также в процессах их производства и работе с ними. Кандидоз могут вызвать цитостатики, кортикостероиды, антидиабетические средства, оральные контрацептивы, употребление алкоголя и наркотиков, лучевые воздействия. Эндогенными фоновыми факторами являются иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, дисбактериоз ЖКТ, гиповитаминозы, тяжелые общие заболевания, ВИЧ-инфекция. Дети младшего возраста и лица преклонных лет наиболее ранимы из-за возрастных дефектов иммунной системы. У детей грудного возраста кандидоз (молочница) может возникать в первые недели жизни, в основном у ослабленных лиц. Начальными признаками заболевания являются гиперемия и отечность десен, слизистой оболочки полости рта и языка. В последующем на этом фоне появляются налеты белого цвета, состоящие из вегетаций грибов. Они увеличиваются в размерах, образуя пленки белого, сероватого или желтоватого оттенков, напоминающие свернувшееся молоко или беловатую пену. Пленки неплотно спаяны с подлежащими тканями, удаляются легко, без повреждений подлежащей слизистой оболочки, сохраняющей гладкую поверхность и красный цвет. У взрослых кандидоз нередко возникает как хроническое заболевание. При этом гиперемия и отечность слизистой оболочки убывают, а налеты становятся грубыми и плотно прилегают к подлежащей основе, при поскабливании оставляя эрозии. На спинке языка появляются глубокие поперечные и продольные борозды, покрытые белым налетом, нередко наблюдаются признаки макроглоссии за счет отека, гипосаливация, жжение, усиливающееся при приеме острой пищи. Нитевидные сосочки сглаживаются или атрофируются. Выделяют несколько форм кандидоза: псевдомембранозную (ложно-пленчатую), эритематозную (атрофическую) и гиперпластическую. Они могут развиваться как самостоятельные формы поражения, либо как переходные, начинаясь с эритематозной (как острое состояние), и в последующем по мере хронизации процесса трансформироваться в вышеперечисленные варианты. Острый псевдомембранозный кандидоз. В продромальном периоде слизистая языка (нередко и другие участки полости рта) становится гиперемированной, суховатой, на ней появляются точечные белые высыпания, напоминающие творожистые массы или беловато-серые легко снимающиеся пленки. В тяжелых, запущенных случаях налеты становятся более плотными, удаляются с трудом, обнажая эрозированную кровоточащую поверхность. Острый атрофический кандидоз может возникать как дальнейшая трансформация вышеописанной формы или проявляться первично при сенсибилизации к грибу. Его отличает сухость и яркая гиперемия слизистой оболочки, типична сильная болезненность. Налетов очень мало, они сохраняются лишь в глубоких складках. Острый псевдомембранозный кандидоз характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке крупных белых папул, которые могут сливаться в бляшки. При поскабливании налет снимается лишь частично. Хронический атрофический кандидоз, в отличие от аналогичной острой формы, встречающейся на языке, почти всегда локализуется на протезном ложе (повторяя его формы). Клинически проявляется гиперемией и сухостью слизистой оболочки, единичными белыми точками налета. Диагностика кандидоза не представляет затруднений. Проводят микроскопическое исследование соскоба со слизистой полости рта на мицелий грибов. Лечение. При легких формах назначают местное лечение: диета с исключением сахара, кондитерских изделий, хлеба, картофеля; полоскание полости рта раствором пищевой соды после приема пищи; обработка полости рта 5% раствором буры в глицерине или Кандидом. При тяжелых формах заболевания используют дифлюкан, орунгал, амфотерицин В, клотримазол и др. антимикотики. Усиливают действие антимикотиков в местном применении димексид; ферменты, потенцируют их эффект в 2-16 раз. | |||||||||||||||||||||||||||||