Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета введение в курс стоматологии методика обследования больных с заболеваниями челюстнолицевой области
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Особенности лечения временных зубов при множественном кариесе Применяют метод серебрения, который включает в себя удаление размягченных твердых тканей зуба экскаватором, профессиональную чистку зубов, покрытие зубов 30% AgNO3 с восстановлением кислотой (реакция серебряного зеркала). Главной задачей лечения является приостановление кариозного процесса, сохранение зуба до момента физиологического прорезывания. Эстетический дефект (зубы после такой процедуры становятся черными) ребенка не беспокоит. Кроме того, назначают препараты кальция (лактат кальция, глицерофосфат кальция, глюконат кальция) в возрастной дозировке в течение месяца, а также средства, повышающие слюноотделение (термопсис, мать-и-мачеха). Первичная профилактика кариеса 1. Фторирование воды и продуктов 2. Мероприятия, направленные на сохранение здоровья матери и ребенка Местная профилактика кариеса
Гигиена полости рта включает в себя следующие мероприятия: в возрасте 1.5 года необходимо научить ребенка полоскать полость рта после каждого приема пищи. До этого возраста родителям нужно следить за полостью рта ребенка и при наличии на зубах налета убирать его при помощи ватного тампона, смоченного водой 2 раза в день. Если налет отсутствует, данная процедура не обязательна. С 3-4 лет проводят обучение ребенка чистке зубов. Сначала пользуются зубной щеткой без пасты, затем с пастой под контролем взрослых. Постепенно вводят все используемые движения (вертикальные, горизонтальные, круговые). Чистка зубов должна проводиться 2 раза в день по 2-3 минуты, утром – после завтрака, вечером – после ужина. Для чистки межзубных промежутков используют зубные нити (флоссы) - в старшем возрасте. После чистки зубов рекомендуется чистка спинки языка. Зубная щетка меняется 4 раза в год. После каждого приема пищи необходимо тщательное полоскание полости рта. Возможно использование жевательной резинки без сахара после приема пищи в течение 10 минут. Для профилактики кариеса необходимо уменьшить потребление углеводов, обязательно полоскать полость рта после приема сладкого, не употреблять сладкого в промежутках между приемами пищи. Посещение стоматолога 2 раза в год, 2 раза в год проводится профессиональная чистка зубов. Профессиональная чистка зубов проводится при помощи ультразвука, вибрации, воды. После чистки зубы у взрослых покрывают фторлаком, у детей проводят реминерализирующую терапию (аппликации, ротовые ванночки растворами, содержащими кальций, фтор – глюконат кальция, фосфат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция). Для профилактики кариеса постоянных зубов жевательной группы проводят герметизацию фиссур. При этом используют пломбировочные материалы, содержащие фтор. Герметизацию фиссур проводят сразу после прорезывания постоянного зуба. ПУЛЬПИТ Пульпит – воспаление пульпы зуба Классификация пульпитов
Классификация пульпитов по этиологии
Травматический пульпит:
Химический пульпит:
Физический пульпит:
Инфекционный ретроградный пульпит:
Острый пульпит Острый пульпит всегда протекает с преобладанием экссудативных явлений и вначале носит характер ограниченного процесса, что трактуется как очаговый пульпит. В дальнейшем, распространяясь на корневую пульпу, он приобретает свойства диффузного пульпита. Клиника. Жалобына приступообразные, самопроизвольные боли, нередко достигающие значительной интенсивности, ночные боли. Больной не может точно указать на причинный зуб. Боли усиливаются от холодного и горячего, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре может быть обнаружена глубокая кариозная полость, зондирование резко болезненно в одной точке на дне кариозной полости. При восходящем пульпите кариозная полость может отсутствовать. Под пломбой ранее пролеченного зуба также может развиваться кариес, в последующем переходящий на пульпу. Перкуссия зуба при остром пульпите безболезненна, но может быть и болезненна, что требует дифференциальной диагностики с острым периодонтитом (болезненность при остром пульпите связана с сотрясением воспаленной пульпы). Холодовая проба при остром серозном пульпите вызывает острый болевой приступ. При переходе процесса в гнойную стадию боль становится пульсирующей, рвущей, практически постоянной. При остром гнойном пульпите холод может вызывать уменьшение боли, что связано со спазмом сосудов в пульпе зуба и уменьшением давления экссудата на нервные окончания. С течением времени воспалительные изменения в пульпе становятся необратимыми, и дальнейшее развитие заболевания может происходить по двум направлениям:
Стиханию острых воспалительных явлений и хронизации процесса способствует возникновение оттока воспалительного экссудата через сформировавшееся сообщение между пульповой камерой и кариозной полостью. При этом экссудат уже не оказывает давления на чувствительные нервные окончания и выраженность болевого синдрома снижается. Хронический пульпит Может быть исходом острого пульпита или развивается как первично хронический процесс. Хронический фиброзный пульпит Клиника. При хроническом фиброзном пульпите происходит фиброзное перерождение пульпы. Пульпа вяло реагирует на все раздражители. Может иметь место бессимптомное течение. Возможны жалобы на боли от температурных раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость. При осмотре – глубокая кариозная полость, при зондировании возможна болезненность. Зуб ранее мог быть лечен по поводу среднего или глубокого кариеса, в этом случае зондирование проводится после удаления пломбы. От горячего возможна медленно возникающая, нарастающая боль. Перкуссия зуба безболезненна. Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит Клиника. При хроническом гипертрофическом пульпите также имеет место фиброзное перерождение пульпы. При обследовании определяется глубокая кариозная полость. Иногда пульпа значительно разрастается и выбухает из кариозной полости в виде полипа. В этом случае больные жалуются на кровоточивость при попадании пищи в кариозную полость, чувство инородного тела (за счет рецепторов языка). Самопроизвольная боль при хроническом гипертрофическом пульпите отсутствует, перкуссия зуба безболезненна, холодовая проба отрицательна. При зондировании возможна кровоточивость, слабая болезненность. Хронический гангренозный пульпит Клиника. При хроническом гангренозном пульпите происходит некроз пульпы. Возможны жалобы на боли от горячего, неприятный запах, исходящий от зуба. При обследовании отмечается изменение цвета коронки зуба, отсутствие реакции на зондирование. Перкуссия может быть болезненна при вовлечении в процесс периодонта зуба. Особенности течения пульпитов у детей Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так и в постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм зависит от многих причин, а главное, - от особенностей строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в разные возрастные периоды. К таким особенностям можно отнести следующее: -толщина твердых тканей молочного зуба меньше, чем у постоянных зубов; -пульпа молочных и постоянных зубов, находящихся в стадии формирования корней, широко сообщается с периодонтом; -во временных и постоянных зубах, находящихся в стадии формирования корня, отсутствует анатомическое разграничение между коронковой и корневой пульпой; -рост и формирование корня зуба происходят за счет ростковой зоны из пульпы и периодонта; ростковая зона отличается высокой стабильностью и реактивностью; -пульпа формирующихся зубов богата клеточными элементами, что обусловливает ее высокие защитно-иммунологические свойства; -в период рассасывания корней временных зубов их пульпа замещается грануляционной тканью. Острый очаговый пульпит временных зубов. Ребенок жалуется на ночные кратковременные приступообразные боли в зубе. При этом он чаще правильно указывает ту часть челюсти, в области которой находится больной зуб. Боль возникает без видимых причин перед сном. Часто ребенка беспокоит боль, появляющаяся во время еды. Причина этого – температурный или механический фактор, вызывающий приступ боли, длящийся 10-15 минут. К вечеру самопроизвольная боль возобновляется. При осмотре обнаруживается кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зуб в цвете не изменен. Пульпа макроскопически закрыта, но при обработке кариозной полости может легко вскрыться. Зондирование резко болезненно в одной точке на дне кариозной полости. На перкуссию зуб не реагирует. Реакция на холод резко болезненна с после действием. Слизистая оболочка десны не изменена в цвете. Клиническая картина острых очаговых пульпитов иногда проявляется у маленьких детей (в возрасте 3-5 лет) при среднем кариесе, когда на ночь дети едят сладкое. Сахар, кусочки карамели или зернышко ягоды из варенья, попадая в кариозную полость, вызывают раздражение пульпы. Перед сном в зубе появляется боль, ребенок не может уснуть, пока не прополощет рот, или сахар не растворится слюной. К стоматологу обращаются с жалобами на боль ночью, что сразу же наводит на мысль о пульпите. Кариозная полость при этом может быть совсем не глубокой. В несформированных временных зубах фаза острого очагового пульпита очень кратковременна. Она проходит почти незаметно для ребенка и для окружающих его взрослых. В стадии рассасывания корней временных зубов, когда пульпа замещается грануляционной ткань, острая фаза воспаления проходит бессимптомно. Острый диффузный пульпит временных зубов. Ребенок жалуется на длительные, ночные, приступообразные боли. Светлые промежутки короткие. Локализовать боль ребенок не может, часто указывает на боль в ухе, горле. Очень маленькие дети ложатся на больную сторону, прислоняются щекой к плечу матери. Боль бывает такой сильной, что дети боятся открыть рот. Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию. Как правило, эта реакция обусловлена не столько вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, как сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В отличие от периодонтита, при пульпите сильное надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняют. Кариозная полость заполнена размягченным дентином, зондирование болезненно по всему дну, реакция на холод болезненна с длительным последействием. По мере нарастания процесса начинает превалировать болевая реакция со стороны периодонта, в процесс вовлекаются подчелюстные лимфатические узлы и надкостница челюсти. При этом к болям, возникающим ночью и усиливающимся от раздражителей, присоединяются ощущения выдвинувшегося из лунки зуба. Боли усиливаются при прикосновении к зубу языком или инструментом. Может появиться отек мягких тканей соответственно больному зубу, пальпируются болезненные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции. Могут появиться явления интоксикации. У ребенка повышается температура, он жалуется на головную боль, плачет. В данном случае можно говорить о переходе острого диффузного пульпита в острый периодонтит. Хронические пульпиты временных зубов. Заболевание протекает вследствие острого воспаления или как первично-хронический процесс. Все формы хронического пульпита отличаются неярко выраженными симптомами. Встречаются в восходящий, стабилизации и нисходящий периоды развития временного зуба. Хронический фиброзный пульпит. Самопроизвольных болей нет. Иногда боли появляются при попадании пищи, от холодного. Часто хронический фиброзный пульпит протекает бессимптомно и обнаруживается во время плановых профилактических осмотров детей. Кариозная полость заполнена размягченным дентином, зондирование болезненно, пульпа незначительно кровоточит. Перкуссия безболезненна. Иногда зуб покрыт зубным налетом, т.к. из-за неприятных ощущений во время еды ребенок избегает пользоваться больной стороной. Хронический гангренозный пульпит. Жалобы на чувство неловкости в зубе, боли от теплого. Временный зуб часто бывает потемневшим, обнаруживается глубокая кариозная полость. Зондирование безболезненное, коронковая пульпа имеет специфический гангренозный запах. Зондирование в устьях корневых каналов болезненно. Перкуссия чаще безболезненна. При таких формах пульпита у детей часто обнаруживаются увеличенные лимфатические подчелюстные узлы. Хронический гипертрофический пульпит временных зубов. Нередко встречается во временных зубах у детей в период стабилизации и нисходящего развития зуба. Гипертрофическая ткань пульпы может распространяться в кариозную полость в виде полипа пульпы. Часто гипертрофический пульпит у детей сопровождается хроническим гранулирующим периодонтитом, поэтому при диагностике необходима рентгенограмма. Причинами обострения хронических пульпитов могут быть факторы общего и местного характера. У детей это перенесенные инфекции, переутомление, переохлаждение. Местные факторы – перегрузка зуба или попадание плотного пищевого комка в кариозную полость. Следует ориентироваться на возраст ребенка, давность заболевания, рентгенологически выявлять состояние периапикальных тканей. Острые и хронические пульпиты постоянных зубов у детей. В постоянных зубах у детей с несформированными корнями фаза острого очагового пульпита кратковременна. Часто имеется острый диффузный пульпит, сопровождающийся воспалением периодонта. Пульпиты постоянных зубов у детей возникают уже в том возрасте, когда дети могут лучше определить и сформулировать жалобы, более точно определить реакцию зуба на термические раздражители, на перкуссию и пальпацию, зондирование и др. В этом возрасте можно проверить электровозбудимость пульпы. Для хронических пульпитов постоянных зубов у детей характерно вовлечение в патологический процесс периодонта. Острые и хронические пульпиты постоянных зубов с полностью сформированными корнями у детей клинически протекают как у взрослых. Лечение пульпитов Лечение пульпита ставит следующие задачи: 1) устранение болей; 2) прекращение воспалительного процесса и предупреждение его распространения за пределы зуба; 3) восстановление функции и формы зуба. Существующие методы лечения пульпита можно разделить на консервативные, направленные на ликвидацию очага воспаления медикаментозным воздействием с сохранением пульпы (биологический метод), и хирургические, предусматривающие удаление пульпы. Удалять пульпу можно с предварительной ее девитализацией (девитальный способ с применением мышьяка или препаратов с подобным действием) и без нее (витальный метод лечения пульпита под анестезией). Удаляться может вся пульпа (витальная или девитальная экстирпация), или только коронковая ее часть (витальная или девитальная ампутация). Для каждого из методов существуют свои показания и противопоказания. Вопрос об использовании того или иного способа решается индивидуально. При остром диффузном пульпите и всех формах хронических пульпитов молочных и постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной и девитальной экстирпации. Метод витальной экстирпации пульпы проводится с применением общего или местного обезболивания. Обезболивание исключает необходимость применения мышьяковистой пасты и позволяет проводить лечение в одно посещение. После препарирования кариозной полости, механического удаления пульпы зуба и медикаментозной обработки канала проводят его пломбирование. Полость зуба и кариозную полость заполняют пломбировочным материалом, восстанавливая анатомическую форму зуба и его функцию. Для лечения пульпитов молочных зубов в стадии формирования корня и в стадии рассасывания корней применяют методы витальной или девитальной ампутации, т.к. эндодонтическая обработка каналов таких зубов связана с риском повреждения зачатков постоянных зубов, находящихся в непосредственной близости от корней молочных зубов. Неотложная помощь при остром пульпите Для борьбы с зубной болью при остром пульпите прибегают обычно к приему анальгетиков. Однако не всегда эта мера оказывается достаточной. После обнаружения «причинного» зуба необходимо маленькой кюретажной ложкой, экскаватором или другим инструментом попытаться освободить, насколько это возможно, кариозную полость от остатков пищи. В качестве обезболивающего средства можно взять 1-2 капли 0.9% раствора хлорида натрия и замешать в нем порошок анестезина, новокаина до кашицеобразной консистенции. Небольшое количество этой массы величиной с булавочную головку положить на дно кариозной полости. Для предупреждения вымывания анестетика кариозную полость закрывают ватным шариком. В качестве обезболивающего средства можно также ввести в кариозную полость тампон, смоченный в растворе любого другого анестетика. Поскольку эти мероприятия носят паллиативный характер, следует предупреждать больных о необходимости до возобновления болей обратиться к стоматологу. ПЕРИОДОНТИТ Периодонтит – воспаление периодонта. Классификация периодонтитов по Лукомскому: I. По этиологии: инфекционный, травматический, медикаментозный периодонтит; II. По локализации: апикальный периодонтит, маргинальный периодонтит; III.По клиническому течению: острый периодонтит, хронический периодонтит, обострение хронического периодонтита; IV.По патоморфологическим изменениям в тканях: серозный периодонтит, гнойный периодонтит, фиброзный периодонтит, гранулематозный периодонтит, гранулирующий периодонтит. Классификация апикального периодонтита: I. Острый периодонтит 1.Острый серозный периодонтит; 2.Острый гнойный периодонтит. II. Хронический периодонтит 1.Хронический фиброзный периодонтит; 2.Хронический гранулирующий периодонтит; 3.Хронический гранулематозный периодонтит. III.Обострение хронического периодонтита. Острый инфекционный периодонтит является исходом острого диффузного пульпита. Острый токсический периодонтит развивается при передозировке мышьяковистой пасты и несвоевременном удалении пульпы после ее наложения. Острый травматический периодонтит – при выведении за верхушку корня эндодонтического инструмента, пломбировочного материала, при вывихе зуба при травме. Периодонтит может развиваться и при хронической травме периодонта, когда наложенная пломба завышает прикус. В этом случае возможен периодонтит и зуба-антагониста. Маргинальный периодонтит развивается вследствие воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит). Периодонтит – часто встречающееся в стоматологической практике заболевание. Оно нередко является причиной различных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, возникновения тяжелых осложнений. Патологическая анатомия. Под периодонтитом принято понимать инфекционно-воспалительный процесс в периодонте. На ранних стадиях острого и обострившегося хронического периодонтита патоморфологические изменения в периодонте характеризуются отеком, гиперемией и серозной экссудацией, которая вскоре приобретает гнойный характер. В центре участков лейкоцитарной инфильтрации периодонта встречаются очаги гнойного расплавления некротизированной ткани, т.е. формируется микроабсцесс. В окружающей периодонт костной ткани возникают реактивные воспалительные и дистрофические изменения, приводящие к лакунарной резорбции кортикальной пластинки альвеолы. По мере стихания острых воспалительных явлений активируется репаративный остеогенез, однако, он отстает от процессов резорбции костной ткани. Возникший дефект кости заполняется грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в соединительнотканную капсулу. Такая капсула, отделяя инфекционный очаг от окружающей его кости, обеспечивает условия для стабилизации процесса. Если поступление инфекционного начала из канала корня зуба не прекращается, полного замещения участков резорбированной кости вновь образованной костной тканью не происходит. Более того, в этих случаях нередко наблюдается прогрессирующее развитие инфекционно-воспалительного процесса по типу гранулирующего периодонтита. Острый периодонтит постоянных зубов При периодонтите в пораженном зубе появляются самопроизвольные, постоянные, не связанные со временем суток боли. При серозном периодонтите боли нерезкие, тупые, ноющие. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится болезненным. Боли не иррадиируют, больной точно указывает на пораженный зуб. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка болезненными при пальпации. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют, но иногда десна в области «причинного» зуба отечна. Отмечается болевая реакция зуба на перкуссию. С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла, в горизонтальном положении. Прикосновение к пораженному зубу вызывает резкую боль. У больного появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба (симптом «выросшего зуба»). Сомкнуть зубы больной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирована и отечна. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование ее безболезненно, перкуссия пораженного зуба резко болезненна, холодовая проба нередко вызывает уменьшение боли. На рентгенограмме при остром серозном периодонтите изменений не выявляется. При остром гнойном периодонтите возможно расширение периодонтальной щели у верхушки корня. На 3-5-й день заболевания может наблюдаться нечеткость контуров компактной пластинки альвеолы в области ее дна. Лечение. При лечении острого периодонтита, прежде всего, необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого удаляют распад коронковой и корневой пульпы, расширяют апикальное отверстие. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией. Зуб на некоторое время (1-3 суток) оставляют открытым. Рекомендуют больному закрывать кариозную полость ватным шариком при приеме пищи. Назначают полоскания полости рта растворами антисептиков, гипертоническим раствором. По показаниям проводят антибактериальную терапию, назначают анальгетики, антигистаминные препараты. Купированию воспалительных явлений способствуют физические методы воздействия (дарсонвализация, диадинамические токи, УВЧ в атермической дозе). Интенсивные тепловые процедуры применять нельзя, т.к. они могут вызвать распространение воспалительного процесса на окружающие ткани. После стихания воспалительных явлений проводят антисептическую обработку каналов, ставят временную пломбу. Если в течение 2-3 дней не возобновлятся боли в зубе, пломбируют каналы и накладывают постоянную пломбу. В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня не удается, неэффективна консервативная терапия или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к операции удаления зуба. Хронический периодонтит постоянных зубов В отличие от острых, хронические пульпиты обладают склонностью к пролиферативным процессам. По характеру течения и патологоанатомической картине хронические периодонтиты обычно протекают в двух формах – активной и стабилизированной. К так называемой стабилизированной форме можно отнести фиброзный периодонтит, при котором ткани периодонта замещаются грубоволокнистой соединительной тканью. Фиброзный периодонтит характеризуется бессимптомным течением. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у верхушки корня. Активная форма хронических периодонтитов сопровождается образованием грануляций, свищевых ходов, гранулем. Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется активным течением. В результате перехода острого воспалительного процесса в хронический в периодонте усиливаются пролиферативные изменения. Разрастающаяся грануляционная ткань в области верхушки корня распространяется на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы, вызывая лакунарное рассасывание костного вещества при участии остеокластов. Возникает деструкция периапикальных тканей, образуются свищи в полости рта или окружающих мягких тканях. Грануляции могут проникать в мягкие ткани, приводя к образованию подкожной гранулемы. Клиника. Десна в области «причинного» зубапастозна, отечна. Перкуссия зуба может быть незначительно болезненна. Для гранулирующего периодонтита характерно образование свищевого хода в области преддверия полости рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Выделения из свищевых ходов чаще всего скудные, серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. При наличии свищей обострение заболевания возникает редко. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с неровными краями, без четких границ, прилежащий к верхушке корня зуба. Гранулематозный периодонтит в отличие от гранулирующего протекает менее активно. Разрастания грануляционной ткани в области верхушки корня зуба покрыты фиброзной капсулой, являющейся своеобразным защитным барьером от микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Вместе с тем такие зубы могут быть очагами хронической интоксикации организма. Длительное время гранулема может не увеличиваться, заболевание протекает по существу бессимптомно. На рентгенограмме в периапикальных тканях определяется небольшой очаг деструкции костной ткани с ровными контурами. В случае нарушения целости капсулы гранулемы возникает обострение заболевания. Лечение хронических периодонтитов, как правило, консервативное. При неэффективности консервативных методов или отсутствии показаний к их применению проводят оперативное лечение. Оперативными методами лечения хронических периодонтитов являются резекция верхушки корня, гемисекция (удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба – в многокорневых зубах) и ампутация корня (удаление одного из корней – в многокорневых зубах), реплантация зуба (пересадка удаленного зуба в его же лунку). В случае отсутствия показаний к этим операциям производится удаление зуба. Обострившиеся хронические периодонтиты характеризуются приведенной выше рентгенологической картиной. Клинически они мало отличаются от острых гнойных периодонтитов. Лечение хронических обострившихся периодонтитов, как и острых, направлено на создание оттока экссудата. Особенности течения и лечения периодонтитов у детей Острый или обострившийся хронический периодонтит молочных зубов характеризуется кратковременностью и относительно слабой выраженностью болевого синдрома. Это связано с возможностью оттока экссудата через канал корня зуба, который в период формирования и физиологического рассасывания имеет широкое сообщение с пародонтом. Кроме того, экссудат может распространяться через тонкую и порозную компактную пластинку под надкостницу. Способствуя снижению внутрикостного давления, это приводит, с одной стороны, к ослаблению боли, с другой – к быстрому развитию инфекционно-воспалительного процесса, возникновению периостита, остеомиелита, повреждению зачатков постоянных зубов. Ввиду несовершенства тканевого барьера всасывание микробов, токсинов, продуктов тканевого распада при периодонтите молочных зубов у детей часто сопровождается развитием регионарного лимфаденита и общих реакций организма (повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз). У детей наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические периодонтиты. Общим признаком хронических периодонтитов временных зубов является их способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы. Клиническое течение хронических периодонтитов молочных зубов соответствует клинике хронических периодонтитов постоянных зубов. Лечение. Попытка консервативного лечения молочных зубов может быть предпринята только после рентгенологического обследования – уточнения характера и распространенности патологического очага в пародонте. В случае распространения воспалительного процесса на зачаток зуба, о чем свидетельствует разрушение кортикальной оболочки фолликула на рентгенограмме, временный зуб подлежит удалению. Если отток экссудата через канал корня не обеспечивает ликвидации острых воспалительных явлений, зуб необходимо удалить.Лечениеострого и обострившегося хронического периодонтита молочных зубов с рассосавшимися на 2/3 корнями зубов хирургическое (удаление зуба). При остром и обострившемся хроническом периодонтите постоянных зубов с несформированными корнями лечебная тактика направлена на сохранение зуба, создание по возможности условий для завершения формирования корня. Естественно, что в стремлении сохранить зуб нельзя переступать границы разумного. Если острые воспалительные явления нарастают, несмотря на проводимое лечение, зуб должен быть удален. Оказание неотложной помощи при остром периодонтите и обострении хронического периодонтита при отсутствии врача-стоматолога Необходимо создать отток экссудата из периапикальных тканей. Для этого нужно из кариозной полости каким-либо инструментом (кюретажная ложка, пинцет и др.) удалить остатки пищи, промыть раствором антисептика. Кариозную полость оставить открытой. Назначить анальгетики и полоскание полости рта гипертоническим раствором. Сказать больному, чтобы он при приеме пищи закрывал кариозную полость ватным шариком. При первой возможности направить больного к врачу-стоматологу для лечения. ХРОНИЧЕСКАЯ ОДОНТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ, И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится. В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного. Очагами хронической одонтогенной инфекции являются зубы с хроническим пульпитом, хроническим периодонтитом, одонтогенные гранулемы, кисты челюстей, перикоронариты при затрудненном прорезывании зубов. Перечисленные очаги хронической одонтогенной инфекции могут служить причиной развития самых различных патологических процессов в тканях и органах, например в суставах, миндалинах, сердце, почках, органах зрения, печени, головном мозге, слепой кишке и т.д., вызывая такие заболевания, как ревматизм, миокардит, эндокардит, хронический нефрит, иридоциклит и другие. Хронические одонтогенные очаги поддерживают состояние хронической интоксикации и аллергизации организма. Наличие зубов с хронической формой периодонтита является противопоказанием для проведения плановых хирургических вмешательств, т.к. одонтогенная инфекция может являться причиной гнойных осложнений. Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний – это микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной микрофлоры полости рта. Чаще в очагах хронической одонтогенной инфекции превалируют стрептококки, стафилококки или их ассоциация. Микроорганизмы, продукты жизнедеятельности микробов, структурные элементы микробной клетки, высвобождающиеся из микробной клетки, вызывают сенсибилизацию макроорганизма. В основе сенсибилизации лежит феномен Артюса-Сахарова. Сущность его сводится к следующему: под влиянием поступающего в организм антигена происходит выработка антител. На таком фоне повторное введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где образуется комплекс антиген-антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных энзимов, медиаторов воспаления. Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного фактора и может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ Показанияк удалению зуба условно можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. Абсолютные показания:
Абсолютным показанием к удалению временного зуба является такая форма периодонтита, при которой имеется распространение очага деструкции в периодонте в сторону зачатка постоянного зуба с резорбцией даже небольшого участка кортикального слоя фолликула. При этом не имеет значения возраст ребенка и степень разрушения временного зуба. Показано удаление временных периодонтитных зубов при резорбции их корней более чем наполовину. Еще одно показание к удалению зубов при периодонтите – безуспешность консервативного лечения зубов.
При остром гнойном периостите временные зубы подлежат удалению. В случае периостита от постоянного зуба возможна попытка его сохранения путем сочетания периостотомии с созданием оттока через каналы «причинного» зуба. При отсутствии положительной динамики зуб подлежит удалению.
При остром одонтогенном остеомиелите, одонтогенных абсцессах и флегмонах подлежат удалению временные и постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания.
Удаляют из линии перелома временные зубы и постоянные, пораженные кариесом и его осложнениями. Интактные постоянные зубы и зачатки зубов удаляют только тогда, когда они служат механическим препятствием для сопоставления отломков кости. Однако в этих интактных зубах может быть поврежден сосудисто-нервный пучок, поэтому они подлежат наблюдению.
Временные зубы удаляются в случае полного вывиха, при неполном вывихе со значительным смещением зуба с несформированным корнем, при переломе зуба. Постоянные зубы удаляют при переломах корней, в частности продольных, косых, оскольчатых, и переломах в средней трети сформированного корня, если отломки не удалось соединить штифтом. Отлом коронки не является показанием к удалению корня зуба, т.к. корень может быть использован для протезирования. Постоянный зуб с переломом корня в верхушечной трети может быть сохранен. Отломанную верхушку удаляют с помощью операции резекции верхушки корня.
У современного человека акселерация проявляется смещением сроков прорезывания зубов в сторону омолаживания. К таким проявлениям относятся так называемые зубы новорожденного, которые определяются или уже при рождении, или вскоре после рождения. Чаще это резцы нижней челюсти. Резцы в период новорожденности имеют резко несформированный корень, плохо удерживаются в челюсти и в некоторых случаях самостоятельно выпадают. При сосании возможно травмирование о зубы нижней поверхности языка, в частности в области уздечки языка с образованием травматической эрозии или язвы. Иногда они затрудняют матери грудное вскармливание. Подвижность зубов может вызвать явления гингивита, резкая подвижность опасна возможностью аспирации.
хрониосепсиса. 8. Молочные и постоянные зубы удаляются в случае перфорации корня при лечении пульпита и периодонтита. 9. Удаляются постоянные зубы, поддерживающие воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе. Относительные показания:
Показания к удалению зубов в целях профилактики и лечения аномалий прикуса за последние годы значительно расширились в связи с исследованиями, подтвердившими, что филогенетическая редукция числа зубов у человека происходит медленнее, чем редукция величины челюстей. Формируется многочисленный контингент больных, у которых дисгармония лица обусловлена несоответствием размеров зубов и челюстей. Недостаточность апикального базиса ограничивает возможности ортодонтического лечения, и уменьшение числа зубов становится важным элементом комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. Показания к удалению зубов определяются ортодонтом по данным сопоставления результатов клинических и биометрических методов исследования. В раннем периоде сменного прикуса производят удаление временных зубов. Главной задачей этого вмешательства является обеспечение места для группы прорезывающихся фронтальных зубов. В сменном и постоянном прикусе прибегают к удалению постоянных зубов. Весьма распространена аномалия положения отдельных зубов. Она может проявляться дистопией прорезавшихся зубов (зуб располагается вне зубного ряда). Вопрос о возможности создания места для дистопированного зуба в зубной дуге и перемещения его решается ортодонтом. Выбор зуба, подлежащего удалению, не всегда решается в пользу дистопированного. Место для неправильно расположенного зуба может быть получено путем удаления другого зуба, менее ценного в функциональном отношении, или разрушенного зуба, лечение которого возможно в ограниченных пределах. 2.Удаление ретенированных зубов Дистопия зуба может привести к его ретенции (задержке прорезывания). Прямым показанием к удалению ретенированного зуба является возникновение вокруг него любого патологического процесса (фолликулярная киста, воспалительные заболевания и т.д.), а также некоррегируемое изменение положения других зубов под давлением ретенированного. Чаще всего ретенция выявляется у клыков, премоляров и третьих моляров. Противопоказания к удалению зуба: противопоказанием для удаления зубов является наличие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации. 1. Острое инфекционное заболевание или заболевание слизистой оболочки полости рта. У таких больных следует удалять зуб после выздоровления (при отсутствии абсолютных показаний). 2. эпилепсия. Операцию можно провести при соответствующей подготовке больного, иногда под общим обезболиванием. 3. заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит и др.) зуб удаляют после консультации невропатолога после проведения необходимой подготовки по показаниям. 4.Общее состояние организма больного (диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови и др.) обычно требует, чтобы удаление зуба производилось после соответствующей подготовки больного. При заболеваниях крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.) удаление зуба целесообразно проводить в стационаре под наблюдением гематолога. Абсолютным противопоказанием для экстракции зуба является его расположение в зоне роста опухоли. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА Под операцией удаления зуба понимают сумму определенных воздействий, при помощи которых производят насильственное разделение тканей десны и периодонта и извлечение зуба или корня из лунки. Зуб удаляют специальными щипцами или элеваторами. В ряде случаев применяют и бормашину, с помощью которой снимают участки кости, мешающие извлечению зуба. Иногда зуб удаляют при помощи долота и молотка. Однако операция с помощью этих инструментов крайне травматична и плохо переносится больными. Операцию удаления зуба проводят под местным или общим обезболиванием. Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля при сохранении сознания больного. Ее можно провести смазыванием (аппликацией) слизистой оболочки, нанесением аэрозоля анестетика на слизистую или введением анестезирующего раствора в ткани (инъекционным способом). Инъекционное обезболивание может быть инфильтрационным и проводниковым. Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы: сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин) и амиды (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, прилокаин, артикаин (ультракаин, септонест)). Для достижения наиболее длительного и эффективного обезболивания в состав некоторых анестетиков входит вазоконстриктор (адреналин или норадреналин). Инфильтрационная и аппликационная анестезии позволяют выключить периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. Аппликации и аэрозоли анестетиков применяют у детей для обезболивания слизистой оболочки в месте вкола иглы для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также при удалении временных зубов в сменном прикусе в случае их значительной подвижности и полного рассасывания корней. Инфильтрационная анестезия проводится в проекции удаляемого зуба с обеих сторон альвеолярного отростка. Анестетик вводят в переходную складку преддверия полости рта, на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек корней, на нижней – несколько ниже ее. С небной стороны иглу вкалывают в угол, образованный альвеолярным и небным отростком верхней челюсти, где имеется рыхлая клетчатка, окружающая проходящие там нервные стволы. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. Инфильтрационной анестезии бывает достаточно для удаления зубов верхней челюсти. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти. При удалении зубов и операциях на верхней челюсти используют туберальную, инфраорбитальную анестезию, анестезию у большого небного отверстия, у резцового отверстия. При удалении зубов и операциях на нижней челюсти используют мандибулярную анестезию (у нижнечелюстного отверстия), торусальную, ментальную анестезию. Операцию удаления зуба начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Проводится это гладилкой. Удаление зуба щипцами складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация); 4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). При удалении зубов или корней элеватором, его вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг своей продольной оси, продвигают щечку элеватора в глубь лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают зуб. После удаления зуба проводят гемостаз, рекомендуют больному не принимать пищу в течение двух часов, не полоскать рот в этот день, не принимать тепловых процедур. Цель – сохранить сгусток в лунке удаленного зуба, что позволит избежать постэкстракционных осложнений. Осложнения во время удаления зуба
Осложнения, возникающие после удаления зуба
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСТЭКСТРАКЦИОННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Нормализация артериального давления 2. Тампонада лунки гемостатической губкой |