.2. дифф. д-ка гипергликемии. Методические указания для обучающихся дисциплина эндокринология Тема Тема Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии
 Скачать 232.5 Kb.
|
|
Каролина Оканья МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ») МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра госпитальной терапии МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ДИСЦИПЛИНА « ЭНДОКРИНОЛОГИЯ» Тема: Тема: «Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии» Утверждены на кафедральных заседаниях протокол № 14 от 28 « июня » 2019 г. Зав.кафедрой госпитальной терапии, д.м.н., проф. _______ Голивец Т.П. Составитель: д.м.н., проф. Голивец Т.П. Белгород 2016 К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 1 1.Тема: Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии. 2.Значение изучения темы: Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности. В условия все возрастающей роли врача общей практики необходимы знания им вопросов диабетологии, в первую очередь, своевременной диагностики сахарного диабета, его осложнений и активной профилактики заболеваний. 3.Цели занятия: на основе знаний уметь диагностировать сахарный диабет, определить его тип, степень тяжести и состояние компенсации. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - курация больных – 25 мин; - работа с тестами по диагностике кетоацидоза – 25 мин; 4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 20 мин; 4.3. Самостоятельная работа по теме: - разбор больных – 50 мин; - заслушивание рефератов: 20 мин; - формулировка диагноза – 5 мин; 4.4. Итоговый контроль знаний: - решение ситуационных задач – 25 мин; - подведение итогов – 5 мин. - задание на дом - 3 мин. 5. Основные понятия и положения темы. Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком - хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной системы. Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ,1999) 1 типа (обусловленный деструкцией бета - клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический. 2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности). Гестационный сахарный диабет Другие специфические типы: -генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета – клеток; -генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина; -заболевания экзокринной части поджелудочной железы; -эндокринопатия; -индуцированные фармакологическими и химическими агентами; -инфекции; -редкие формы иммунопосредованного диабета; -другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Генетические дефекты бета - клеточной функции: 1.MODY-3 ( хромосома 12, HNF-1a); 2.MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); 3.MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a); 4.Митохондриальная мутация ДНК; 5.Другие Генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина: Резистентность к инсулину типа А; 2. Лепречаунизм; 3. Синдром Рабсона – Мендехолла; 4. Липоатрофический диабет; 5. Другие Заболевания экзокринной части поджелудочной железы: 1.Панкреатит; 2.Травма (панкреатэктомия); 3.Неоплазии; 4.Кистозный фиброз; 5.Гемохроматоз; 6.Фиброкалькулезная панкреатопатия Эндокринопатии: 1.Акромегалия; 2.Синдром Кушинга; 3.Глюкагонома; 4.Феохромоцитома; 5.Тиреотоксикоз; 6.Соматостатинома; 7.Альдостерома; 8.Другие Сахарный диабет,индуцированный фармакологическими и химическими агентами: 1.Вакор; 2.Пентамидин; 3.Никотиновая кислота; 4.Глюкокортикоиды; 5.Тиреоидные гормоны; 6.Диазоксид; 7.Агонисты альфа – адренорецепторов; 8.Тиазиды; 9.Дилантин; 10.А – Интерферон; 11.Другие Инфекции: 1.Врожденная краснуха; 2.Цитомегаловирус; 3.Другие Необычные формы иммуноопосредованного диабета 1. «stiff-man» - синдром (синдром обездвиженности); 2.Аутоантитела к рецепторам инсулина; 3.Другие Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом: 1.Синдром Дауна; 2.Синдром Клайнфельтера; 3.Синдром Тернера; 4.Синдром Вольфрама; 5.Синдром Фридрейха; 6.Хорея Гентингтена; 7.Синдром Лоренса – Муна – Бидля; 8.Миотическая дистрофия; 9.Порфирия; 10.Синдром Прадера – Вилле; 11.Другие Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета - клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса. Стадии развития сахарного диабета 1 типа (Eisenbarth G.S , 1989) 1 стадия - генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса - DR3, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции - 40%, у больных сахарным диабетом-до 90%. 2 стадия - гипотетически пусковой момент - вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета - клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ - облучение. 3 стадия - стадия иммунологических нарушений - сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа - антитела к антигенам бета - клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет.) 4 стадия - стадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулина. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина. 5 стадия - стадия клинической манифестации развивается при гибели 80- 90% массы бета–клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С- пептида. Сахарный диабет 2 типа - гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета - клеток. Этиология сахарного диабета 2 типа. Большинство форм сахарного диабета 2 типа имеет полигенную природу, т.е. определенное сочетание генов, обусловливающее предрасположенность к болезни, а ее развитие и клиника определяются такими негенетическими факторами, как ожирение, переедание, малоподвижный образ жизни, стресс, а также недостаточное питание во внутриутробном состоянии и на первом году жизни. Патогенез сахарного диабета второго типа. Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета второго типа ключевую роль играют два механизма: 1. нарушение секреции инсулина бета - клетками; 2. повышенная периферическая резистентность к действию инсулина (снижение периферического захвата глюкозы печенью или повышение продукции глюкозы). Неизвестно, что развивается прежде - снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину, возможно, патогенез различен у различных больных. Чаще всего резистентность к инсулину развивается при ожирении, более редкие причины представлены в таблице 1. Таблица № 1 Патогенез сахарного диабета второго типа (секреция инсулина и резистентность к инсулину)
Патофизиологические, клинические и генетические различия 1 и 2 типов диабета представлены в табл.№2. Образ жизни и питания Повышенная продукция глюкозы печенью      Ожирение Генетические факторы Секреторный дефект бета-клеток Относительный дефицит инсулина Гипергликемия ГлюкозотоксичностьНарушение функции бета -клеток Инсулинорезистентность                   Нарушение утилизации глюкозы тканями Компенсаторная гиперинсулинемия Нарушение секреции инсулина  Рис. 1 Патогенез сахарного диабета 2 типа Таблица № 2 Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа
Диагностика сахарного диабета Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ,1999г) 1.Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большими или равным 11,1 млмоль/л. 2.Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 11,1 млмоль/л. 3.Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л. С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ). Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999) Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем 3 -дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 - 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 - 50 г. углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 моногидрата глюкозы, растворенных в 250 - 300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для эпидемиологических или скриннинговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-х часового уровня глюкозы в ходе ТТГ. Для клинических целей диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ 1.Прием пищи перед исследованием  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||