.2. дифф. д-ка гипергликемии. Методические указания для обучающихся дисциплина эндокринология Тема Тема Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии
 Скачать 232.5 Kb.
|
Е | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сть Нет
ормальное Повышенное | | КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ (ММОЛЬ/Л) | |||
| срок определения | цельная венозная кровь | цельная капиллярная кровь | плазма капиллярная | плазма венозной крови |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | ||||
| натощак | ≥6,1 | ≥6,1 | ≥7,0 | ≥ 7,0 |
| через 2 часа | ≥ 10,0 | ≥11,1 | ≥12,2 | ≥11,1 |
| НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ | ||||
| натощак | < 6,1 | < 6,1 | <7,0 | <7,0 |
| через 2 часа | ³ 6,7 <10,0 | ³ 7,8 < 11,1 | >8,9 <12,2 | >7,8 < 11,1 |
| НАРУШЕНИЕ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК | ||||
| натощак | ³5,6 < 6,1 | ³5,6< 6.1 | >6,1<7,0 | ³ 6,1< 7,0 |
| через 2 часа | <6,7 | <7.8 | <8,9 | <7,8 |
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л1 | |
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| Н О Р М А | ||
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ | < 5,6 | < 6,1 |
| < 7,8 | < 7,8 | |
| Сахарный диабет | ||
| Натощак2 или Через 2 часа после ПГТТ** или Случайное определение3 | > 6,1 | > 7,0 |
| > 11,1 | > 11,1 | |
| > 11,1 | > 11,1 | |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
| Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ | < 6,1 | < 7,0 |
| > 7,8 и < 11,1 | > 7,8 и < 11,1 | |
| Нарушенная гликемия натощак | ||
| Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) | > 5,6 и < 6,1 | > 6,1 и < 7,0 |
| < 7,8 | < 7,8 | |
| Норма у беременных | ||
| Натощак и Через 1 час после ПГТТ и Через 2 часа после ПГТТ | | < 5,1 |
| | < 10,0 | |
| | < 8,5 | |
| Гестационный сахарный диабет | ||
| Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ | | > 5,1 и < 7,0 |
| | > 10,0 | |
| | > 8,5 и <11,1 | |
Основным видом практической работы на данное задание является индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время самостоятельной работы обучающийся должен:
1.В процессе сбора анамнеза, проведения объективного исследования (в соответствии с этапами диагностики сахарного диабета) выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.
2.Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и мочи, наличие ацетона в моче, оценить результаты исследования.
3.Составить алгоритм дифференциальной диагностики в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания, у курируемого больного.
4. Установить тип сахарного диабета, определить степень тяжести и состояние компенсации.
План самостоятельной работы студента у постели больного сахарным диабетом
При опросе и осмотре больного диабетом необходимо обратить внимание на:
1). Жалобы: наличие жажды, полиурии, полидипсии, их выраженность, слабость, снижение веса тела или его избыток, наклонность к гнойничковым заболеваниям, кожный зуд, состояние аппетита (повышен, понижен). При длительном течении заболевания больные могут предъявить жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь, органов кровообращения, нервной системы.
2). Историю развития заболевания: выяснить как развилось заболевание - остро или постепенно, последовательность развития симптоматики, выраженность клинических проявлений диабета, возраст больного в дебюте болезни. Попытаться установить факторы, способствовавшие развитию заболевания. Уточнить, как именно был установлен диагноз (во время профосмотра, обследования в стационаре, поликлинике, в каком состоянии был при этом больной (клинически и лабораторно). Какое лечение было назначено - диета, диета плюс сахароснижающие препараты, диета плюс инсулинотерапия. Далее выясняется длительность заболевания, его течение, частота и причина обострений (декомпенсация), частота стационарного лечения, его эффективность. Выясняется склонность к гипогликемическим состояниям, кетоацидозу. При наличии в анамнезе острых осложнений (коматозных состояний) выясняется их характер (гипо- или гипергликемическая кома), частота, причина развития. С этой целью следует расспросить больного о состоянии зрения, выяснить (при наличии справок познакомиться с их содержанием), выявлялись ли изменения в моче, в частности, белок, стойкость, выраженность протеинурии, имеются ли отёки, артериальная гипертония, давность заболевания. Выяснить, бывают ли у больного ознобы, боли в пояснице, дизурические расстройства и ставился ли диагноз пиелонефрита. Есть ли жалобы на боли в области сердца, необходимо расспросить больного о характере болевого синдрома, локализации, длительности, связи с физической нагрузкой, эффективности различных лекарственных препаратов. Обратить также внимание на наличие в анамнезе трофических язв, гангрены нижних конечностей, хирургического вмешательства, наличие инсультов. Подробно выясняется повод для настоящей госпитализации (если декомпенсация - причина, развитие симптоматики), какое проводилось лечение, в случае плановой госпитализации выяснить состояние больного в последнее время. В обоих случаях указать, на какой дозе инсулина или сахароснижающих препаратов находился больной на момент поступления, их название, режим введения.
3. Анамнез жизни: при выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рождении, масса тела родившихся детей, у женщин - акушерский анамнез. Указать наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста. Обратить внимание на характер питания, оценить наследственный анамнез. При выяснении профессии больного следует уточнить характер деятельности (связь с физической нагрузкой, стрессами, длительными командировками, работа в холодном помещении, в горячих цехах), режим работы (возможность соблюдать диету, вводить инсулин), связана ли работа с риском для жизни окружающих.
4.При объективном осмотре особое внимание обратить на :
а) массу тела (у больного с избыточной массой тела уточнять степень и характер ожирения);
б) состояние кожи (сухая или влажная), тонус мышц и глазных яблок, окраску кожи (ксантоматоз), рубеоз, пигментация кожи голеней - «пятнистая» голень, румянец щек, наличие расчёсов, гнойничков, фурункулов или наличие рубцов после перенесенных фурункулов;
в) исследование сердца и сосудов - определяется пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, частота и ритм сердечных сокращений, оцениваются тоны сердца, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, измеряется артериальной давление;
г) при исследовании органов пищеварения обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки пародонтоза. Затем исследуется область живота, надчревной или правой подребёрной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатомегалия);
д) исследование почек - обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого. При наличии отеков определяется из распространенность, выраженность, консистенция.
е) исследование опорно-двигательного аппарата - обратить внимание на состояние мышц, степень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов;
ж) исследование нервной системы - оценивается интеллект, речь, мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.
Диагноз сахарного диабета включает:
1.тип диабета (первый или второй);
2. индивидуальный целевой уровень HBAlc
3. диабетические осложнения;
4. сопутствующие заболевания
Примеры формулировки диагноза:
1. Сахарный диабет I тип, с недостигнутым целевым показателем, осложненный диабетической ретинопатией, пролиферативная стадия, диабетической нефропатией - нефротическая стадия, ХПН II, диабетическая полинейропатия. Целевой уровень HBAlc ≤7,0%
2. Сахарный диабет II тип, с недостигнутым целевым показателем, осложненный диабетической макроангиопатией: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. СН2А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающая хромота. Ишемия 2. Соп. Гипертоническая болезнь II ст.
3. Сахарный диабет I тип, с недостигнутым целевым показателем (HBAlc). Кетоацидоз (дата). Осложнения: диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Целевой уровень HBAlc ≤6,5,0%
6. Задания для уяснения темы занятия
Тесты
001. Выберите заболевание, при котором встречается симптоматический сахарный диабет:
а) ишемическая болезнь сердца
б) болезнь и синдром Иценко-Кушинга
в) хронический пиелонефрит
г) язвенная болезнь желудка
д) хронический гепатит
002. Укажите факторы риска развития сахарного диабета 1 типа:
а) ожирение
б) гипертоническая болезнь
в) наличие антител к островковым клеткам
г) ИБС, атеросклероз
003. Основные факторы патогенеза сахарного диабета 1типа:
а) инсулинорезистентность и деструкция бета-клеток
б) деструкция бета-клеток и инсулиновая недостаточность
в) инсулиновая недостаточность и повышение контринсулярных гормонов
г) повышение контринсулярных гормонов и инсулинорезистентность
д) инсулинорезистентность
004. Укажите этиологические факторы сахарного диабета первого типа:
а) ожирение
б) травма поджелудочной железы
в) психическая травма
г) аутоиммунное поражение островков Лангерганса с развитием инсулита и вирусное поражение бета - клеток
005. Что вызывает абсолютную недостаточность инсулина?
а) опухоли поджелудочной железы
б) острый панкреатит
в) гемахроматоз
г) аутоиммунное поражение поджелудочной железы
д) все ответы правильные
006. Причиной развития сахарного диабета при болезни Иценко-Кушинга является:
а) первичная деструкция бета-клеток поджелудочной железы
б) нарушение чувствительности тканей к инсулину
в) ожирение
г) усиление глюконеогенеза
д) инактивация инсулина
007. Наследственными синдромами, сочетающимися с сахарным диабетом, являются все перечисленные, кроме:
а) аутоиммунного тиреоидита
б) диффузного токсического зоба
в) пернициозной анемии
г) первичного гипокортицизма
д) эндемического зоба
008. Патогенез сахарного диабета 2 типа обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) деструкции бета-клеток
б) нарушения рецепторного аппарата бета-клеток
в) гормональных антагонистов инсулина
г) негормональных антагонистов инсулина
д) снижения количества рецепторов к инсулину
009. Патогенез сильной жажды, сухости во рту при диабете обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) обезвоживания организма
б) повышения гликемии
в) повышения уровня мочевины в крови
г) избыточного выделения жидкости через почки
д) снижения уровня натрия в крови
010. Сахарный диабет часто выявляется при всех следующих эндокринных заболеваниях, кроме:
а) акромегалии
б) болезни Иценко-Кушинга
в) феохромоцитомы
г) ожирения
д) синдрома Симмондса
011. Этиологическими факторами абсолютного гиперинсулинизма являются все перечисленные, кроме:
а) доброкачественной или злокачественной опухоли бета-клеток панкреатических островков
б) гиперплазии бета-клеток панкреатических островков
в) доброкачественной или злокачественной опухоли из бета-клеток эктопированной островковой ткани поджелудочной железы
г) неврогенной анорексии
д) панкреатита с преимущественным поражением панкреатических остров-ков
012. При длительном введении преднизолона гипергликемия начинает развиваться в результате:
а) деструкции бета-клеток поджелудочной железы
б) снижения утилизации глюкозы тканями
в) повышения всасываемости глюкозы в желудочно-кишечном тракте
г) усиления глюконеогенеза
д) торможения секреции инсулина
013. Какой из перечисленных признаков характерен для сахарного диабета 1 типа?
а) возраст старше 45 лет
б) принадлежность к мужскому полу
в) склонность к кетоацидозу
г) повышенная масса тела
д) наследственная предрасположенность
014. Диабет 2 типа характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) возраста к началу болезни старше 40 лет
б) избыточной массы тела
в) отсутствия склонности к кетоацидозу
г) постепенного развития заболевания
д) необходимости лечения инсулином в первые 2-3 года
015. Выберите метод исследования для диагностики латентного сахарного диабета:
а) исследование сахара крови натощак
б) исследование сахара крови в течение суток каждые 2 часа
в) исследование сахара крови натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы
г) исследование утренней порции мочи на содержание сахара
д) исследование сахара крови натощак и после приема 50 г глюкозы
016. Выберите результаты теста толерантности к глюкозе, соответствующие нарушению толерантности:
а) 5,1-10,8 ммоль/л
б) 6,55-6,94 ммоль/л
в) 4,88-6,66 ммоль/л
г) 6,94-11,3 ммоль/л
д) 8,5-12,9 ммоль/л
017. Какое из указанных состояний или заболеваний является показанием к проведению пробы на толерантность к углеводам?
а) язвенная болезнь желудка
б) патология почек
в) артериальная гипертензия
г) ожирение
д) ревматизм
018. Какие из перечисленных показателей характерны для сахарного диабета
а) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы 8 ммоль/л
б) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы 8-11 ммоль/л
в) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы более 11 ммоль/л
г) натощак более 6,1 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы более 11,1 ммоль/л
д) натощак менее 3,8 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы менее 6 ммоль/л
019. Какие из перечисленных исследований необходимо провести для установления диагноза явного сахарного диабета:
а) тест толерантности к глюкозе
б) исследование уровня холестерина, триглицеридов
в) исследование гликемического и глкозурического профиля
г) исследование сахара крови натощак
020. Глюкозурия может быть следствием всего перечисленного, кроме:
а) почечного диабета
б) беременности
в) заболевания почек (пиелонефрита, хронического нефрита, нефроза)
г) синдрома Фанкони
д) гипотиреоза
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1 У беременной женщины, 25 лет, постоянная глюкозурия от 0,5 до 2. В прошлом здорова. Уровень глюкозы в крови натощак 3,8-5,2 ммоль/л, в течение дня 6,6-7,0 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: после нагрузки через 1 час 6,8ммоль/л, через 2 часа 5,5 ммоль/л, через 3 часа 5,2 ммоль/л.
1.Дайте трактовку представленных данных.
Она беременная пациентка, у которая имеет глюкозурию от беременных женщин, с глюкозоустойчивым тестом без ухудшения.
ЗАДАЧА №2. Мужчина 56 лет. Ожирение 3 степени (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течении 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Диагноз.
Сахарный диабет 2 типа
2.Лечебная тактика.
Улучшить образ жизни с коррекцией диеты с ежедневным ограничением калорий до 1800 ккал и физическими упражнениями. В случае отсутствия коррекции значений глюкозы добавляют бигуаниды.