Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
ТЕМА: Противотуберкулезный диспансер. Организация работы, структура, функции ПТД. Группы диспансерного наблюдения и учета. Теоретические вопросы к занятию
Содержание темы Порядок оказания противотуберкулезной помощи населению предполагает разные ее виды: первичная доврачебная медико-санитарная, первичная врачебная медико-санитарная, первичная специализированная медико-санитарная, специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, скорая. В противотуберкулезных диспансерах оказывается специализированная помощь. Противотуберкулезный диспансер Диспансер является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением туберкулезной больницы, медицинского фтизиопульмонологического центра. Основными функциями диспансера являются: 1. осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза, в том числе массовых обследований населения с использованием флюорографии; 2. осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (превентивное лечение и химиопрофилактика, текущая дезинфекция и другое); 2. направление детей в санатории; 3. учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными туберкулезом, осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий в их отношении; 4. осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез; 5. проведение комплекса диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения; 6. оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом; 7. проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу; 8. осуществление реабилитационных мероприятий в отношении больных туберкулезом; 9. диспансерное наблюдение больных туберкулезом 10. организация контролируемого лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях, в том числе, на дому; 11. консультативная помощь Медицинским организациям; 12. методическая помощь образовательным организациям (детские сады, школы, интернаты) в планировании противотуберкулезных мероприятий; 13. мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, летальности от туберкулеза; Для обеспечения функций противотуберкулезного диспансера в его структуре рекомендуется предусматривать: а) амбулаторное отделение, включающее: -кабинет врача-фтизиатра участкового; -кабинеты врачей-специалистов; -кабинет медико-социальной помощи; -кабинет мониторинга туберкулеза; -физиотерапевтический кабинет; -дневной стационар; б) диагностическое отделение, включающее: -клинико-диагностическую лабораторию; -бактериологическую лабораторию; -кабинет иммунодиагностики; -отделение (кабинет) лучевой диагностики; -кабинет ультразвуковой диагностики; -отделение (кабинет) эндоскопии; -отделение (кабинет) функциональной диагностики. в) стационарное отделение (отделение для больных туберкулезом органов дыхания). Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Нулевая группа В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации. Первая группа В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы: первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом; первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза. Вторая группа Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в том числе индивидуального) и более 24 мес. Третья группа В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы: третья-А (III-А) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями; третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы. Четвертая группа В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы: четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений; четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. Пятая группа В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы: пятая-А (V-A) - больные с генерализованными и распространенными поражениями; пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями; пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп. Шестая группа В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы: шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин; шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений Нулевая группа В нулевой группе наблюдают: 1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса; 2. лица нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б). Первая группа В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы: первая – (I – А) – больные с впервые выявленным заболеванием; первая – (I – Б) – с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б – МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б – МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен). Вторая группа Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы: вторая – (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; вторая – (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии. Третья группа В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Четвертая группа В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы: четвертая – (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции; четвертая – (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции. Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета Определение активности туберкулезного процесса Туберкулез сомнительной активности Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети. Активный туберкулез Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Хроническое течение активных форм туберкулеза Длительное, более 2 лет, в т.ч. волнообразное с чередованием затихания и обострения течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза. Клиническое излечение Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Бактериовыделители Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются. В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (смывов бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными), с промежутками в 2-3 месяца. Прекращение бактериовыделения (синоним “абациллирование”) – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Остаточные посттуберкулезные изменения К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный (фиброз в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими. Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое – обзорные рентгенограммы, томограммы). Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики. Обострение (прогрессирование) Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции. Рецидив Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание. Формулировка диагноза Пример: 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +. 2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-. 3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ +. При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы). При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер и остаточных изменений). Примеры 1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого. 2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких. 3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого. У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу. Примеры 1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава. 2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз. 3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава. Задания, которые выполняются при подготовке к занятию
|