Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты. Противотуберкулезные препараты 1-го ряда (основные): изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Препараты первого ряда следует применять всегда, когда это возможно, поскольку они более эффективны и лучше переносятся пациентами, чем препараты второго ряда. Препараты основного ряда следует назначать в максимально допустимых дозах. Противотуберкулезные препараты 2-го ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин. Инъекционные препараты представляют собой ключевой компонент режима лечения ЛУ ТБ и назначаются с учетом резистентности к ним возбудителя. При назначении стандартного режима лечения больного МЛУ ТБ используется только капреомицин. Фторхинолоны включаются в режим химиотерапии больных МЛУ ТБ всегда в связи с их бактерицидным действием на МБТ. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ. Моксифлоксацин имеет наибольшую бактерицидную активность. Тиоамиды, циклосерин, теризидон и аминосалициловая кислота уже давно используются при лечении больных МЛУ ТБ, однако являются бактериостатическими. Включение этих препаратов в режимы лечения МЛУ ТБ должно основываться на данных о спектре имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя. Циклосерин – противотуберкулезный препарат, эффективность которого доказана; он вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее требуют тщательного наблюдения. Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него. Аминосалициловая кислота (ПАСК) является действенным бактериостатическим противотуберкулезным средством, но плохо переносится. Сочетанное назначение этионамида (протионамида) и ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Циклосерин и ПАСК не имеют перекрестной резистентности с другими препаратами. Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов – является новым препаратом (2014), применяемым в лечении туберкулеза. Препарат оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Не имеет перекрестной резистентности с другими противотуберкулезными препаратами в связи с уникальным механизмом действия (воздействует на аденозин-5'-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий). Противотуберкулезные препараты 3-го ряда, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых клинических ситуациях: линезолид, амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин, имипенем/циластатин, меропенем. Противотуберкулезная активность этих препаратов доказана in vitro, а также в экспериментах на животных, однако объем клинических данных по их использованию в режимах лечения МЛУ/ШЛУ ТБ минимален. Антибиотик класса оксазолидинонов (линезолид) – наиболее изученный в лечении туберкулеза из всех препаратов 3-го ряда. Доказано, что при назначении линезолида, макролидов, клофазимина, амоксициллина с клавулановой кислотой, карбапенема и изониазида в высокой дозе статистически достоверно влияет на эффективность лечения больных ШЛУ ТБ и пре-ШЛУ ТБ. При назначении линезолида доля больных МЛУ/ШЛУ ТБ с эффективным курсом химиотерапии значительно повышается. Имипенем/циластатин и меропенем могут быть назначены пациентам с ШЛУ ТБ в самых крайних случаях при невозможности сформировать режим химиотерапии из 5 препаратов (включая линезолид). Препараты 3-го ряда могут применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям в лечении больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом. В режим лечения пациентов с ШЛУ возбудителя рекомендуется включение двух препаратов 3-го ряда одновременно. Коллапсотерапия Коллапсотерапия – метод лечения туберкулеза, заключающийся в введении газа в плевральную или брюшную полость и вызывающий при этом коллапс легкого. Родоначальником коллапсотерапии является Forlanini, который в 1882 году предложил искусственный пневмоторакс. Виды коллапсотерапии: 1.искусственный пневмоторакс 2. искусственный пневмоперитонеум. Лечебный эффект искусственного пневмоторакса и искусственного пневмоперитонеума обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы. Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума служит деструктивный туберкулез при наличии эластической свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого. Методы используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром. В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют. Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгенографии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны на фоне противотуберкулезной химиотерапии. Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка (рис. 10).. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенографии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес. Механизмы лечебного действия искусственного пневмоперитонеума Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны. Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует.
Введённый в брюшную полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови. Рис. 10. Методика наложения искусственного пневмоперитонеума Клапанная бронхоблокация Метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана (рис.8) . Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению (рис. 9). КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.
Патогенетическая терапия туберкулеза Патогенетическая терапия больных туберкулезом является одним из компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания, а на состояние различных систем организма больного туберкулезом. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой противотуберкулезной химиотерапии. В зависимости от того, на каком этапе лечения больного туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием специфического процесса, или на процессы заживления для восстановления структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация). Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза.
С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:
Хирургическое лечение Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения пациентов туберкулезом (рис. 11). Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и в период химиотерапии. Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: 1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкулемы – не менее 1 месяца). 2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода. 3. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии. 4. Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются по результатам ТЛЧ молекулярно-генетическим и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.
Санаторно-курортное лечение Санаторный вид лечения туберкулеза показан больным очаговым, диссеминированным, инфильтративным туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения очаговых и инфильтративных изменений, рубцевания легочной ткани, с туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом при отсутствии острых явлений интоксикации, туберкулезным плевритом в фазе рубцевания, после оперативных вмешательств. Существует большая сеть местных санаториев и климатических курортов (приморская, горная, степная, лесостепная зоны), на которых проводят комплексное лечение туберкулеза — специфическую химиотерапию в сочетании с климатическими и физическими факторами. Важным лечебным фактором на климатолечебных курортах степной зоны является кумыс — кисломолочный напиток из кобыльего молока. Обогащенные кумысом диеты восстанавливают архитектонику слизистой оболочки желудка и усиливают синтез кишечных гистогормонов, пристеночное пищеварение и всасывание питательных веществ. После кумысолечения масса тела больного увеличивается на 2-7 кг. Сочетанное действие климата степей и кумыса приводит к рассасыванию туберкулезных инфильтратов, уплотнению очагов. Больных туберкулезом направляют на климатические курорты гор и степей (Шафраново, Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа, Медвежьегорск, Теберда, Ворохта, Лебяжье, Юматово, Чимган, Боровое, Сортавала, Шови, Олентуй, Акапулько, Асси). Курортную терапию применяют на заключительных этапах курса химиотерапии, после оперативных вмешательств на легких для медицинской реабилитации. Продолжительность санаторно-курортного лечения 2-4 мес, повторные курсы проводят в течение первых 2 лет после окончания основного курса лечения. Задания, которые выполняются при подготовке к занятию 1. В тетради для СРС заполните таблицы, определяя методы лечения туберкулеза Противотуберкулезные препараты
Коллапсотерапия при туберкулезе легких
Хирургическое лечение.
2. На YouTube просмотрите ролики, посвященные КББ http://www.youtube.com/watch?v=LaDSWMG9nQY http://www.youtube.com/watch?v=J8N8QWromyk 3. Решите тестовые задания. 1. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
2. ЭЛЕМЕНТОМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
3.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАРЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
4.ПЕРЕХОД НА АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВОЗМОЖЕН
5.ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА – ЭТО МЕТОД
6.ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА – ЭТО ТЕРАПИЯ
7.ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНА ПРИ
8. наиболее эффективный препарат при лечении больных туберкулезом
9.НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПОКАЗАНЫ ПРИ
10.МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ
11.К МЕТОДАМ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОТНОСЯТ
12.ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС НЕ НАКЛАДЫВАЕТСЯ С
13.В ОСНОВЕ ВЫБОРА РЕЖИМА ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЖИТ 1. длительность туберкулезного процесса 2. форма и фаза туберкулеза 3. проводившаяся ранее химиотерапия 4. лекарственная устойчивость МБТ к ПТП 14.КОМБИНИРОВАННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ИМЕЕТ ЦЕЛЬ
15.ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ В ПЕРИОД ХИМИОТЕРАПИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
16.ОСНОВНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ ИЗОНИАЗИДА ЯВЛЯЕТСЯ
17.ОСНОВНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ РИФАМПИЦИНА ЯВЛЯЕТСЯ
18.ОСНОВНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ СТРЕПТОМИЦИНУ ЯВЛЯЕТСЯ
19.ОСНОВНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ДЕЙСТВИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ НА МИКРОБНУЮ ПОПУЛЯЦИЮ ЯВЛЯЮТСЯ
20. В ОСНОВЕ ГРУППИРОВКИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ЛЕЖИТ
21. ОСНОВНОЙ ПРЕДПОСЫЛКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ
22. ВЫБОР СПОСОБОВ ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ С УЧЕТОМ
23. ОСНОВНЫМ ФАКТОРОМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЯВЛЯЕТСЯ
24.ОСНОВНЫМ ПУТЕМ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МБТ ЯВЛЯЕТСЯ
25.У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВИТАМИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ РАЗВИВАЕТСЯ:
26. Оптимальная схема лечения больного очаговым туберкулезом легких МБТ-
27. Оптимальная схема лечения больного инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада МБТ+
28. Наиболее эффективный метод контроля за приемом ПТП больными туберкулезом в амбулаторных условиях это
29. наложение пневмоперитонеума с лечебной целью возможно При
30. Показанием для выполнения резекции легкого по поводу туберкулеза будет
31. Оптимальный срок для оперативного вмешательства на легком по поводу сохраняющейся каверны после проведенного интенсивного курса химиотерапии через
32. Ваша тактика, если при приеме противотуберкулезных препаратов единственной жалобой больного является слабый зуд кожных покровов
33. тактика врача при выявлении лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду
34. множественная лекарственная устойчивость это устойчивость МБТ к
35. Наиболее эффективный план лечения туберкулемы средних размеров в фазе распада с бактериовыделением
3.Решите ситуационные задачи Задача №1 Ребенок 7 лет, в течение 2-х месяцев жалуется на слабость, потливость, плохой аппетит. Объективно: бледный, пониженного питания. Пальпируются периферические лимфоузлы в 6 группах, 3 размера, безболезненные, мягко-эластической консистенции. На обзорной рентгенограмме - усиление легочного рисунка, правый корень расширен, неструктурен. Микроскопия смывов при ФБС МБТ-, Проба Манту с 2 ТЕ - папула 17 мм. Полгода назад - проба отрицательная, рубчик БЦЖ- 5мм.
Задача №2 Пациент 28 лет, разнорабочий. При очередной флюорографии впервые обнаружены изменения в легких. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Симптомов интоксикации нет. Физикально по органам без особенностей. Анализы крови, мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 19 мм с везикулой. В мокроте обнаружены МБТ методом ПЦР. Рентгенограмма: во 2 сегменте правого легкого определяется круглый фокус с эксцентричным распадом, единичные мягкие очаги. В корне правого легкого мелкие петрификаты.
Задача №3 Пациент 50 лет, вес 60 кг, рабочий. При очередной флюорографии впервые обнаружены патологические изменения в легких. Контакт с больными туберкулезом не установлен. При обследовании симптомов интоксикации не выявлено. Физикально по органам без особенностей. Анализы крови, мочи в норме. В мокроте обнаружены МБТ однократно бактериоскопически. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 19 мм. Рентгенограмма: во 2 сегменте правого легкого определяется невысокой интенсивности круглый фокус размером 2,5 см в диаметре с небольшим просветлением в центре и единичными мягкими очагами вокруг.
Задача №4 Пациентка 25 лет, медсестра противотуберкулезного диспансера. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39С, появились слабость, ночные поты, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки, одышка. С диагнозом правосторонней пневмонии в течение 15 дней лечилась амоксициллином и цефатоксином. Температура снизилась до субфебрильной, но рентгенологической динамики не отмечено - в правом легком от верхушки до 4 ребра сохранялось негомогенное затенение с участками просветлений. Гемограмма: л – 10,1·109/л, п-я – 13%, лимф.- 13%, СОЭ – 28 мм/час. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 15 мм. В мокроте методом GeneXpert обнаружены МБТ, устойчивые к R.
Задача №5 Пациент 42 года, водитель троллейбуса, флюорографически не обследовался более двух лет. При обращении к окулисту в связи со снижением остроты зрения выполнено профилактическое флюорографическое обследование ОГК, при котором заподозрена патология в верхней доле правого легкого. На дополнительно выполненной обзорной рентгенограмме слева в 1-2 сегментах определяется небольшое тонкостенное кольцевидное образование размером 2 см в диаметре без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений вокруг, с парной дорожкой к корню. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не определяется. Легочные поля и средостение без особенностей. Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Физикальные данные без особенностей. Гемограмма без отклонений от нормы. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 10 мм. Бактериоскопически МБТ в промывных водах бронхов не обнаружены, однако методом посева на плотных средах через 8 недель получен рост МБТ 20 колоний, устойчивых к HS.
Задача №6 У больного 47 лет выявлен рецидив заболевания. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе обсеменения МБТ (+). Методом посева на плотных средах бнаружена лекарственная устойчивость МБТ к RHRSEKOfl Pro.
ЗАНЯТИЕ 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||