Методические указания для студентов лечебного факультета под редакцией О. В. Филинюк Томск. 2015 с
 Скачать 11.46 Mb.
|
|
ТЕМА: Современные методы лечения туберкулеза. Стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты. Патогенетическая и симптоматическая терапия больных туберкулезом. Коллапсотерапия. Хирургические методы лечения туберкулеза. Санаторно-курортное лечение туберкулеза. Теоретические вопросы к занятию
Содержание темы Общие принципы лечения больных туберкулезом I. Своевременность лечения (раннее выявление) – лечение в наиболее ранние сроки от момента выявления болезни. Чем раньше выявлен больной туберкулезом и начато лечение, тем больше гарантий на полное выздоровление больного с меньшими экономическими затратами. Раннее выявление предупреждает распространение туберкулеза. ІІ. Комплексность лечение – это сочетание всех доступных методов лечения (гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетические средства, коллапсотерапия, клапанная бронхоблокация, хирургические методы, санаторно-курортное лечение). ІІІ. Комбинированная терапия – это применение нескольких (не менее 4-5) ПТП при лечении больных туберкулезом соответственно режима химиотерапии. Это связано с тем, что комбинированная терапия предотвращает развитие устойчивости МБТ к ПТП. IV. Стандартный режим химиотерапии. В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. V. Индивидуализация лечения. Допускается индивидуализация лечебной тактики с учетом переносимости ПТП, чувствительности МБТ к ПТП. Перевод на индивидуальный режим лечения осуществляет врачебная комиссия (ВК). VI.Длительное лечение. Оптимальная длительность лечения в соответствии со стандартами составляет 6–9 мес. для І–ІІІ режимов химиотерапии, для ІV-V режимов 20-24 месяцев. Непрерывный прием ПТП уменьшает возможность развития устойчивости возбудителя, способствует повышению эффективности лечения. VІІ. Непрерывное. Перерыв в лечении больше 1-го месяца приводит к развитию резистентности МБТ и осложняет дальнейшее лечение. VІІІ. Контролируемость лечения – предусматривает прием ПТП больным в присутствии и под контролем медицинского работника (волонтера). ІХ. Этапность лечения заключается в проведении его на этапах: стационар (интенсивная и фаза продолжения лечения) – санаторий (фаза продолжения лечения) – амбулаторное лечение. Х. Лечение больных ТБ обязательно должно быть бесплатным, доступным и безопасным. Общие принципы химиотерапии туберкулеза 1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). 2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза. 3. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента. 4. Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) – изониазид (H), рифампицин(R), рифабутин(Rb), пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S); противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин(Km), амикацин(Am), капреомицин (Cm), левофлоксацин(Lfx), моксифлоксацин(Mfx), протионамид(Pto), этионамид(Eto), циклосерин(Cs), теризидон(Trd), аминосалициловая кислота(PAS), бедаквилин(Bg) и препараты 3-го ряда – другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид (Lzd), амоксициллина клавуланат(Amx), кларитромицин(Clr), имипенем c циластатином (Imp), меропенем (Mp). 5. Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии. 6. В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. 7. В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий. Режимы химиотерапии. Первый (I) режим химиотерапии
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:
Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз:
В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата, желательно с включением рифампицина. При противопоказаниях к назначению рифампицина он заменяется на пиразинамид. При распространенных и осложненных формах туберкулеза любой локализации в фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата –изониазид, рифампцин и пиразинамид/этамбутол – с той же продолжительностью фазы. Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания ивнелегочном туберкулезе должна проводиться не менее 4 месяцев (120 доз), при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе – не менее 6-12 месяцев (180-360 доз). Второй (II) режим химиотерапии назначают больным при известной резистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии. При устойчивости к изониазиду по данным молекулярно-генетических методов (МГМ) назначают стандартный режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон или протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). После получения результатов ТЛЧ культуральным методом режим корректируется. При устойчивости к изониазиду (изониазиду и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон/протионамид и аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). При устойчивости к изониазиду и этамбутолу (или изониазиду, этамбутолу и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон/протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин), протионамид. Длительность лечения при моно - и полирезистентности составляет не менее 9 -12 месяцев. Аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения, при ограниченных процессах - на 2 месяца. При ограниченных формах туберкулеза возможно назначение 4-х препаратов в соответствии с данными ТЛЧ. Третий (III) режим химиотерапии назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, без бактеривыделения и риска МЛУ:
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет:
При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2(3)месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -5месяцев (120-150 доз). Четвертый (IV) режим химиотерапии (режим химиотерапии МЛУ туберкулеза) назначают (по решению ВК) больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину. IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализированным. Стандартный режим химиотерапии назначают:
Индивидуализированный режим химиотерапии подразумевает подбор лекарственных препаратов на основании результатов качественных исследований лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания. Стандартный режим химиотерапии включает комбинацию ПТП: Cm Fq Z Pto/Eto Сs/Trd Pas (капреомицин, фторхинолон, пиразинамид, протионамид или этионамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота), которая при получении результатов ТЛЧ к остальным препаратам основного и резервного ряда корректируется. В интенсивной фазе IV режим должен включать 6 наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида. Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более при наличии бактериовыделения - до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. В фазе продолжения по IV режиму назначают минимум 4 ПТП: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев. Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 20-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК. Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза) назначают (по решению ВК) больным:
В интенсивной фазе V режим состоит минимум из шести препаратов:
В фазу продолжения применяют 4–5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина, пиразинамида, циклосерина или теризидона, линезолида. Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Общая длительность лечения пациентов ШЛУ ТБ – не менее 24 месяцев. |