Функциональная_желудочная_диспепсия. Методические указания к практическому занятию по теме Функциональная желудочная диспепсия. Синдромы дисфагии, диспепсии, болей в животе
 Скачать 273.6 Kb.
|
|
5. Этиология Факторы, способствующие развитию функциональной диспепсии, остаются пока еще недостаточно изученными. Определенная роль отводится наследственным факторам. Было показано, что у детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами родители достоверно чаще страдают функциональными гастроинтестинальными заболеваниями, чем родители детей без упомянутых нарушений желудочно-кишечного тракта, причем в значительной части случаев наблюдается совпадение вариантов функциональных желудочно-кишечных расстройству детей и родителей (10). В последние годы был проведен ряд исследований, касающихся изучения роли полиморфизма некоторых генов в развитии функциональной диспепсии. Установлено, в частности, что в возникновении данного заболевания может иметь значение полиморфизм гена GN-β3. Риск развития функциональной диспепсии особенно дискинетического варианта) улиц с генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше, чему людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано предположение, что при наличии генотипа GN-Рз СС может нарушаться чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка (например, 5- НТ4-рецепторов — к серотонину, и замедляться опорожнение желудка (Алиментарные погрешности играют, по мнению большинства гастроэнтерологов, скромную роль в развитии функциональной диспепсии. Все же было показано, что многие больные функциональной диспепсией избегают приема определенных пищевых продуктов из-за возможного последующего усиления диспепсических расстройств. К продуктам, которые такие пациенты переносят хуже всего, относятся красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки (20, Курение, по некоторым данным, повышает риск развития функциональной диспепсии в 2 раза (8), а его прекращение ведет, напротив, к нормализации двигательной функции желудка (В последние годы было предложено выделять вариант функциональной диспепсии, этиологически связанный с перенесенной пищевой токсикоинфекцией (т.н. «постинфекционная» функциональная диспепсия. Результаты обследования 150 больных, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит, показали, что постинфекционная функциональная диспепсия возникает у 20% пациентов (45). Полагают, что этот вариант встречается у 17% больных функциональной диспепсией и протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией зависимых нейронов, а также замедлением эвакуации из желудка (Важную роль в развитии функциональной диспепсии могут играть психосоциальные факторы. В настоящее время установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует хотя бы один из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др) (У больных функциональной диспепсией в анамнезе чаще выявляются элементы физического насилия в детские годы (unhappy childhood несчастливое детство, а также эпизоды сексуального принуждения. Таким пациентам в последующем свойственно более частое обращение за медицинской помощью (У больных функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми, а также показана взаимосвязь сданными психопатологическими нарушениями ряда диспепсических симптомов (29, Наши собственные результаты психиатрического обследования больных функциональной диспепсией с применением шкал Бека и Гамильтона для оценки депрессии показали, что психопатологические нарушения, выявлявшиеся у всех пациентов, укладываются в картину соматоформного расстройства. У всех больных, согласно их оценке по шкалам Бека и Гамильтона, наблюдались признаки депрессии. При этом отмечался значительный удельный вес расстройств, которые считаются эквивалентами депрессии и тревоги и которые можно охарактеризовать как депрессия без депрессии или маскированная депрессия (В течение длительного времени велась дискуссия о возможной роли инфекции Helicobacter pylori (HP) в развитии функциональной диспепсии. Мета-анализ работ о частоте выявления HP у больных функциональной диспепсией свидетельствовало том, что, поданным большинства авторов, инфекция HP у таких пациентов обнаруживается чаще (в 60-65% случаев, чем в контрольной группе (в 35-40% случаев) (9). Однако проведенные исследования продемонстрировали отсутствие какой- либо связи между инфекцией HP и наличием у пациентов с функциональной диспепсией нарушений двигательной функции желудка и висцеральной чувствительности, а также выраженностью диспепсических жалоб, и свидетельствовали о невысокой клинической эффективности эрадикации HP, которая в большинстве случаев не приводит к исчезновению диспепсических симптомов у этих больных (55, 6l). 6. Патогенез Патогенетические звенья функциональной диспепсии включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности. Роль кислотно-пептического фактора в развитии функциональной диспепсии оценивается неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты остается у многих больных функциональной диспепсией в пределах нормы, хотя участи пациентов с язвенноподобным вариантом он может приближаться к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (15). Было выдвинуто предположение, что, возможно, у больных функциональной диспепсией имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в двенадцатиперстной кишке (20, Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии подтверждает предположение о том, что по крайней мере у пациентов сданным вариантом заболевания кислотно-пептический фактор может играть важную роль в индуцировании клинических симптомов. Наши собственные результаты изучения кислотообразующей функции желудка у больных функциональной диспепсией, полученные с помощью модифицированной часовой рН- метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в двенадцатиперстной кишке, различались между собой в группах больных с язвенноподобным и дискинетическим вариантами функциональной диспепсии (Средний уровень рН в теле желудка оказался наиболее низким у больных с язвенноподобным вариантом течения заболевания, у которых он был достоверно ниже, чему пациентов с дискинетическим вариантом, и приближался к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии, как и у пациентов с язвенной болезнью, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с дискинетическим вариантом. Что же касается результатов определения рН в двенадцатиперстной кишке, то у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с язвенноподобным вариантом. Пики избыточного закисления в просвете двенадцатиперстной кишки (снижение рН < 3) встречались у больных с язвенноподобным вариантом вдвое чаще (40%), чему пациентов с дискинетическим вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чему больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Таким образом, на основании полученных данных можно было сделать заключение о том, что высокая кислотная продукция и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка у больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии могут играть роль в возникновении основного клинического симптома - болей в эпигастральной области. В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм у больных с дискинетическим вариантом заболевания может быть отражением не только снижения желудочной секреции, но и наличия эпизодов дуоденогастрального рефлюкса, приводящих к «заще- лачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отдела желудка. Одним из важнейших патогенетических факторов функциональной диспепсии служат различные расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, было показано, что у 40-60% больных функциональной диспепсией отмечаются нарушения аккомодации (способности фундального отдела желудка расслабляться после приема пищи, в результате чего адекватного расслабления проксимального отдела желудка после приема пищи не происходит. Это приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения (51, Исследования, проведенные с помощью электрогастрографии, показали, что у 36-66% больных функциональной диспепсией обнаруживаются нарушения миоэлектрической активности желудка, проявляющиеся тахи- и брадигастрией (12, 31). К другим нарушениям двигательной функции желудка, обнаруживаемым у больных функциональной диспепсией, относятся ослабление моторики антрального отдела желудка, а также нарушения антродуоденалъной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела желудка, что имеет своим следствием замедление опорожнения желудка и появление чувства переполнения в подложечной области (14, 31, 44, Существенное место в патогенезе функциональной диспепсии занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению (т.н. висцеральная гиперчувствителъность). Было показано, что у больных функциональной диспепсией боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами (53). Висцеральная гиперчувствительность выявляется у 34-65% больных функциональной диспепсией и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии (11, 24, 27, У разных больных функциональной диспепсией в качестве ведущих звеньев патогенеза могут выступать различные факторы. Так, у многих пациентов с болевым (язвенноподобным) вариантом заболевания основным фактором, вызывающим боли в эпигастрии, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинетическом варианте таким фактором могут служить изменения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также висцеральной чувствительности. Выделение ведущего патогенетического звена у каждого больного функциональной диспепсией является очень важным, поскольку оно определяет и основное направление последующего лечения. Диагноз и дифференциальный диагноз Анализируя приводившиеся выше диагностические критерии функциональной диспепсии, необходимо отметить их главную особенность они не являются специфичными для функциональной диспепсии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз функциональной диспепсии - это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного. В табл представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые необходимо исключать при постановке диагноза функциональной диспепсии. Таблица 2. Заболевания, входящие в группу органической диспепсии (Эндогенные заболевания Частые язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Менее частые заболевания желчевыводящих путей хронический панкреатит Редкие злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки другие инфильтративные поражения желудка синдром мальабсорбции сосудистые мальформации Экзогенные поражения лекарственные (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], антибиотики, теофиллин, препараты наперстянки, железа) алкоголь Другие сахарный диабет гипер- или гипотиреоз гиперпаратиреоз электролитные нарушения заболевания соединительной ткани заболевания печени Говоря о необходимости проведения дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и гастроэзофагеалъной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), необходимо помнить и о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза функциональной диспепсии, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии (В ряде случаев возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и глютеновой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ 15 исследований, посвященных возможной связи функциональной диспепсии и целиакии, позволил сделать вывод, что частота серологических маркеров целиакии (антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе) у больных с синдромом диспепсии составила 7,9% и превышала (правда, статистически недостоверно) соответствующие показатели в контрольной группе (3,9%). По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о целесообразности включения целиакии в крут дифференциально- диагностического поиска у больных с симптомами диспепсии (Синдром диспепсии может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза ), системной склеродермией, пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности. В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с функциональной диспепсией, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции желудка и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть у них нередко обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией). В Римских критериях II (1998 г) тошнота рассматривалась как симптом функциональной диспепсии. Однако в Римских критериях III этот симптом — с учетом его обычно центрального или психогенного происхождения — выделен в самостоятельную рубрику функциональных гастродуоденальных расстройств, именуемую хронической идиопатической тошнотой. В качестве других функциональных гастродуоденальных расстройств в Римских критериях III приводятся также функциональная рвота, синдром циклической рвоты, аэрофагия , чрезмерная отрыжка и синдром руминации (О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех случаях, когда у больных на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев несколько разв неделю возникает неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровождающееся рвотой, и при этом не удается выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии или метаболических заболеваний. Хроническая идиопатическая тошнота может сочетаться с синдромом функциональной диспепсии. Диагноз функциональной рвоты устанавливается при наличии у больного на протяжении последних 3 месяцев (при общей продолжительности жалоб более 6 месяцев) одного или большего числа эпизодов рвоты в неделю и отсутствии признаков руминации, других нарушений, связанных с приемом пищи, и серьезных психических заболеваний, а также рвоты, искусственно вызываемой самим больным, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений. Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают в себя стереотипные эпизоды рвоты с острым началом и продолжительностью менее 1 недели, возникающие 3 и более раз на протяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с наличием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка (гастропареза, синдрома тонкокишечной псевдообструкции и др, а также метаболических нарушений и заболеваний центральной нервной системы. Под аэрофагией понимают беспокоящие больного эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько разв неделю и сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха, отмечающиеся в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению. Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим оплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием. Синдром раздраженного кишечника (СРК) часто упоминается в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая картина СРК существенно отличается от таковой при функциональной диспепсии (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которого боли исчезают или уменьшаются, а также обнаружением обязательных нарушений функции кишечника в виде запоров, диареи или чередования запоров и диареи, правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе функциональной диспепсии и СРК, а о частом сочетании между собой этих двух функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы патогенеза. При сочетании функциональной диспепсии и СРК у больных чаще всего отмечается дискинетический вариант функциональной диспепсии и обстипационный вариант СРК. При их дальнейшем течении в разные периоды у одного итого же больного на передний план в клинической картине могут выступать попеременно то симптомы СРК, то симптомы функциональной диспепсии. Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли. Нередким является также сочетание функциональной диспепсии с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами хроническими тазовыми болями, болями в грудной клетке некардиального происхождения, головными болями напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др. (Методы исследования, применяемые при постановке диагноза функциональной диспепсии и проведении дифференциального диагноза, можно разделить на основные, которые следует проводить у всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, применение которых определяется специальными показаниями. К основным методам диагностики относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, исследование инфекции Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушения опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования и др, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Важным преимуществом гастродуоденоскопии служит возможность проведения биопсии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Кроме того, с помощью специальной методики ультразвукового исследования (после приема больным 200-300 мл теплой воды) можно получить ориентировочную информацию о тонусе и перистальтике желудка. При этом эвакуаторную способность определяют по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка. Для диагностики инфекции H.pylori используются различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена HP в кале, определение ДНК HP в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др. Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов. К дополнительным методам диагностики функциональной диспепсии относятся рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, |