Функциональная_желудочная_диспепсия. Методические указания к практическому занятию по теме Функциональная желудочная диспепсия. Синдромы дисфагии, диспепсии, болей в животе
 Скачать 273.6 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ПРИКАЗ № 248 22 ноября 2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией" В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю 1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом , диспепсией (приложение. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией" при оказании медицинской помощи. Заместитель Министра В.И. Стародубов Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 248 Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией. Модель пациента. Диагностика. Лечение из расчета 14 дней Категория возрастная взрослые, дети Нозологическая форма хронический гастрит, дуоденит, диспепсия Код по МКБ-10: К, К, К30 Фаза: обострение Осложнение: без осложнений Условие оказания амбулаторно-поликлиническая помощь. Диагностика Код Наименование Частота предос- тавления Среднее коли- чество А01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.004 Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.005 Аускультация при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки А Измерение частоты пульса А Измерение артериального давления 1 А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1 А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов А Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови 1 А08.05.009 Определение цветового показателя 1 А08.16.004 Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза 1 1 А08.06.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 1 А08.06.003 Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки 1 А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 А09.19.002 Исследование калана скрытую кровь 1 А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 А06.16.002 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 1 А09.16.004 Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН) 0,5 1 А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчного пузыря 1 А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 1 A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопии 1 1.2. Лечение из расчета 14 дней Код Наименование Частота предос- тавления Среднее коли- чество А01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 1 А25.16.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 А25.16.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки А Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях пищевода, желудка, 12- 1 1 перстной кишки Фармакоте- рапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД*** Средства для лечения заболеваний желудочно- кишечного тракта 0,8 Антациды 0,3 Алгедрат +гидроксид магния 40 мл 560 мл Прокинетики 0,7 Домперидон 1 30 мг 420 мг Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 0,1 Ранитидин 0,5 300 мг 4,2 мг Фамотидин 0,5 40 мг 560 мг Блокаторы протонного насоса 0,7 Омепразол 0,25 20 мг мг Рабепразол 0,25 20 мг мг Антибактериальные средства 0,3 Амоксициллин 0,5 2 г г Кларитромицин 0,5 1 г г Противопаразитарные средства 0,3 Метронидазол 1 1 г г - анатомо-терапевтическо-химическая классификация - ориентировочная дневная доза - эквивалентная курсовая доза Российская гастроэнтерологическая ассоциация Диагностика и лечение функциональной диспепсии Методические рекомендации для врачей Методическое пособие подготовлено сотрудниками кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко I Московского государственного медицинского университета им. ИМ. Сеченова: академиком РАМН, профессором Ивашкиным ВТ, профессором Шептулиным А.А., доцентом Лапиной Т.Л., канд. мед. наук Картавенко ИМ, канд. мед. наук Киприанисом В.А., канд. мед. наук Охлобыстиной О.З., Новожиловым Н.В. Содержание 1. Введение 2. Определение 3. Функциональная диспепсия и хронический гастрит 4. Эпидемиология 5. Этиология 6. Патогенез 7. Диагноз и дифференциальный диагноз 8. Лечение и прогноз 9. Заключение 10. Литература 1. Введение Вопросам функциональной диспепсии в последние годы уделяется очень большое внимание. Различные аспекты этой актуальной проблемы постоянно обсуждаются входе проводимых ежегодно Российских гастроэнтерологических недель, детально освещаются в лекциях на сессиях Национальной Школы гастроэнтерологов. К сожалению, значительное число практикующих врачей (в частности, врачей-терапевтов, к которым прежде всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе проверенным диагнозом хронический гастрит. (Мы знаем о функциональной диспепсии, — говорят обычно поликлинические врачи, — ноу нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом»). Между тем, оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться (а на практике — почти всегда сочетаются) у одного итого же больного. Диагноз хронический гастрит — это диагноз морфологический, не имеющий, как было многократно показано, какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно. Диагноз функциональная диспепсия — это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных 2. Определение В настоящее время в соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г) под функциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (50). Подробная характеристика указанных симптомов дана в приведенной ниже таблице Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии Симптомы Определение Боли в эпигастрии Под эпигастрией понимается область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые пациенты субъективно расценивают боли как чувство "повреждения тканей. Другие больные могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения. Чувство жжения в эпигастрии Представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области. Чувство переполнения в эпигастрии после еды Представляет собой неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке. Раннее насыщение Чувство, что желудок переполняется вскоре после начала приема пищи, независимо от объема съеденной пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен. О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др, позволяющие включить их в группу органической диспепсии. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют 2 основных клинических варианта функциональной диспепсии синдром боли в эпигастрии прежнее название - язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром прежнее название - дискинетический вариант). О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере 1 разв неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Синдром боли в эпигастрии может сочетаться с постпрандиальным дистресс-синдромом. В свою очередь, о постпрандиалъном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько разв неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникает чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии. 3. Функциональная диспепсия и хронический гастрит Диагноз хронический гастрит в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином сейчас пользуются только морфологи, характеризуя выраженность структурных изменений слизистой оболочки желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [HP]) и их прогрессирование. Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин функциональная диспепсия, несмотря на наличие у таких пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита. Иная картина сложилась в нашей стране. Российские врачи стационаров и поликлиник термин функциональная диспепсия почти никогда не применяют, и диагноз хронический гастрит остается в терапевтической и гастроэнтерологической практике одним из наиболее популярных. Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно- кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечаюшихся у таких больных, они стали применять вместо термина хронический гастрит термин функциональная диспепсия (53)? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат - вопреки прежним представлениям — причиной возникновения диспепсических жалоб. Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства больных функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется улиц, не предъявляющих никаких жалоба уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации HP лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии (55)- В свою очередь, эффективность лечения больных функциональной диспепсией антисекреторными препаратами не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений (60). Неслучайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита (Сиднейская, 1990; Хьюстонская, 1994, классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений. Произошедшая в клинической гастроэнтерологии замена диагноза хронический гастрит диагнозом функциональная диспепсия имеет как свои плюсы, таки определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, отмечающихся у пациентов с хроническим гастритом, что, безусловно, способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов к отрицательным - отказ от оценки имеющихся у больных функциональной диспепсией морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Что дает врачу и больному диагноз хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой оболочке желудка с позиций их значения как предраковых изменений. В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений слизистой оболочки желудка, развивающихся при ее колонизации HP (т.н. Каскад Соггеа») (13). У больных, инфицированных HP, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшему этих пациентов постепенно (с частотой 1-3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия - предракового состояния, способствующего развитию аденокарциномы кишечного типа. Из 100% больных с ассоциированным хроническим гастритом у 10% больных на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, ау пациентов - рак желудка. Показано, что колонизация слизистой оболочки желудка HP повышает риск развития рака желудка кишечного типа (некардиального) враз и 60-90% всех случаев рака желудка обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев — даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение рака желудка. В настоящее время широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркеров пепсиногена и гастрина-17 (т.н. «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня сывороточного пепсиногена (< 25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии выраженной атрофии слизистой оболочки фундального отдела. При атрофических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества клеток (Таким образом, указание в диагнозе больного на наличие у него хронического гастрита прежде всего, его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить больного в соответствующую группу диспансерного наблюдения. Чего не дает врачу и больному диагноз хронический гастрит»? Во-первых, диагноз хронический гастрит не несет никакой информации о наличии у больного каких-либо жалоб, поскольку, как уже говорилось, в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно. Попытка выйти из положения в таких случаях с помощью формулировки диагноза как хронический гастрит в стадии обострения (при наличии симптомов диспепсии) или хронический гастрит в стадии ремиссии (при их отсутствии) не решает проблему, поскольку обострение и ремиссия хронического гастрита - это понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов (можно иметь хронический гастрит с выраженной морфологической активностью и отсутствием каких-либо клинических симптомов и, наоборот, гистологически неактивный поверхностный хронический гастрит с выраженными диспепсическими жалобами). Во-вторых, диагноз хронический гастрит неспособен объяснить механизм возникновения имеющихся у больного симптомов диспепсии и, соответственно, не может помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению. Указанные пробелы восполняет диагноз функциональная диспепсия». Что дает практикующему врачу диагноз функциональная диспепсия и выделение ее основных клинических вариантов? Прежде всего, диагноз функциональная диспепсия позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться у больных хроническим гастритом. т, в свою очередь, позволяет оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных препаратов. Хронический гастрит, обнаруженный у больного при эндоскопическом исследовании желательно, чтобы он был подтвержден при гистологическом исследовании, и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием рубрики как хронический гастрит, таки рубрики функциональное расстройство желудка, как бы это ни казалось нелогичным, на первый взгляд (например Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» или Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Дискинетический вариант функциональной диспепсии»). По такому пути — комбинации двух заболеваний — пошли, например, в Японии — стране, в которой отмечается наиболее высокая частота рака желудка ив которой, в отличие от европейских стран, клиницисты не отказались от диагноза хронический гастрит. Однако в тоже время японские врачи, в отличие от российских, не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного хронического гастрита, а дополняют его — при наличии клинических симптомов - указанием на соответствующий вариант функциональной диспепсии, признавая тем самым, что эти клинические симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом. Эпидемиология Симптомы диспепсии относятся к наиболее часто встречающимся гастроэнтерологическим жалобам. Поданным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, общая распространенность симптомов диспепсии среди населения колеблется от 7 дои составляет в среднем около 25% (33, 50, 57) Ети цифры относятся к т.н. «необследованной диспепсии (uninvestigated dyspepsia), включающей в себя как органическую, таки функциональную диспепсию. По разным данным, к врачам обращается лишь каждый второй-четвертый пациент с синдромом диспепсии. Эти больные составляют около 2-5% пациентов, приходящих на прием к врачам общей практики (20, 42). Среди всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к этим специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20-4096 (28). Примерно треть пациентов с синдромом диспепсии обращается к гастроэнтерологу, меньшая часть больных - к врачам других специальностей (нутрициологам, гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, психиатрам). Сравнительные показатели распространенности функциональной диспепсии у мужчин и женщин, приводимые в литературе, неоднозначны. Все же в настоящее время преобладает точка зрения, что, в отличие от таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром функциональной абдоминальной боли, функциональные запоры и др, которые чаще встречаются у женщин, показатели распространенности функциональной диспепсии среди мужчин и женщин существенно не различаются. Высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет и большие расходы, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких пациентов. Почти 25% больных функциональной диспепсией обращаются к врачу более 4 разв год (29). Пациенты с функциональной диспепсией в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с другими работниками (40) и пребывают в течение года на больничном листе на 3-4 недели больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения (38). |