Функциональная_желудочная_диспепсия. Методические указания к практическому занятию по теме Функциональная желудочная диспепсия. Синдромы дисфагии, диспепсии, болей в животе
 Скачать 273.6 Kb.
|
внутрижелудочная рН-метрия(язвенноподобном) варианте функциональной диспепсии (особенно при ночных болях, при сочетании функциональной диспепсии и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но мало помогают при дискинетическом варианте (36, 56, 58). Ингибиторы протонной помпы применяют обычно в стандартных дозировках, однако в резистентных случаях они могут быть назначены ив более высоких дозах (Целесообразность проведения эрадикации инфекции HP у больных функциональной диспепсией длительное время ставилось под сомнение. Проведенный мета-анализ 13 работ, включавших 3168 пациентов с функциональной диспепсией, позволил сделать заключение, что эффективность эрадикационной терапии в отношении устранения диспепсических жалоб составила 36% и практически не отличалась от эффективности плацебо (30%). При этом показатель NNT равнялся 17 (35). Таким образом, эрадикационная терапия способствует исчезновению клинических симптомов у сравнительно небольшого числа больных. Тем не менее, рекомендации международного согласительного совещания «Маастрихт- III» (2005 г) предусматривают проведение эрадикации инфекции HP у больных функциональной диспепсией (особенно в странах с высокой инфицирован-ностью населения, которая - даже в случае сохранения диспепсических жалоб — способствует снижению риска возникновения у больных язвенной болезни и рака желудка (В соответствии с рекомендациями указанного согласительного совещания схемой эрадикации й линии остается комбинация, включающая в себя блокаторы протонной помпы (в удвоенных дозах), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки) (7). При этом внесена существенная поправка, согласно которой эта схема не должна назначаться, если устойчивость HP к кларитромицину в данном регионе превышает 20% (напомним, в России она составляет около 15%). Кроме того, эффективность эрадикации при применении дневного курса лечения оказывается на 9-1296 выше, чем при проведении этого курса в течение 7 дней. Рекомендации согласительного совещания допускают, тем не менее, проведение 7- дневных курсов эрадикации, если в данном конкретном регионе они дают хороший результат. Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после окончания. При сохранении HP в слизистой оболочке желудка показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением другой схемы (например, квадротерапии) с последующим контролем его эффективности также через 4-6 недель Схема квадротерапии, являющаяся схемой й линии, нов настоящее время разрешенная для применения ив качестве схемы й линии, предполагает назначение (также в течение 10-14 дней) комбинации, включающей в себя блокаторы протонной помпы (в удвоенных дозах, тетрациклин (в дозе 0,5 г 4 раза в сутки, метронидазол (по 0,5 г 2 раза в сутки) и препараты висмута (например, висмута трикалия дицитрат в дозе 0,24 г 2 раза в сутки. Применение этой схемы бывает успешными при наличии штаммов, резистентных к метронидазолу. В случаях неэффективности схем эрадикации й и й линий согласительное совещание «Маастрихт-III» предлагает практикующему врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов HP, возможно его повторное назначение в высоких дозах (750 мг 4 раза в сутки) в комбинации с высокими (кратными) дозами блокаторов протонной помпы. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонной помпы с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг в сутки) или левофлоксацином (в дозе 500-1000 мг в сутки). Вариантом резервной терапии служит и т.н. последовательный (sequentional) курс эрадикации, предполагающий назначение в течение первых 5 дней рабепразола (20 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1000 мг 2 раза в сутки) с подключением к этой комбинации в течение последующих 5 дней еще и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) Важная роль нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе функциональной диспепсии послужила основанием для применения прокинетиков (препаратов, стимулирующих моторику желудочно-кишечного тракта) влечении таких пациентов. Мета-анализ 10 работ свидетельствовало более высокой эффективности прокинетиков при лечении функциональной диспепсии по сравнению с блокаторами и плацебо (5). Более поздний мета-анализ, обобщивший результаты 14 исследований, включавших 1053 больных функциональной диспепсией, позволил сделать заключение, что эффективность прокинетиков влечении этого заболевания составила 61%, что значительно превышало эффективность плацебо (41%). Показатель NNT при лечении прокинетиками оказался равным 4 (В настоящее время для лечения функциональной диспепсии в качестве прокинетиков применяются антагонисты допаминовых рецепторов ( метоклопрамид , домперидон ) и новый прокинетический препарат скомбинированным механизмом действия - итоприда гидрохлорид Эффективность применения метоклопрамида и домперидона при функциональной диспепсии была подтверждена в целом ряде работ. В тоже время серьезные побочные эффекты, возникающие нередко (в 25-30% случаев) при применении метоклопрамида — экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), нежелательные побочные явления со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др, а также гормональный эффект (гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия), значительно ограничивают применение данного препарата. Новый прокинетик скомбинированным механизмом действия итоприда гидрохлорид ( ганатон ) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации. Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-допаминовыми хеморецепторами триггерной зоны. Результаты крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности применения итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии свидетельствовали о том, что через 8 недель лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшились у 57%, 59% и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (соответственно, в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в сутки, что достоверно превышало эффект плацебо (41%) (Высокая эффективность итоприда гидрохлорида при лечении больных функциональной диспепсией, в том числе ив сравнительных исследованиях с метоклопрамидом, домперидоном и мозапридом , была продемонстрирована и другими авторами (6, 26, Наши собственные результаты применения итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель свидетельствовали о том, что препарат способствует полному исчезновению жалобу больных функциональной диспепсией и значительному уменьшению их выраженности у 47,3% пациентов. При этом итоприда гидрохлорид оказывал хороший эффект ив отношении других функциональных гастроэнтерологических жалоб (тошноты, изжоги, метеоризма, нарушений стула, часто сопутствующих функциональной диспепсии (1). Прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов, способствующие освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5- НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника, цизаприд и тегасерод, первоначально продемонстрировавшие хороший эффект при лечении функциональной диспепсии, в настоящее время отозваны с фармацевтического рынка из-за выявленного при их применении повышенного риска возникновения серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Другие группы препаратов агонисты 5-НТ1-рецепторов ( бушпирон , суматриптан), улучшающие аккомодацию желудка после приема пищи, агонисты мотилиновых рецепторов (алемцинал, митемцинал, атилмотин и др, мотилиноподобный пептид грелин (агонист грелиновых рецепторов, аналог гонадотропин-рилизинг гормона леупролид, агонисты каппа-рецепторов (федотоцин, азимадолин), снижающие висцеральную чувствительность, и др, - находятся сейчас на стадии клинического изучения. Известный специалист в области лечения функциональной диспепсии G.Holtmann составил сводную таблицу, в которой представил сравнительную характеристику фармакологических свойств различных прокинетиков (табл. 3) (Таблица 3. Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков препаратов (прежде всего ингибиторов протонной помпы) в стандартных дозах. Больным с постпрандиальным дистресс-синдромом (дискинетическим вариантом) показан прием прокинетиков, в частности, итоприда гидрохлорида (Ганатона) в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Продолжительность основного курса должна составлять, в среднем, около 4 недель. В последующем в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов симптомов диспепсии выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме по требованию, постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах и т.д.). Хотя эрадикационная терапия и не способствует сама по себе устранению диспепсических симптомов, целесообразность ее проведения, как уже указывалось выше, диктуется замедлением прогрессирования сопутствующего хронического гастрита, снижением риска возникновения язвенной болезни и рака желудка. При сохранении диспепсических симптомов на фоне приема антисекреторных препаратов и прокинетиков необходима повторная тщательная оценка имеющихся данных и решение вопроса о целесообразности более углубленного обследования. При подтверждении первоначального диагноза функциональной диспепсии может ставиться вопрос о дополнительной консультации психиатра и назначении психофармакологического или психотерапевтического лечения (Течение функциональной диспепсии и отдаленный прогноз таких больных остаются недостаточно изученными. У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у одной трети больных диспепсические симптомы исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития язвенной болезни и рака желудка у больных функциональной диспепсией не отличается от такового улиц, не имеющих диспепсических симптомов (30, Лишь у небольшой части больных с упорным характером жалоб, часто обращающихся за медицинской помощью, прогноз течения заболевания менее благоприятен, поскольку применение большинства лекарственных препаратов у этой категории пациентов оказывается недостаточно эффективным (20). 9. Заключение Анализ литературы, посвященной патофизиологическими клиническим аспектам функциональной диспепсии, показывает, что эти вопросы пока еще очень далеки от своего окончательного решения. Противоречивость в оценках роли отдельных этиологических и патогенетических факторов в развитии заболевания, недостаточная эффективность применяющихся методов лечения связаны, по-видимому, стем, что группа больных функциональной диспепсией является неоднородной как в патогенетическом, таки в клиническом отношении и что выделение двух ее основных клинических форм — синдрома боли в эпигастрии (язвенноподобного варианта) и пост-прандиального дистресс- синдрома (дискинетического варианта) - не исчерпывает всего многообразия клинических симптомов данного заболевания. Пока еще не получила должной оценки высокая частота сочетания функциональной диспепсии с другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, с синдромом раздраженного кишечника, функциональной изжогой, синдромом функциональной абдоминальной боли, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, другими «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами. Помимо поиска общности этиологических и патогенетических факторов при формировании таких сочетанных форм, необходима разработка и специальных методов обследования и лечения таких больных. Недостаточно изучены вопросы течения и прогноза функциональной диспепсии, в частности, возможная связь этого заболевания (прежде всего, синдрома боли в эпигастрии) с развитием язвенной болезни и других заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Очевидно, что продолжение интенсивных научных исследований патофизиологических и клинических аспектов проблемы функциональной диспепсии позволит в ближайшем будущем лучше понять причины и механизмы возникновения этого частого заболевания и откроет новые возможности его успешного лечения. Литература. Ивашкин ВТ, Шептулин А.А., Трухманов АС. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) влечении больных функциональной диспепсией- Фарматека. - 2009-- №13. - С.50-54. 2. Картавенко ИМ. Морфо-функциональная оценка двенадцатиперстной кишки улиц с функциональной диспепсией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М, 2008. - 23 с. 3. Охлобыстина О.З. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии. Автореф. дисс. канд. мед. наук - Мс. Пюрвеева КВ, Лапина Т.Л., Ивашкин В.Л. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №3. - С. Allescher H.D., Bockenhoff A, Knapp G. et al. Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta- analysis of placebo-controlled prospective studies // Scand.J.Gastroenterol. - 2001. - Vol.36. - P.934-941. 6. Amarapurkar D.N., Rank P. Randomized, double-blind, comparative study to evaluate the efficacy and safety of ganaton (itopride hydrochloride) and mosapride citrate in the management of functional dyspepsia // J.Indian Med.Assoc. - 2004. - Vol.102. - P.735- 760. 7. Bazolli F. Choice of first line treatments to optimise eradication // H.pylori resistance and management strategies. -World Congress of Gastroenterology. - Montreal, 2005 (oral presentation). 8. Boekema P.J., van Dam E.F., Bots M.L. et al. Associations between use of alcohol, coffee and smoking and functional bowel symptoms in the general dutch population // DDW - New Orleans, 1998. -Abstract A1070. 9. Buckley M., O'Morain С Prevalence of Helicobacter pylori in non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol.Ther. - 1995. - V0I.9. - Suppl.2. - P.53-58. 10. Buonavolonta R, Goccorullo P., Boccia G. et al. Familial aggregation in children affected by functional gastrointestinal disorders // Gut. - 2008. - Vol.57. Suppl.II. - P. A3. 11. Caldarella M.P., Azpiroz F., Malagelada J.-R. Antro-fundic dysfunction in functional dyspepsia // Gastroenterology. - 2003. -Vol.124. - P.1202-1229. 12. Camilleri M., Hasler W.I., Parkman H.P. et al. Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory. - Gastroenterology. - 1998. -Vol.115. - P.747-762. 13. Соrrеа Р. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process - First American Cancer Society award lecture on gastric cancer epidemiology and prevention // Cancer Res. - 1992. - Vol.52. - P.7635-7640. 14. Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment (Ed. Camilleri M., Spiller M.C.). - W.B.Saunders. - London. - 2002. - P.117-126. |