Методическое пособие для обучающихся по специальности 32. 05. 01 Медико профилактическое дело
 Скачать 330.48 Kb.
|
|
Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах)
Степень мотивации пациента к отказу от курения оценивается по сумме баллов: 6-8 баллов - высокая мотивация к отказу от курения. Пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов - слабая мотивация. Пациенту можно предложить пробную лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; 0-3 балла - отсутствие мотивации. Пациенту возможно предложение снижения интенсивности курения; Лечебно-профилактические программы по преодолению потребления табака Помощь в отказе от курения включает следующие компоненты: обучение знаниям о воздействии табака и последствиях табачной зависимости, мотивация на отказ от курения, лечение табачной зависимости. Социологическиеисследованиясредикурильщиковсприменениемстандартизованных анонимных опросников, показали, что около 50%взрослых (18-75 лет) курильщиков не могли ответить ничего определенного о последствиях курения табака, кроме того, что курение может быть вредно. Поэтому важно средствами санитарно-просветительской пропаганды образовывать курильщиков, чем курение опасно для здоровья и в какой степени, говорить краткосрочных и долгосрочных отрицательных последствиях воздействия табачного дыма, объяснять возможности и преимущества отказа от табакокурения. Антитабачное гигиеническое образование детей и подростков основывается на сочетании работы средств массовой информации, рекомендаций медицинских работников, педагогического воздействия учителей, а также привлечения к этой работе родителей и самих учащихся. Доля курящих, желающих бросить курить, закономерно увеличивается с возрастом. Но уровень мотивации на отказ от курения может существенно отличаться у различных индивидуумов. Оценка степени мотивации и готовности к отказу показывает, что около половины людей, имеющих табачную зависимость и желающих бросить курить, нуждаются усилении и закреплении мотивации на отказ от курения, чтобы они действительно приступили к отказу от курения. Многие уже имели попытки бросить курить без эффекта или с временным и частичным эффектом. Причина неудач - слабая мотивация, высокая степень табачной зависимости и отсутствие медицинской помощи при попытке отказа. Рекомендации к отказу от курения должны исходить со стороны лечащего или наблюдающего врача, независимо от его специальности. При минимуме затрат времени эффективность персонифицированных рекомендаций со стороны лечащего врача весьма высокая. Лечение табачной зависимости осуществляется в специализированных подразделениях, где профильные специалисты проводят индивидуальные или групповые консультации и сеансы терапии табачной зависимости. В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии табачной зависимости, включающие: психотерапевтические методы, медикаментозные средства (никотинзаместительная терапия), физиотерапевтические процедуры. Доказано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов и, прежде всего, комбинация психотерапевтических методов с никотинзаместительной терапией. Оказание дифференцированной помощи по отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения, получают мотивационное консультирование в целях повышения их мотивации и готовности к отказу от курения. Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие-индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости – медикаментозные немедикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности персоналом и техникой. Важнейшей составляющей профилактической программы является динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношении пациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака, регистрируются в карте пациента, и пациент берется под наблюдение в кабинете медицинской профилактики, либо передается участковому врачу или специалисту, у кого он наблюдается по основному заболеванию. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяются методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляются путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещениях пациентов в ЛПУ Профилактика возврата к курению Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения табачной зависимости особенно эффективны при применении их в лечебных программах в сочетании с поведенческими методами и при осуществлении надлежащего контроля и динамического наблюдения. Контроль и динамическое наблюдение также необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. Если у пациента нет должной поддержки огромная доля усилий, затраченных на достижение отказа от курения, утрачивается, т.к. до 75-80% лиц возвращаются к курению. Правильно составленная индивидуальная программа по отказу от курения и подобранная терапия позволяет пациенту безболезненно отказаться от курения, преодолеть поведенческие стереотипы и максимально снизить симптомы отмены. Увеличение веса проявляется у разных пациентов по-разному: у одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других-более существенная. В среднем, за 2-3 месяца отказа от курения прибавление в весе-3-4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Медицинский работник должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, и начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения. Постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания, соблюдать основы рационального питания, пища должна содержать большое количество витаминов, минеральных солей, микроэлементов. Рекомендуется: увеличение потребления витамина С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина B1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина B12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина PP (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина A (овощи, особенно морковь), витамина E (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). качестве источника углеводов предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара. целях предупреждения рецидива курения врачу следует активно продолжать психотерапевтическое влияние на пациента, вовлекать в сферу влияния его микросоциальную среду. Хороший эффект оказывает аутогенная тренировка, расширение физической активности. Психологические упражнения призваны мобилизовать волю курильщика, внушить ему отвращение к табачному дыму, к табаку: Все мои мышцы приятно расслаблены... Приятное тепло во всем т е л е . Ощущение глубокого покоя и отдыха приятно м н е . Я с каждым днем спокойнее и увереннее. Я уверен в себе, своих силах возможностях. Укрепляются мои волевые желания. Я развиваю и укрепляю силу воли с каждым д н е м . Я уверен в возможностях избавления от вредной привычки. Я полон (полна) решимости. Потребность курить больше не испытываю . Я легко обхожусь без сигарет. Курение мне безразлично. Табачный дым отравляет меня и окружающих. Я избавлюсь от вредной привы чки . Я испытываю отвращение к курению . С каждым днем отвращение к курению нарастает все сильнее. Пропадает всякое желание курить . Я бросаю курить . Курение сокращает мою ж и зн ь . Табачный дым и запах табака мне противны . Я больше не к у р ю . Мне приятно чувство свежести во рту и легкости в груди . Дышится легко и свободно, никакого желания курить . Курение мне противно. Без курения я чувствую себя л учш е . Я совершенно спокоен (спокойна). Мне приятно чувство победы над вредной привычкой. ряда курильщиков, особенно у злостных потребителей табака, в первое время прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Следует объяснить пациенту, что это-естественный процесс, чтобы он был к этому готов. В этих случаях рекомендуется назначение отхаркивающих средств, щелочное питье. Следует рекомендовать пациенту избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят. Психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к некурению способствуют закреплению отказа от этой вредной привычки. Разные виды и формы помощи в отказе от курения имеют различную эффективность, разный масштаб охвата населения и в разной степени обеспечивают различные компоненты помощи. Целесообразно внедрение всех видов помощи, поскольку они не конкурируют, а добавляют друг друга. При этом организация помощи в отказе от курения должна осуществляться с учетом региональных особенностей (потребность помощи, структура здравоохранения, подготовленность медицинских работников, реальные возможности). Помощь в отказе от курения по критериям эффективности и стоимости признана наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни. Важно также отметить, что прекращение курения является не только эффективным средством профилактики развития многих болезней и расстройств, но может явиться одним из наиболее действенных средств для больных, страдающих определенными формами сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. В лечении и ведении таких пациентов помощь в отказе от курения может стать одним из основных компонентов эффективной терапии заболевания. регулирование состава табачных изделий и регулирование раскрытия состава табачных изделий, установление требований к упаковке и маркировке табачных изделий; просвещение населения и информирование его о вреде потребления табака и вредном воздействии окружающего табачного дыма; установление запрета рекламы и стимулирования продажи табака, спонсорства табака; оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака; предотвращение незаконной торговли табачной продукцией и табачными изделиями; ограничение торговли табачной продукцией и табачными изделиями; установление запрета продажи табачной продукции несовершеннолетним и несовершеннолетними, запрета потребления табака несовершеннолетними, запрета вовлечения детей в процесс потребления табака. Кроме того, законом предусмотрены ценовые и налоговые меры, направленные на сокращение спроса на табачные изделия. Определен порядок просвещения населения и информирование его о вреде потребления табака и вредном воздействии окружающего табачного дыма, а также оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака. 21.10.2013 принят Федеральный закон 274-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и Федеральный закон «О рекламе» в связи с принятием Федерального закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях дополнен статьями: Статья 6.23. Вовлечение несовершеннолетнего в процесс потребления табака; Статья 6.24. Нарушение установленного федеральным законом запрета курения табака на отдельных территориях, в помещениях и на объектах; Статья 6.25. Несоблюдение требований к знаку о запрете курения, к выделению и оснащению специальных мест для курения табака либо неисполнение обязанностей по контролю за соблюдением норм законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака; Статья 14.3.1. Спонсорство табака, стимулирование продажи табака, табачной продукции или табачных изделий и (или) потребления табака либо реклама табака, табачной продукции, табачных изделий или курительных принадлежностей; Статья 14.53. Несоблюдение ограничений и нарушение запретов в сфере торговли табачной продукцией и табачными изделиями. Введены запреты на демонстрацию табачных изделий или процесса потребления табака во вновь созданных и предназначенных для взрослых аудиовизуальных произведениях, включая теле- и видеофильмы, в театрально-зрелищных представлениях, радио-, теле-, видео- и кинохроникальных программах либо публичное исполнение, сообщение в эфир, по кабелю или любое другое использование указанных произведений, представлений, программ, в которых осуществляется демонстрация табачных изделий и процесса потребления табака. Предусмотрены штрафы за курение в неположенном месте. Размеры штрафов для граждан варьируются от 500 до 3000 рублей - самый большой штраф предусмотрен за курение на детской площадке. Госдума утвердила штраф за вовлечение в процесс потребления табака несовершеннолетних - он составит от одной до двух тысяч рублей, для родителей несовершеннолетнего - до трех тысяч. Внесены поправки в Федеральный закон от 13.03.2006 №38-03 «О рекламе», запрещающие рекламу табака, табачной продукции, табачных изделий и курительных принадлежностей, в том числе трубок, кальянов, сигаретной бумаги, зажигалок. Предусмотрены штрафы за рекламу табака или демонстрацию процесса курения. Так, за демонстрацию этого процесса в кино, на телевидении и так далее должностных лиц будут штрафовать в размере от 20 до 40 тысяч рублей, юридических лиц - от 100 до 170 тысяч рублей. Показ курения в кино или телепрограммах для детей будет наказываться штрафом от 20 до 50 тысяч рублей для должностных лиц и от 100 до 200 тысяч для юридических лиц. Нарушение запрета на рекламу табака и табачной продукции юридическими лицами влечет штрафы в размере от 150 до 600 тыс. рублей. Следует понимать, что запреты на курение в общественных местах не покушаются на свободу курильщиков отравлять свой организм табачным дымом, а направлены на защиту от отравления организма других людей. соответствии со ст. 1 Конституции Российской Федерации, «гражданские права могут быть ограничены на основании федерального закона, в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц». Воздействие табачного дыма табачном дыме содержатся более 4000 различных химических соединений, многие из которых являются токсичными (бензол, толуол, окиси азота, формальдегид) и ядовитыми (анилин, синильная кислота) веществами. Кроме того, в состав табака входят радиоактивные вещества (полоний 210), 43 из них принадлежат к веществам, которые могут спровоцировать рак (бензин, бутанол, метилнитрозамины и др.). К ядовитым веществам в табаке, прежде всего, относят: Никотин - содержится в листьях табака. Попадая в организм человека с табачным дымом, никотин действует как мощный быстродействующий наркотик, вызывая сильную зависимость от курения. Одна сигарета содержит в среднем 0,5 мг никотина. Угарный газ - оксид углерода. Вызывает головную боль, тяжелые отравления, в отдельных случаях смерть. Ацетон - обладает возбуждающим и наркотическим действием, поражает центральную нервную систему, способен накапливаться в организме, в связи с чем токсическое действие зависит не только от его концентрации, но и от времени воздействия на организм. Аммоний - сильнейший окислитель, его применяют для химической чистки одежды. Кадмий - является канцерогеном. Соединения кадмия ядовиты. Особенно опасным случаем является вдыхание паров его оксида. Табачный дым конденсируется в коричневое липкое вещество с неприятным запахом, которое называется «смола». Причиной того, что табак продуцирует столько много различных химических веществ, является очень высокая температура (выше 900 градусов), создаваемая в горящем конце сигареты при курении. Почему же человек не умирают сразу, закурив первую сигарету? Это обусловлено тем, что никотин поступает в организм небольшими порциями, часть его успевает нейтрализоваться, развивается постепенное привыкание к нему. Во время курения: 25% вредных веществ табачного дыма поступает в легкие курящего; 5% - остается в окурке; 20% - сгорает; 50% токсических веществ поступает в воздух. При горении сигареты (папиросы) образуется два потока дыма: основной и побочный. Основной поток возникает на горящем конце сигареты во время затяжки, проходит через весь табачный стержень и попадает в легкие курильщика. Побочный поток образуется на горящем конце в период между затяжками и поступает окружающий воздух. Табачный дым при пассивном курении более агрессивен, чем при активном: В побочном потоке содержится много канцерогенных нитрозаминов. Невольный курильщик в сильно накуренной комнате вдыхает за 1 час никотина столько же, сколько курильщик при выкуривании 2-4 сигарет. Концентрация никотина в крови увеличивается в течение 1,5 часов в 8 раз. В накуренном помещении в организме пассивного курильщика количество окиси углерода через 1 час увеличивается в 2 раза, в легких оседает большое количество сажи. Формирование никотиновой зависимости Для большинства курящих табачная зависимость - истинная наркотическая зависимость, сравнимая с зависимостью, вызываемой опиатами, амфетаминами или кокаином, преодоление которой часто невозможно только методами психологического-поведенческого воздействия. Это надо учесть при выборе методов лечения табачной зависимости. Никотиновая зависимость формируется следующим образом: никотин поступает в головной мозг спустя несколько секунд после раскуривания сигареты; в мозге никотин активирует никотиновые рецепторы и стимулирует высвобождение гормона удовольствия - допамина; повторные дозы никотина вызывают увеличение числа никотиновых рецепторов до 300%; для поддержания силы ощущений нужно повышение дозы и частоты приема никотина; после окончания курения уровень никотина в головном мозге снижается, и рецепторы требуют продолжения подачи никотина, появляются симптомы «никотинного голода»; без приема все возрастающих доз никотина появляются неприятные симптомы отмены. Выделяют три стадии привыкания к никотину: I стадия - бытовое, несистематическое курение (около 5 сигарет в день), никотиновой абстиненции нет, изменения физического состояния здоровья отсутствуют или выражены слабо, полностью обратимы. стадия - привычное курение, постоянное (от 5 до 15 сигарет в день), зависимость отчасти физическая, толерантность повышена, умеренная абстиненция, поражения внутренних органов незначительны, в определенной степени обратимы после прекращения курения. стадия - пристрастное курение; толерантность к курению высокая, абстиненция тяжелая, зависимость чисто физическая, влечение непреодолимое (человек курит не менее 1-1,5 пачки сигарет в день); привычка курить натощак и сразу после еды, а также среди ночи. Определяются значительные поражения внутренних органов и нервной системы. Стратегии оказания медицинской помощи по профилактике и отказу от курения Задачи медицинских работников в сфере профилактики и борьбы с курением, согласно рекомендациям, ВОЗ: способствовать тому, чтобы меньше стало вновь закуривающих, особенно среди подростков и женщин; оказать консультативную помощь всем курящим, стремиться к отказу от курения среди них; стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа, когда высока вероятность рецидива. В соответствии с Методическими рекомендациями ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России «Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения», утвержденными письмом Минздравсоцразвития России 5.05.2012 №14-3/10/1-2817, при оказании медицинской помощи по профилактике отказу от курения необходим комплексный подход к проблеме, включающий: внедрение антитабачной политики в медицинских организациях: создание среды, свободной от табачного дыма, запрет на курение в медицинских организациях, стимулирование курящего персонала отказаться от курения и оказание им помощи, создание системы отчетности и контроля над курящими пациентами; вовлечение и обучение руководства и персонала медицинских организаций к внедрению антитабачной политики и оказания квалифицированной медицинской помощи в лечении табачной зависимости на всех уровнях (ФАП, фельдшерский здравпункт, доврачебный кабинет, специализированные приемы по оказанию помощи по отказу от курения - кабинеты (отделения) медицинской профилактики, центры здоровья); просвещение населения-стимулирование населения к отказу от курения, поощрение персонала, пациентов и их семьи сделать свои дома свободными от табачного дыма, формирование однонаправленного взаимодействия на территориальном уровне между медицинскими организациями и центрами медицинской профилактики; оказание помощи в лечении табакокурения: применение системы регистрации курящих пациентов, профилактическое консультирование, лечение табачной зависимости динамическое наблюдение. Сила никотиновой зависимости очень велика, эта ситуация обуславливает значительные затруднения при самостоятельном отказе от курения, даже в тех случаях, когда пациент твердо приходит к данному решению. Медицинские работники являются «модельной» группой для всего населения в отношении здорового образа жизни. Курящий медицинский работник не только слабо мотивирован на оказание помощи своим курящим пациентам, но и его рекомендации по отказу от курения не могут вызывать должного доверия у пациента. Таким образом, первоочередными задачами, кроме профилактики распространения табачной зависимости среди населения, являются: развитие профессиональных знаний и формирование негативного отношения к курению среди самих медицинских работников. Алгоритм организации медицинской помощи по профилактике и прекращению потребления табака соответствии с методическими рекомендациями, разработанными специалистами ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, комплексный метод профилактики и лечения табакокурения и профилактики заболеваний, связанных с курением, подразумевает: выявление лиц активно курящих и подвергающихся действию окружающего табачного дыма; раннее выявление факторов риска развития болезней, связанных с курением, и формирование целевых групп для лечения табакокурения; оказание целенаправленной мотивационной поддержки по прекращению курения по стратегии краткого вмешательства; диагностику статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения; предоставление дифференцированной помощи по отказу от курения - с учетом интенсивности курения, степени табачной зависимости и готовности отказаться от курения. Этот комплекс мероприятий необходимо реализовывать на всех уровнях амбулаторно поликлинической помощи, начиная с регистратуры и/или кабинета доврачебного приема, где выявляется факт курения (активного или пассивного) и оформляется соответствующая запись в амбулаторной карте пациента. Основной объем помощи по профилактике и преодолению курения осуществляется специалистами первичного звена, в том числе средними медицинскими работниками при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья, в том числе специализированного кабинета медицинской помощи при отказе от курения (создаются в медицинских организациях в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Каждое из подразделений вносит свой вклад в выявление, информирование курящих пациентов и мотивирование их к отказу от курения. Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение, не должен его покинуть, не получив консультации в преодолении табакокурения. Задачи средних медицинских работников подразделений медицинских организаций по проведению антикурительной работы соответствии с Порядком организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденном Приказом Минздрава России от 30.09.2015 №683н, в рамках оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи профилактика неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни осуществляются фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием по направлению медицинских работников или при самостоятельном обращении гражданина. Фельдшер (медицинская сестра) фельдшерско-акушерского пункта и фельдшерского здравпунктаприосуществлениипрофилактики неинфекционных заболеванийипроведении мероприятий по формированию здорового образа жизни осуществляет выявление и коррекцию основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний, одним из которых является курение. При наличии медицинских показаний направляет пациента к врачу-специалисту, оказывающему первичную врачебную медико-санитарную помощь, в отделение (кабинет) медицинской профилактики, центр здоровья, кабинет медицинской помощи по прекращению потребления табака. Кроме того, средний медицинский работник участвует в организации и проведении диспансерного наблюдения за больными неинфекционными заболеваниями и гражданами с высоким риском развития сердечно сосудистых заболеваний, куда относятся и курильщики. Осуществляет разработку и реализацию мероприятий по информированию и мотивированию граждан к ведению здорового образа жизни, включая мероприятия по профилактике пагубного потребления алкоголя и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача. соответствии с методическими рекомендациями ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России задачи кабинета доврачебного приема-уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко проинформировать вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье, и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении. Задачи кабинета (отделения) медицинской профилактики (специализированного кабинета по отказу от курения) - оказание медицинской помощи по отказу от курения и коррекции факторов риска развития ХНИЗ по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдение. Объем медицинской помощи по преодолению потребления табака (в соответствии с Методическими рекомендациями ГНИЦ профилактической медицин Минздрава России, 2014) отделении (кабинете) медицинской профилактики, а также кабинетах медицинской профилактики, организованных в составе центров здоровья, осуществляется работа в оказании специализированной медицинской помощи курящим в преодолении табачной зависимости и прекращении потребления табака - диагностика, дифференцированная лечебно-профилактическая помощь, динамическое наблюдение и контроль. Для диагностики статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения и наличия мотивации к отказу от курения, определяется: интенсивность курения; анамнез курения: начало курения, стаж и предыдущий опыт отказа от курения; уровень окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе; степень никотиновой зависимости (Тест Фагерстрема); степень готовности к отказу от курения; статус курительного поведения. Учитывая, что табачная зависимость - это хроническое заболевание поведенческого характера, лечению её должно быть уделено такое же пристальное внимание, время и средства, как другим видам хронической патологии. Табачная зависимость требует длительного и систематического вмешательства и контроля. А наличие рецидивов в лечении табачной зависимости отражает хроническую природу зависимости и не означает провала пациента. Вот почему активное выявление табакокурения и оказание помощи по преодолению табачной зависимости-неотъемлемая часть работы медицинских работников первичного звена здравоохранения. Скрининг курящих пациентов Установление факта курения предоставляет несложную задачу, простого опроса пациента вполне достаточно, чтобы установить его. Исключение составляют некоторые группы населения, среди которых велика вероятность ложноотрицательных ответов (сокрытие факта курения). Это, как правило, дети и подростки, а также некоторые профессиональные группы. Анонимность опросов позволяет получить относительно реалистичные данные о распространенности курения в различных контингентах. Средние медицинские работники первичного звена (ФАП, здравпункт отделение общей врачебной практики, доврачебный кабинет) отделений (кабинетов) медицинской профилактики должны консультировать каждого курящего, собирать анамнез и давать рекомендации, базирующиеся на формировании позитивного отношения к выгодам для здоровья в случае отказа от курения. Оценка статуса курения Оценка степени табачной зависимости и степени мотивации к отказу от курения является первым шагом к лечению табачной зависимости, результатом которой является отнесение пациента к одной из 4 групп: 1)постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить; 2)постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем; 3постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить; 4.пациенты, которые курят нерегулярно. Оценка статуса курения включает: оценку риска развития заболеваний в результате курения; оценку степени никотиновой зависимости; оценку степени мотивации бросить курить; оценку типа курительного поведения (мотивации к курению). Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний, является ведущей в оценке статуса курения и играет важную роль в мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле: ИК = N х 12, где N - число сигарет, выкуриваемых в месяц, 12 - число месяцев в году ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития хронических заболеваний легких. Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в больницу, результат оценки необходимо фиксировать в карте амбулаторного пациента (истории болезни) и сообщать пациенту. Можно рассчитать индекс пачка/лет, который определяется по следующей формуле: число сигарет, выкуриваемых в сутки х стаж курения (в годах) 20 Индекс пачка/лет более 10 является достоверным фактором риска хронической обструктивной болезни легких. Кроме опросов целесообразно использование инструментальных методов обследования. «Золотым стандартом» для диагностики функциональных нарушений внешнего дыхания, является спирометрия, которая позволяет отслеживать степень прогрессирования нарушений внешнего дыхания и необходима для определения риска развития кардиореспираторных заболеваний. Это простой, стандартизированный, объективный, хорошо воспроизводимый метод оценки ограничения скорости воздушного потока, применимый в ходе профилактических обследований. Спирометрия дает возможность определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1), а также соотношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка спирометрических показателей проводится по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе является более чувствительным показателем ограничения скорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рассматривается как ранний признак этого нарушения у тех пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (>=80%). Снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких Измерение концентрации угарного газа в выдыхаемом воздухе. Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе проводится с помощью CO-анализатора и применяется: для выявления степени «загрязнения» воздуха в легких угарным газом (выявления факта курения); с целью повышения мотивации пациента бросить курить и содействия отказу от потребления табака (контроль динамики состояния, демонстрация опасности куения пациенту). Результаты выдоха пациента в трубку анализатора угарного газа, отображаются на дисплее в ppm (микрочастицы на миллион) и в %HbCO (карбоксигемоглобина) и визуально обозначаются соответствующими цветовыми указателями. Действует система цветов светофора (Табл. 28). Таблица 28 Оценка уровня концентрации СО 0-5 ppm - зеленая зона низкая концентрация CO 5-10 ppm - желтая зона умеренная концентрация CO выше 10 ppm - красная зона высокая концентрация CO При активном и регулярном курении результаты, как правило, превышают 10-20 ppm, результаты обычно колеблются в пределах 5-10 ppm, когда пациент курил 10-12 часов назад и легкие не успели очиститься от остатков угарного газа. Когда концентрация СО пределах 5 ppm (±1), это означает, что пациент, скорее всего, подвергался воздействию больших концентраций окружающего табачного дыма. Другим прибором объективного исследования воздействия табачного дыма является анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (смокелайзер). СО представляет собой токсическое соединение, которое снижает концентрацию поглощаемого организмом кислорода. Пределы концентрации определяемого прибором СО - 0-25 parts per million (ppm). Действие электрохимического датчика смокелайзера основано на реакции СО с электролитом одного электрода и кислорода выдыхаемого воздуха с другим. Эта реакция вызывает электрический потенциал, пропорциональный уровню концентрации СО. Полученные данные обрабатываются микропроцессором, и затем пиковая концентрация СО представляется на дисплее (Табл. 29). Таблица 29 Классификация степеней курения в зависимости от концентрации монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина Концентрация
методам объективного выявления воздействия курения относится пульсоксиметрия неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурация). В основе метода лежит измерение поглощения света определенной длины волны гемоглобином крови. Степень поглощения зависит от содержания оксигемоглобина. Пульсоксиметр фиксирует степень оксигенации крови и измеряет частоту пульса и амплитуду пульсовой волны. Этот метод важен в объективизации степени дыхательной недостаточности - неспособности системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав крови. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как медицинскому работнику, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения. Проводится с помощью теста Фагерстрема (Табл. 30). Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов: 0-2 баллов - очень слабая зависимость; 3-4 баллов - слабая зависимость; 5 баллов - средняя зависимость; 6-7 баллов - высокая зависимость; 8-10 баллов - очень высокая зависимость.
Оценка степени мотивации бросить курить может быть проведена с помощью двух очень простых вопросов (ответы в баллах) (Табл. 31).
Степень мотивации пациента к отказу от курения оценивается по сумме баллов: 6-8 баллов - высокая мотивация к отказу от курения. Пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов - слабая мотивация. Пациенту можно предложить пробную лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; 0-3 балла - отсутствие мотивации. Пациенту возможно предложение снижения интенсивности курения; Оценка типа курительного поведения (мотивации к курению) проводится по анкете Д.Хорна с помощью анализа ответов на следующие вопросы. Варианты ответов и оценка их в баллах: всегда - 5, часто - 4, время от времени - 3, редко - 2, никогда - 1: A. Я курю, чтобы оставаться бодрым. Я получаю удовольствие в процессе курения оттого, что держу сигарету в руках. B. Курение сигарет является приятным и расслабляющим. Я закуриваю сигарету, когда злюсь на кого-нибудь. Когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, пока не смогу их приобрести. Е. Я курю автоматически, даже не осознавая этого. Ж. Я курю для стимуляции, чтобы взбодриться. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||