Методическое пособие для обучающихся по специальности 32. 05. 01 Медико профилактическое дело
 Скачать 330.48 Kb.
|
|
Часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании. И. Я нахожу курение сигарет приятным. К. Когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету. Л. Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт. Я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая еще не потухла в пепельнице. H. Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем. Когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма. Больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно. Р. Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету. C. Я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время. Т. Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я закурил(а). Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов: I. Желание получить стимулирующий эффект от курения: A+Ж+Н 2. Потребность манипулировать сигаретой: Б+З+О 3. Желание получить расслабляющий эффект: В+И+П 4. Использование курения, как поддержки при нервном напряжении: Г+К+Р 5. Существует сильное желание курить (психологическая зависимость): Д+Л+С 6. Привычка: Е+М+Т Сумма баллов может варьировать от 3 до 15: 0-7 баллов - слабая мотивация; 7 - 11 баллов - средняя мотивация; 11-15 баллов - сильная мотивация выше. Согласно анкете Д.Хорна выделяют следующие типы курительного поведения: 1-й тип - «Стимуляция». Курящий верит, что сигарета обладает стимулирующим действием: взбадривает, снимает усталость. Курят, когда работа не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина. У них часто отмечаются симптомы астении и вегето-сосудистой дистонии. 2-й тип - «Игра с сигаретой». Человек как бы «играет» в курение. Ему важны «курительные» аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко он стремится выпускать дым на свой манер. В основном курят в ситуациях общения, «за компанию». Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день. 3-й тип - «Расслабление». Курят только в комфортных условиях. С помощью курения человек получает «дополнительное удовольствие» от отдыха. Бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению. 4-й тип - «Поддержка». Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Относятся к курению как к средству, снижающему эмоциональное напряжение. 5-й тип - «Жажда». Данный тип курения обусловлен физической привязанностью табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам. 6-й тип - «Рефлекс». Курящие данного типа не только не осознают причин своего курения, но часто не замечают сам факт курения. Курят автоматически, человек может не знать, сколько выкуривает в день, курит много, 35 и более сигарет в сутки. Курят чаще за работой, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета. Анализ ответов на приведенные вопросы дает возможно сть врачу и пациенту выделить индивидуальные факторы, стимулирующие к курению, и спланировать изменения образа жизни пациента с целью избегания ситуаций, провоцирующих курение. Эти диагностические меры кроме основного предназначения также помогают начинать разговор об отказе от курения, стимулировать к переосмыслению поведенческих стереотипов, способствуют формированию или повышению мотивации пациента в отношении отказа от курения. Доказано, что с помощью результатов измерения функции легких и/или выявления факта генетической предрасположенности к ХНИЗ можно добиться в 25% отказа от курения при годичном наблюдении. Поведенческие методы лечения табакокурения Основной метод - краткое консультирование (стратегия краткого вмешательства). Как правило, осуществляется средним медицинским работников первичного звена (ФАП, здравпункт, отделение общей врачебной практики, доврачебный кабинет). Используется профилактическое консультирование и информирование т.н. «Краткий совет» или «Стратегия краткого вмешательства» (Minimal Intervention Strategy-5 «А» - Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) - метод краткого консультирования по отказу от курения и повышения мотивации пациента для прекращения потребления табака, беседа занимает не более 5 минут. рамках краткого консультирования рекомендуется информировать о риске заболеваний вследствие курения. Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение также вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от «стажа» курения. Если курящий выкуривает первую утреннюю сигарету в течение первых 30 минут после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске у него никотиновой зависимости, что расценивается как заболевание и требует медицинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики). При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обраться за медицинской помощью по отказу от курения. Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения. Опыт показывает: чтобы посоветовать и поддержать пациента отказаться от курения, нужно не более 3-5 минут в рамках рутинной консультации. При огромном многообразии вредного воздействия потребления табака на организм, врач всегда может обосновать свой совет для конкретного пациента с точки зрения риска развития той или иной проблемы, связанной с курением. Дальнейший выбор тактики при лечении табакокурения зависит как от типа курительного поведения пациента, так и от его психологической готовности и уровня мотивации отказаться от курения. Лечение табакокурения во всех случаях необходимо начинать с учетом особых психотерапевтических подходов. Индивидуальное поведенческое консультирование - более интенсивные, чем краткий совет, вмешательства с продолжительностью более чем 10 минут. Индивидуальное поведенческое консультирование затрагивает вопросы, важные для пациента, разрешение проблем, тренировка навыков и обеспечение поддержки в период лечения. Для эффективного консультирования и поведенческой поддержки необходимо знать, что пациенты проходят несколько этапов перед тем, как они прекращают курить. Модель готовности к изменению поведения, предложенная Prochaska & DiClemente, или Модель Стадий Изменения, помогает понять стадии, через которые проходит каждый курильщик на пути к преодолению курения: предразмышление, размышление (обдумывание решения), готовность (решение попытаться), действие. Согласно этой модели, курильщики могут переживать одно из четырех состояний относительно решения отказа от курения. В каждой стадии готовности к изменению курильщики имеют разные потребности, что необходимо учитывать специалисту, оказывающему им помощь при определении нужной стратегии. Для тех, кто не готов сделать эту попытку, специалист должен предпринять усилия, направленные на появление мотивации к отказу от курения. Опыт показывает, что курильщики могут «перемещаться» от одной стадии готовности в другую под влиянием самых разных причин. При этом следует помнить, что «перемещение» может происходить, как в сторону большей готовности к прекращению курения, так и, наоборот, в сторону большей уверенности в необходимости его продолжения. И на оба эти процесса можно существенно повлиять. При проведении индивидуального поведенческого консультирования необходимо: поощрять пациента в попытке бросить курить, показать, что существуют эффективные средства для прекращения курения, и половина всех куривших ранее людей сейчас уже не курит, донести до пациента уверенность в его способности бросить курить; показать пациенту вашу заботу и заинтересованность, способность и желание помочь, спросите, как пациент относится к курению и хочет ли он/она бросить курить, отнестись со вниманием к опасениям пациента, связанным с процессом отказа от курения; поощрять пациента говорить о процессе отказа от курения, о причинах, по которым он/она хочет бросить курить, о трудностях, встречаемых в процессе прекращения курения, об успехе, которого достиг пациент, заботах и тревогах, связанных с прекращением курения; обеспечить пациента информацией о курении, о рисках, связанных с продолжением курения, выгодах от прекращения курения, методиках оптимального достижения успеха, расскажите о природе, симптомах и динамике рецидива и методах борьбы с рецидивом. Групповое консультирование: школа, здоровья для преодоления курения - это групповые занятия для предоставления информации, совета, групповой поведенческой консультативной помощи, а также разработки базовых навыков для преодоления табакокурения. В школах здоровья предполагаются два и более групповых занятий. Проведение Школ здоровья по отказу от курения создается в учреждении на базе амбулаторно-поликлинического отделения, в том числе кабинета (отделения) медицинской профилактики, центра здоровья; дневного стационара или специализированных (терапевтического, кардиологического, пульмонологического и т.д.) отделений стационара; санатория-профилактория; санатория; курорта. Школа по отказу от курения может функционировать во время проведения профилактических вмешательств в организованных коллективах, где более реально обеспечить однородную целевую аудиторию. Однако, нецелесообразно группировать слушателей школы по полу, возрасту, социальному статусу. Необходимыми и достаточными критериями являются факт курения и желание от него отказаться. Требования к группе состоят в способности воспринимать новую информацию. Приветствуется участие «группы поддержки» (родственников, друзей). Мотивационное консультирование (Motivational interviewing - 5 «R» - Relevance, Risk, Rewards, Roadblocks, Repetition) - консультирование пациентов, не желающих отказаться от потребления табака, представляет комплекс вопросов, которые специалист обсуждает с курящим пациентом для повышения информированности относительно последствий его пагубной привычки и формирования у него готовности в отказе от курения. Многие пациенты не будут выражать готовность отказаться от потребления табака. Причина такого поведения - низкая информированность о вредном воздействии табачного дыма на организм, страх (осознанный или не осознанный) перед последствиями отказа от курения-как стресс, набор лишнего веса, другие проявления синдрома отмены, безуспешные попытки в прошлом отказаться от курения. Такие пациенты также должны быть направлены в кабинет медицинской профилактики (или центр здоровья). При мотивационном консультировании необходимо подобрать причины для отказа от курения для каждого пациента, привязывая это к состоянию его здоровья, наличию факторов риска или других факторов, важных лично для него,-наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. Следует обсуждать с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни (рак легких, рак груди и других локализаций), риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной функцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Уточните, какие из них наиболее серьезные для пациента. Поясните пагубные последствия «пассивного курения» для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечнососудистых заболеваний, рака легких хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию табачного дыма. Необходимо определить вместе с пациентом потенциальные положительные последствия отказа от курения/снижения интенсивности: улучшение здоровья; лучшее ощущение вкуса пищи и запахов; экономия денег; улучшение самочувствия и физического состояния; избавление от везде присутствующего запаха табачного дыма; хороший пример для детей, супруга/супруги; улучшение здоровья детей, супруга/супруги; избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить; улучшение цвета лица и уменьшение морщин. Необходимо выяснить причины, препятствующие пациенту принять решение бросить курить: возможные симптомы синдрома отмены, страх перед неудачей, боязнь увеличения веса, недостаток знаний о возможном лечении, страх перед наступлением состояния подавленности и депрессии, сознание утратить удовольствие от табакокурения. Нужно научить пациента не бояться рецидивов курения. А тщательно анализировать причины срыва, и мотивировать на повторные попытки отказа от курения. Фармакотерапия никотиновой зависимости и коррекции абстинентного синдрома лечении табачной зависимости, как при любой хронической патологии, наиболее эффективен комплексный подход, неотъемлемым компонентом которого является фармакотерапия. Современная фармакотерапия табакокурения сводится в основном применению трех групп препаратов лекарственных препаратов, действие которых направлено на облегчение абстинентного синдрома у курильщиков. Это: препараты, содержащие никотин-никотин заместительная терапия (НЗТ); антагонисты и частичные агонисты никотиновых рецепторов; психотропные препараты/антидепрессанты. Никотинзамещающая терапия (НЗТ) Цель никотинзамещающей терапии исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Никотинзамещающая терапия обязательно назначается пациентам, у которых степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема составляет 4 и более баллов. настоящее время в России зарегистрированы и доступны различные лекарственные формы никотинсодержащих препаратов: жевательная резинка, трансдермальные терапевтические системы (пластыри), назальные спреи и ингаляторы и др. Никотинзамещающая терапия состоит из двух компонентов: Базовая терапия, назначаемая для постоянного приема. Ее цель поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей пациента желание курить. Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Максимальная базовая терапия длится не менее 23 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительно назначается использование жевательной резинки или ингалятора. Это дает возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который дополнит базовую терапию. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию, но дополнительный прием препарата должен быть обязательным в следующих случаях: наступление любого из симптомов отмены; если пациент попадает в компанию курящих людей; если наступает привычная для курения ситуация (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.). Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться в соответствии с потребностями пациента. Использование никотинсодержащих препаратов возможно также у пациентов, не желающих бросить курить, но готовых снизить интенсивность курения. При этом пациент продолжает курение, но комбинирует его с приемом никотинсодержащих препаратов, снижая тем самым количество сигарет, выкуриваемых в день. Все методы медикаментозной терапии доказали свою эффективность в отношении отказа от курения в течение 6 и 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо. Никотинзаместительная терапия удваивает шансы курящих в успешном преодолении курения, по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии. Эффективна для помощи в преодолении курения у лиц с сердечнососудистыми болезнями и хронической обструктивной болезнью легких. Уровень отказа от курения значительно возрастает при применении никотинзаместительной терапии в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием, в особенности у пациентов с сердечнососудистой патологией. Антагонисты и частичные агонисты никотиновых рецепторов Зарегистрированным в России препаратом выбора для лечения табачной зависимости является варениклин (чампикс) - препарат, не содержащий никотин, высокой аффинностью и селективностью связывается с а4в2 никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых он является как частичным агонистом (но в меньшей степени, чем никотин), так и антагонистом в присутствии никотина. Варениклин связывается с а4в2 никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами и стимулирует их, но в значительно меньшей степени, чем никотин. При стимуляции рецепторов варениклином высвобождается на 40-60% меньше дофамина, чем при стимуляции никотином. Эта концентрация обеспечивает чувство комфорта, подавляя симптомы абстиненции, и не приводит к зависимости от препарата. присутствии никотина варениклин проявляет антагонизм, так как обладает большим сродством к рецепторам, чем никотин. При лечении варениклином человек не получает привычного удовольствия от курения за счет меньшего повышения уровня дофамина. В результате снижается тяга к курению. Эффективность лечения препаратом никотиновой зависимости была подтверждена многочисленными исследованиями. Нейротропные и психотропные средства в терапии табачной зависимости в нашей стране не зарегистрированы Фармкомитетом и не допущены к применению. Немедикаментозные методы преодоления табачной зависимости и коррекции абстинентного синдрома основаны на рефлексотерапии табакокурения. Рефлексотерапия является одним из методов выбора. Показания к нему достаточно широкие и при наличии специалиста этот метод может быть применен у большинства курильщиков. Согласно рекомендациям института рефлексотерапии от 24.11.80 №10-74/11-14 и от 02.06.81 №212-11/63-27 табакокурение является абсолютным показанием для лечения методом иглорефлексотерапии. Предложены рецептуры точек воздействия, расположенные на ушной раковине (аурикулоакупунктура) и корпоральные точки. Методы рефлексотерапии эффективны в отношении долгосрочного отказа от курения и не имеют противопоказаний, характерных для традиционных методов медикаментозной терапии табачной зависимости. последние годы широко развиваются неинвазивные и бесконтактные методы рефлексотерапии, в качестве стимулирующего начала которых выступают электромагнитные волны миллиметрового диапазона низкой интенсивности. Эти методы могут применяться в лечении табакокурения. Миллиметрово-волновая терапия (МВТ)-это новый метод лечения, основанный на различных биологических эффектах низкоинтенсивного электромагнитного излучения (ЭМИ) миллиметрового диапазона: (от 30 до 300 ГГц или от 1 до 10 мм длины волн). Метод МВТ позволяет нормализовать эмоционально-мотивационную сферу, купировать влечение, снизить или полностью устранить абстиненцию, нормализует сложную систему гомеостаза, реализуется путем нормализации процессов метаболизма нейрорефлекторных процессов. Одновременно наблюдается активация центральных механизмов адаптации и нормализация взаимоотношений нейромедиаторных систем, что в свою очередь способствует нормализации процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. |