Методическое пособие для обучающихся по специальности 32. 05. 01 Медико профилактическое дело
 Скачать 330.48 Kb.
|
|
Алгоритм организации медицинской помощи по профилактике и прекращению потребления табака соответствии с методическими рекомендациями, разработанными специалистами ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, комплексный метод профилактики и лечения табакокурения и профилактики заболеваний, связанных с курением, подразумевает: выявление лиц активно курящих и подвергающихся действию окружающего табачного дыма; раннее выявление факторов риска развития болезней, связанных с курением, и формирование целевых групп для лечения табакокурения; оказание целенаправленной мотивационной поддержки по прекращению курения по стратегии краткого вмешательства; диагностику статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения; предоставление дифференцированной помощи по отказу от курения - с учетом интенсивности курения, степени табачной зависимости и готовности отказаться от курения. Этот комплекс мероприятий необходимо реализовывать на всех уровнях амбулаторно поликлинической помощи, начиная с регистратуры и/или кабинета доврачебного приема, где выявляется факт курения (активного или пассивного) и оформляется соответствующая запись в амбулаторной карте пациента. Основной объем помощи по профилактике и преодолению курения осуществляется специалистами первичного звена, в том числе средними медицинскими работниками при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья, в том числе специализированного кабинета медицинской помощи при отказе от курения (создаются в медицинских организациях в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Каждое из подразделений вносит свой вклад в выявление, информирование курящих пациентов и мотивирование их к отказу от курения. Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение, не должен его покинуть, не получив консультации в преодолении табакокурения. Задачи средних медицинских работников подразделений медицинских организаций по проведению антикурительной работы соответствии с Порядком организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденном Приказом Минздрава России от 30.09.2015 №683н, в рамках оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи профилактика неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни осуществляются фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием по направлению медицинских работников или при самостоятельном обращении гражданина. Фельдшер (медицинская сестра) фельдшерско-акушерского пункта и фельдшерского здравпункта при осуществлении профилактики неинфекционных заболеваний и проведении мероприятий по формированию здорового образа жизни осуществляет выявление и коррекцию основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний, одним из которых является курение. При наличии медицинских показаний направляет пациента к врачу-специалисту, оказывающему первичную врачебную медико-санитарную помощь, в отделение (кабинет) медицинской профилактики, центр здоровья, кабинет медицинской помощи по прекращению потребления табака. Кроме того, средний медицинский работник участвует в организации и проведении диспансерного наблюдения за больными неинфекционными заболеваниями и гражданами с высоким риском развития сердечно сосудистых заболеваний, куда относятся и курильщики. Осуществляет разработку и реализацию мероприятий по информированию и мотивированию граждан к ведению здорового образа жизни, включая мероприятия по профилактике пагубного потребления алкоголя и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; соответствии с методическими рекомендациями ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России задачи кабинета доврачебного приема-уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко проинформировать вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье, и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении. Задачи кабинета (отделения) медицинской профилактики (специализированного кабинета по отказу от курения) - оказание медицинской помощи по отказу от курения и коррекции факторов риска развития ХНИЗ по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдение. Объем медицинской помощи по преодолению потребления табака (в соответствии с Методическими рекомендациями ГНИЦ профилактической медицин Минздрава России, 2014) отделении (кабинете) медицинской профилактики, а также кабинетах медицинской профилактики, организованных в составе центров здоровья, осуществляется работа в оказании специализированной медицинской помощи курящим в преодолении табачной зависимости и прекращении потребления табака - диагностика, дифференцированная лечебно-профилактическая помощь, динамическое наблюдение и контроль. Для диагностики статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения и наличия мотивации к отказу от курения, определяется: интенсивность курения; анамнез курения: начало курения, стаж и предыдущий опыт отказа от курения; уровень окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе; степень никотиновой зависимости (Тест Фагерстрема); степень готовности к отказу от курения; статус курительного поведения. Учитывая, что табачная зависимость - это хроническое заболевание поведенческого характера, лечению её должно быть уделено такое же пристальное внимание, время и средства, как другим видам хронической патологии. Табачная зависимость требует длительного и систематического вмешательства и контроля. А наличие рецидивов в лечении табачной зависимости отражает хроническую природу зависимости и не означает провала пациента. Вот почему активное выявление табакокурения и оказание помощи по преодолению табачной зависимости-неотъемлемая часть работы медицинских работников первичного звена здравоохранения. Скрининг курящих пациентов Установление факта курения предоставляет несложную задачу, простого опроса пациента вполне достаточно, чтобы установить его. Исключение составляют некоторые группы населения, среди которых велика вероятность ложноотрицательных ответов (сокрытие факта курения). Это, как правило, дети и подростки, а также некоторые профессиональные группы. Анонимность опросов позволяет получить относительно реалистичные данные о распространенности курения в различных контингентах. Средние медицинские работники первичного звена (ФАП, здравпункт отделение общей врачебной практики, доврачебный кабинет) отделений (кабинетов) медицинской профилактики должны консультировать каждого курящего, собирать анамнез и давать рекомендации, базирующиеся на формировании позитивного отношения к выгодам для здоровья в случае отказа от курения. Оценка статуса курения Оценка степени табачной зависимости и степени мотивации к отказу от курения является первым шагом к лечению табачной зависимости, результатом которой является отнесение пациента к одной из 4 групп: постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить; постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем; постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить; пациенты, которые курят нерегулярно. Оценка статуса курения включает: оценку риска развития заболеваний в результате курения; оценку степени никотиновой зависимости; оценку степени мотивации бросить курить; оценку типа курительного поведения (мотивации к курению). Оценка курения, как фактора риска развития заболеваний, является ведущей в оценке статуса курения и играет важную роль в мотивации пациента к отказу от курения. Оценка проводится по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле: ИК = N х 12, где N - число сигарет, выкуриваемых в месяц, 12 - число месяцев в году ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития хронических заболеваний легких. Расчет ИК необходимо проводить каждому курящему пациенту, приходящему на прием к врачу или поступающему в больницу, результат оценки необходимо фиксировать в карте амбулаторного пациента (истории болезни) и сообщать пациенту. Можно рассчитать индекс пачка/лет, который определяется по следующей формуле: число сигарет, выкуриваемых в сутки х стаж курения (в годах) 20 Индекс пачка/лет более 10 является достоверным фактором риска хронической обструктивной болезни легких. Кроме опросов целесообразно использование инструментальных методов обследования. «Золотым стандартом» для диагностики функциональных нарушений внешнего дыхания, является спирометрия, которая позволяет отслеживать степень прогрессирования нарушений внешнего дыхания и необходима для определения риска развития кардиореспираторных заболеваний. Это простой, стандартизированный, объективный, хорошо воспроизводимый метод оценки ограничения скорости воздушного потока, применимый в ходе профилактических обследований. Спирометрия дает возможность определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1), а также соотношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка спирометрических показателей проводится по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе является более чувствительным показателем ограничения скорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рассматривается как ранний признак этого нарушения у тех пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (>=80%). Снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких идентифицирует подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких. Измерение концентрации угарного газа в выдыхаемом воздухе. Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе проводится с помощью CO-анализатора и применяется: для выявления степени «загрязнения» воздуха в легких угарным газом (выявления факта курения); с целью повышения мотивации пациента бросить курить и содействия отказу от потребления табака (контроль динамики состояния, демонстрация опасности курения пациенту). Результаты выдоха пациента в трубку анализатора угарного газа, отображаются на дисплее в ppm (микрочастицы на миллион) и в %HbCO (карбоксигемоглобина) и визуально обозначаются соответствующими цветовыми указателями. Действует система цветов светофора (Табл. 28). Оценка уровня концентрации СО 0-5 ppm - зеленая зона низкая концентрация CO 5-10 ppm - желтая зона умеренная концентрация CO выше 10 ppm - красная зона высокая концентрация CO При активном и регулярном курении результаты, как правило, превышают 10-20 ppm, результаты обычно колеблются в пределах 5-10 ppm, когда пациент курил 10-12 часов назад и легкие не успели очиститься от остатков угарного газа. Когда концентрация СО пределах 5 ppm (±1), это означает, что пациент, скорее всего, подвергался воздействию больших концентраций окружающего табачного дыма. Другим прибором объективного исследования воздействия табачного дыма является анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (смокелайзер). СО представляет собой токсическое соединение, которое снижает концентрацию поглощаемого организмом кислорода. Пределы концентрации определяемого прибором СО - 0-25 parts per million (ppm). Действие электрохимического датчика смокелайзера основано на реакции СО с электролитом одного электрода и кислорода выдыхаемого воздуха с другим. Эта реакция вызывает электрический потенциал, пропорциональный уровню концентрации СО. Полученные данные обрабатываются микропроцессором, и затем пиковая концентрация СО представляется на дисплее (Табл. 29). Классификация степеней курения в зависимости от концентрации монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина
методам объективного выявления воздействия курения относится пульсоксиметрия неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурация). В основе метода лежит измерение поглощения света определенной длины волны гемоглобином крови. Степень поглощения зависит от содержания оксигемоглобина. Пульсоксиметр фиксирует степень оксигенации крови и измеряет частоту пульса и амплитуду пульсовой волны. Этот метод важен в объективизации степени дыхательной недостаточности - неспособности системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав крови. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как медицинскому работнику, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения. Проводится с помощью теста Фагерстрема (Табл. 30). Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов: 0-2 баллов - очень слабая зависимость; 3-4 баллов - слабая зависимость; 5 баллов - средняя зависимость; 6-7 баллов - высокая зависимость; 8-10 баллов - очень высокая зависимость.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||