инф. вся ибmetodicheskoe_posobie_dlya_prepodavateleiy. Методическое пособие для преподавателей по ведению практических занятий и организацию самостоятельной работы студентов по специальностям
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Задание 7 Больная работница буфета пришла на прием в поликлинику. Жалоб на состояние здоровья не предъявляет, нарушения функции желудочно-кишечного тракта в течение 6 месяцев отрицает. При плановом обследовании у нее из испражнений выделена сальмонелла (С. энтеритидис). 1. Можно ли поставить диагноз по имеющимся данным? 2. Может ли больная продолжать трудовую деятельность? 3. Кто и где должен проводить обследование больной и какие дополнительные исследования необходимы? Задание 8 Больная 30 лет заболела через 40 минут после чаепития на работе по случаю дня рождения. Почувствовала себя очень плохо, появилась тошнота, многократная рвота, режущая боль в эпигастральной области и в области пупка. Объективно: состояние тяжелое, температура 35,5°С, судороги в мышцах кистей рук. Пульс 100 ударов в минуту, АД 90/50, живот слегка болезненный в Э1пига.стральной области. Стула не было. 31 Одновременно признаки 'Похожего заболевания возникли у тех сотрудников, которые ели «именинный» торт, 2 человека, воздержавшиеся от торта, чувствовали себя хорошо. 1. Поставьте 'предварительный диагноз. 2. Назначьте план лечения. Задание 9 Больной 30 лет вызвал скорую помощь. Жаловался на резкие боли в животе, больше ощущаемые в эпигастрии, иррадирующие в спину, неукротимую рвоту, жидкий стул был 3 раза обильный, без .патологических примесей. Накануне заболевания принял большое количество алкоголя, с разнообразной жирной закуской. Из 7 человек, употреблявших вместе с НИМ такую же пищу, никто больше не заболел. При осмотре: состояние средней тяжести, бледен, в испарине, акроцианоз. В легких везикулярное дыхание. ЧД в минуту 20. От больного исходит запах алкоголя. Язык обложен коричневатым налетом, сухой. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптом Ортнера сомнителен. Пульс — 120 в минуту, слабого наполнения. АД — 95/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Какова тактика ведения больного? Задание 10 В инфекционное отделение поступил больнойс диагнозом: пищевая токсикоинфекция, с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул (1 раз), слабость, сухость во рту, головокружение. Болен 2-й день. За 7—8 часов до заболевания ел соленые грибы домашнего приготовления. Головокружение, сухость во рту, легкую тошноту отмечала и жена больного, которая съела только один грибочек. Общее состояние больного средней тяжести, температура — 37,1°. Бледен. В легких везикулярное дыхание. Пульс — 76 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом, сух. Живот мягкий, умеренно вздут, безболезненен. Голос у больного имеет гнусавый оттенок. Поперхивание при глотании. Выявлено ухудшение зрения — очертания мелких предметов расплывчаты. 1. Ваш диагноз? 2. Подчеркните сходство и различие с ПТИ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Ответы на вопросы для самоконтроля 1. Среди ПТИ сальмонеллез отличается тем, что может протекать помимо гастроинтенстинальной формы также в генерализованной форме, обусловленной развитием бактериемии Проявления генерализации (длительная лихорадка, гепато-лиенальный синдром, сыпь) чаще сопровождают острый гастроэнтерит, но могут развиваться и без него. В патогенезе стафилококковых ПТИ преобладают проявления интоксикации. Энтеротоксин стафилококков устойчив к высоким температурам и сохраняется после термической обработки продуктов (главным образом молочных), хотя живых возбудителей в них нет. 'Поэтому для стафилококковых ЛТИ характерны короткий инкубационный период (1/2—1 час), бурное начало с преобладанием симптоматики острого гастрита (сильная боль в эпигастрии, рвота, часто отсутствует жидкий стул или диарея выражена слабо) и токсикоза (головная боль, озноб, коллапс). Температура или остается нормальной или повышается кратковременно, обезвоживание не развивается. 2. Патогенез ПТИ определяется попаданием в желудок и кишечник больного с пищей больших масс накопившихся в пище токсических продуктов жизнедеятельности бактерий. Роль самих бактерий незначительна. Они, главным образом, разрушаются в желудочно-кишечном тракте, увеличивая массу токсинов. Некоторые возбудители ПТИ 32 (сальмонеллы, эшерихии, протеи) могут в кишечнике размножаться, поддерживая инфекционный процесс. Бактериальные токсины частью всасываются, определяя клинические .проявления интоксикации, достигающие в тяжелых случаях степени инфекционно-токсического шока. Наряду с тем, токсины бактерий, находящиеся в кишечнике, вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и, действуя на ферментные системы энтероцитов (аденилатциклазы), запускают обратный транспорт воды и электролитов из крови в .просвет кишечника, приводящий к обезвоживанию с сопутствующим сгущением крови и метаболическими нарушениями. При сальмонеллезе помимо интоксикации и дегидратации возможно развитие бактериемии. 3. Различают следующие клинические формы ПТИ: гастритическую, гастроэнтеритическую, гастроэнтероколитическую. При сальмонеллезе наряду с локализованной формой имеется генерализованная (тифоидная, септическая), а также бактерионосительство. 4. Признаки обезвоживания: сухость кожи, сухость слизистых рта, осипший голос, жажда, заострившиеся черты лица, запавшие глаза (симптом «очков»), снижение тургора кожи (кожные складки легко собираются и медленно расправляются, кисти рук — морщинистые — «руки» прачки»), судороги мышц (особенно икроножных и кистей рук), акроцианоз (в тяжелых случаях — тотальный цианоз), гипотермия, уменьшение отделения мочи (олигурия — мочи менее 700 мл, олигоанурия — мочи менее 200 мл в сутки), одышка, тахикардия, гипотония. 5. Показатели кислотно-основного состояния капиллярной крови у здоровых Таблица I рн BE ммоль/л рСО 2 мм рт ст.. ммоль/л ро 2 мм рт. ст. 7,35—7,45 ±2 30—35 18—26 80—100 Электролиты; натрий плазмы 135—150 ммоль/л; Индекс гематокрита 40—45% (0,40—0,45 л/л) эритроцитов 17,4—21,7 калий плазмы 3,9—6,0 эритроцитов 70,5—112 При обезвоживании возможно развитие метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза, сгущение крови, гипокалиемия, гипонатриемия («подробнее смотри табл. 5) 6, 7. Клиническая характеристика степеней обезвоживания и адекватная регидратационная терапия представлены в следующих таблицах Таблица 2 Клиническая характеристика Потеря массы тела Введение жидкости I степень Слабость, жажда, сухость во рту. Жидкий водянистый стул 3—4 раза, рвота 1—2 раза в сутки Более 1% до 3% Через рот или в/в капельно II степень 33 Выраженная слабость. Сухость кожных покровов, слизистых. Пониженная звучность голоса. Цианоз губ, реже акроцианоз, изредка судороги икроножных мышц. Тахикардия, пульс слабого напряжения. Возможно понижение АД до 90/60 мм рт. ст. Стул до 10—20 раз. Рвота обильная, повторная 4-6% В/в из расчета 40—65 мл/кг массы тела. Первые 15—20 мин. скорость введения 80 - 30 мл/мин. В дальнейшем в/в капельно, а затем в количествах, равных потерям III степень Выраженная слабость. Сухость слизистых, тургор кожи снижен. Черты лица заострены. 7-9% Струйное введение жидкости из расчета 70—100 мл/кг со скоростью в течение первых Цианоз лица, акроцианоз. Продолжительные болезненные судороги мышц конечностей. Осиплость голоса. Температура 36,0—36,5° или понижена. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 120 в мин слабого наполнения. Многократный водянистый стул и многократная обильная рвота. Олигоанурия 30—45 мин - 100—130 мл/мин. обычно за 1—1,5 часа вводят 5—7 л раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерей жидкости и данными клинико-физиологических исследований IV степень 34 Резкая слабость, нередко прострация. Глаза запавшие, черты лица заострены. Общая синюшность кожных покровов. Судороги мышц конечностей и живота. Кожа холодная, 35°С и ниже, АД резко снижено вплоть до исчезновения. Пульс не определяется. ЧД 50—60 в мин. Афония. Туprop кожи резко снижен. Самопроизвольное сморщивание кожи туловища и лица, симптом «руки прачки». Стул и рвота вначале обильные, многократные, к моменту поступления могут прекратиться 10 % и более Жидкость вводится в два этапа: 1) регидратация 1,0—1,5 часа струйно из расчета 100— 120 мл/кг со скоростью до 150 мл/мин; 2) коррекция. Капельным в/в вливанием в зависимости от потерь и клинико-физиологических показателей (до 3—5 суток) Таблица 3 Солевые растворы для внутривенного введения Наименование препарата На три я а це та т На три я би ка рбон ат На три я хлори д К али я хлори т К аль ци я хлор ид На три я ла кт ат Хлори д н ат ри я В ода ( ап ироге нн ая) В граммах/л Квартасоль 2,6 1,0 4,75 1,5 - - - 1000 Трисоль - 4,0 5,0 1,0 - - - 1000 Дисоль - 2,0 6,0 - - - - 1000 Хлосоль 3,6 - 4,75 1,5 - - - 1000 Ацесоль 2,0 - 5,0 1,0 - - - 1000 Лактосоль - 0,3 6,1 0,3 0,16 3,4 0,1 1000 35 Ратсвор Рингера - 0,2 9,0 0,2 0,2 - - 1000 Таблица 4 Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации Состав Галактин Глюко-салан (ОРС) цитроглюкосолан регидрон Натрия хлорид 3,5 3,5 3,5 3,5 Натрия бикарбонат - 2,5 - - Натрия цитрат 2,9 - 4,0 2,9 Калия хлорид 2,5 1,5 2,5 2,5 Глюкоза - 20,0 17,0 10,0 Питьевая вода 1 1 1 1 Рисовая мука 50,0 - - - 8. Для выявления возбудителя ПТИ применяют: а) бактериологические методы исследования: посев кала, рвотных масс, - промывных вод желудка на плотные среды (Плоскирева, бактоагар Ж, Зндо, Левина), посев крови на жидкие среды (желчный бульон, среда Рапопорт); б) обнаружение специфических антигенов возбудителей в крови, моче, испражнениях, промывных водах; в) серологические методы исследования: РА, РНГА (диагностический титр 1 : 200), исследование в парных сыворотках. 9. Дифференциальный диагноз ПТИ проводят: а) с другими кишечными инфекционными заболеваниями: острой дизентерией, холерой, НАГ-инфекцией, вирусными гастроэнтеритами, ботулизмом; б) с терапевтическими заболеваниями — инфарктом миокарда, гепертоничееким кризом, язвенной болезиью желудка и l2-nepстной кишки; в) с хирургическими и гинекологическими заболеваниями — острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, внематочной беременностью (табл.6,7,8,9); г) отравлениями, вызванными химическими соединениями, тяжелыми металлами, сельскохозяйственными ядами, бытовыми ядами, ядовитыми грибами (бледная поганка, мухомор, ложные опята, сморчки). 10. Все лечебные мероприятия при ПТИ проводятся в предельно сжатые сроки, немедленно при выявлении больных. Удаление токсических продуктов из желудка промыванием 2%-ным раствором бикарбоната натрия, 0,1%-яым - перманганата калия или обычной водой. Регидратация оральным введением солевых растворов, в тяжелых случаях — внутривенное введение. При общих проявлениях интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия: помимо солевых растворов с целью дезинтоксикации могут применяться коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин), растворы глюкозы (10—20%). Щадящая диета с исключением продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражающее действие на желудок и кишечник. 11. Оральный метод регидратационной терапии эффективен у 85—95% больных острыми кишечными инфекциями (В. И. Покровский, 1982). Состав растворов для оральной регидратации приведен выше, показания для проведения оральной регидратации — легкое и среднетяжелое течение ПТИ. На 1-м этапе регидратация проводится с целью ликвидации интоксикации, обезвоживания и (потерь солей 36 продолжительностью 2—4 часа. 2-й этап (у части больных) осуществляется в течение последующих 2—3 суток с целью коррекции '.продолжающихся -потерь жидкости я солей. Объем вводимого раствора определяется степенью обезвоживания (табл. 1). Растворы должны быть подогреты до 40°С (холодные растворы хуже всасываются в кишечнике). Практический расчет количества раствора при назначении его больному: 1 стакан (200 мл) за 8—12 м.ин (1—1,5 л в час). Оральная регидратация неэффективна при -неукротимой рвоте, потерях жидкости при рвоте и поносе, превышающих 1 л/час, олигоанурии, сахарном диабете. В этих случаях может использоваться сочетание внутривенной и оральной '(через назогастральный зонд) терапии. 12. Госпитализация показана больным с тяжелым течением ПТИ (обезвоживание, другие- осложнения), наличием сопутствующих заболеваний (диабет, инфаркт миокарда). Лица декретированной группы госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. 13. Лечение больного ПТИ возможно на дому при соблюдении всех .принципов терапии: промывание желудка до чистой воды (2%-ный холодный раствор натрия бикарбоната в количестве 2—3 литров). После промывания желудка назначить оральную регидратадию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Больному с II ст. обезвоживания при весе 70 кг назначить 3,5 л (5% массы тела). Это количество следует выпить за 2—3 часа. Раствор подогревается до 40°С. Обязательное условие — врачебное наблюдение за больным в динамике и его обследование. 14. Наиболее серьезные осложнения ПТИ и сальмонеллеза: сосудистый коллапс, гиповолемический шок, острая сердечная и почечная недостаточность, тромбозы сосудов сердца, мозга, брыжейки. У больных сальмонеллезом возможны септические осложнения — гнойный артрит, остеомиелит, эндокардит, абсцесс мозга, селезенки, печени и почек, а также менингит, перитонит. 15. Профилактика ПТИ заключается в контроле за условиями приготовления и хранения мясных, молочных, рыбных блюд. Воспитание у населения культуры приготовления и сохранения пищи. Необходимо выявлять среди работников декретированных групп лиц с острыми кишечными и гнойными инфекциями и своевременно отстранять их от работы. ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ К заданию 1 1. Острое начало болезни, головная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, многократный обильный водянистый, зловонный, зеленоватый стул, небольшая боль в животе, связь заболевания с употреблением в пищу несвежей колбасы, бледность, судороги, тахикардия, ГИПОТОНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ думать о пищевой токсикоинфекции. 2. Состояние тяжелое. У больной выражены интоксикация (температура, головная боль), гастроэнтерит (рвота, жидкий обильный стул), обезвоживание. 3. Признаки обезвоживания: бледность, цианоз, сухость во рту, жажда, гипотония, тахикардия, отсутствие мочи, продолжается диарея. 4. Лечебную помощь больной следует считать неудовлетворительной. Своевременно в начале заболевания после промывания желудка не была начата регидратация, которая могла ограничиться оральным приемом солевого раствора, из расчета, что при обезвоживании II ст и массе тела 70 кг потеря жидкости составила 3,5 л, которые следовало возместить 'В течение 2—3 часов. Однако отсутствие своевременного лечения, продолжающиеся потери жидкости усугубили обезвоживание (анурия, судороги) и требуют экстренного проведения внутривенной дегидратации, адекватной III ст. обезвоживания. К заданию 2 1. Диагноз: острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант 37 2. Началось заболевание с тошноты, рвоты, частого жидкого стула, температуры, подозрительно на ПТИ. Однако локализация боли внизу живота, спазм и болезненность сигмовидной кишки, характер стула (уменьшение его объема, примесь слизи) - в пользу острой дизентерии. 3. Больной может быть оставлен для лечения в домашних условиях, т. к. течение болезни не тяжелое, и он не относится к группе декретированных лиц. Надо подать извещение в СЭС. Обследовать дочь больного. Произвести бактериологическое исследование кала, назначить диету, фуразолидон 0,1 4 раза, оральную дегидратацию — 2— 2,5 литра раствора, провести беседу с членами семьи (необходимость отдельной посуды, текущей дезинфекции, соблюдения правил личной гигиены). Должно быть обеспечено наблюдение в динамике. К заданию 3 1. Диагноз: холера, обезвоживание III ст. 2. Дифференцировать следует с ПТИ. Начало заболевания с обильного стула, присоединение рвоты без .предшествующей тошноты, быстрое нарастание обезвоживания, отсутствие боли в животе .и нормальная температура тела, возникновение заболевания после пребывания в Египте, позволяют исключить пищевую токсикоинфекцию. К заданию 4 1. Инфаркт миокарда. 2. Провести дифференциальный, диагноз между ПТИ и инфарктом миокарда. Отсутствие признаков интоксикации, бледность, цианоз, беспокойство больного, тахикардия, гипотония, а также профессия больного и обстоятельства (стрессовая обстановка работы) позволяют отвергнуть диагноз ПТИ. 3. ЭКГ в динамике, L крови, активность трансаминаз. 4. Госпитализация в кардиологическое отделение на машине, имеющей врачебную бригаду, снятие болевого синдрома. Спазмолитики. К заданию 5 1. Диагноз: внематочная беременность, необходима срочная консультация гинеколога и перевод в гинекологическое отделение. Против пищевой токсикоинфекции — признаки внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища у молодой женщины. К заданию 6 1. Учитывая острое начало заболевания с частой рвоты, жидкого зловонного стула, схваткообразную боль в животе, темлературу 39°, слабость, озноб, употребление недоброкачественной сметаны накануне заболевания; объективные данные: акроцианоз, снижение тургор а кожи, глухость тонов сердца, тахикардия, падение АД, сухость языка, осиплость голоса, небольшая болезненность живота при пальпации, отсутствие мочевыделения, судороги икроножных мышц — можно поставить диагноз: пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение. Обезвоживание III—IV ст. 2. У больного дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз, сгущение крови, уменьшение уровня калия и натрия в плазме крови. 3. Внутривенная регидратация — раствор квартасоль 8 литров (10% потери массы тела при весе 80 кг). Жидкость вводится в 2 этапа: I — регидратация 1—1,5 часа струйно до 150 мл/мин, II — коррекция — капельным в/в вливанием. К заданию 7 1. Диагноз — бактерионосительство сальмонелл. 2. Больная должна быть отстранена от работы в буфете, ей надо предоставить работу, где она не сможет быть источником инфекции для окружающих. 3. Госпитализация не показана. Больную должен наблюдать и обследовать врач КИЗа для исключения стерто протекающей кишечной инфекции. Необходим бактериологический контроль в динамике, дуоденальное исследование с посевом желчи, при необходимости — 38 ректороманоскопия. К заданию 8 1. У больной и ее коллег стафилококковая пищевая интоксикация. 2. Необходимо промывание желудка всем заболевшим 2%-ным раствором соды .и назначение оральной регидратации 2—2,5 л в течение 2 часов. Госпитализация необходима только при тяжелом течении. К заданию 9 1. Острый панкреатит, алкогольное опьянение. Резкая боль в животе, вздутие, слабо положительный синдром Ортнера, иррадиация болей в шину, связь заболевания с употреблением жирной и обильной пищи яри нерезко выраженных симптомах гастроэнтерита, тахикардия, гипотония позволяют отвергнуть диагноз. ПТИ. 3. Необходима госпитализация в хирургический стационар, исследование амилазы (диастазы) мочи. К заданию 10 1. Ботулизм. 2. Различий значительно больше, чем сходства. Сходство с ПТИ — диспептическяе явления. Различия — нерезкая выраженность диспептичееких явлений, неврологический синдром, а также возникновение заболевания у 2 членов семьи после употребления в пищу грибов домашнего консервирования. |