инф. вся ибmetodicheskoe_posobie_dlya_prepodavateleiy. Методическое пособие для преподавателей по ведению практических занятий и организацию самостоятельной работы студентов по специальностям
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Источники информации Основные 1. Е. П. Шувалова и соавт. Учебник инфекционных болезней. М., 1990. 2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В. И. Покровского, К. М. Лобана. М., 1986. Дополнительные В. И. Покровский, В. А. Килессо, Н. Д. Ющук и др. Сальмонеллез. Т., 1989. Н.Д. Ющук Курс лекций по инфекционным болезням, 2002 г.. ПРОГРАММА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Уважаемый коллега! Ознакомьтесь с целевыми задачами и 'перечнем практических навыков, осваиваемых по теме, прочтите рекомендованную литературу. Восстановите знания, приобретенные на предыдущих курсах (возбудители кишечных инфекций, серологические методы диагностики — по микробиологии; патофизиологическая характеристика синдрома диареи, его патогенез, водно-электролитный обмен в норме и при патологии — по нормальной и патологической физиологии; клиническая симптоматика болезней, способных протекать атипично, — аппендицит, панкреатит, инфаркт миокарда — из курса хирургических и терапевтических болезней). После этого проверьте свои знания, ответив на вопросы для самоконтроля, сверьте свои ответы с эталонами. Приступайте к осмотру больного — это самое главное, суть вашей работы. Однако предварительно целесообразно начать с изучения выписки из истории болезни, которая приведена ниже. Постарайтесь понять и запомнить схему ориентировочной основы действия врача у постели больного с ПТИ. Именно так Вам следует работать с больным. Проработайте алгоритм постановки диагноза и дифференциального диагноза. Убедившись, что Вы готовы к работе с больным, осмотрите Вашего больного, пользуясь схемой, подготовьтесь доложить его историю болезни во время обхода преподавателя. Изложите свои соображения о диагнозе, плане обследования и лечения. Подумайте, какие 24 меры личной профилактики Вам следует соблюдать в работе с больными. Выполните контрольные задания, сверьте свои решения с эталонами ответов. Подготовьте вопросы по теме, оставшиеся не понятыми, и обсудите их с преподавателем. Вопросы для самоконтроля 1. Назовите признаки, отличающие сальмонеллез и стафилококковую пищевую интоксикацию от ПТИ другой этиологии. 2. Перечислите основные механизмы патогенеза ПТИ. 3. Назовите клинические формы ПТИ, сальмонеллеза. 4. Какие клинические признаки свидетельствуют об обезвоживании? 5. Каковы физиологические показатели КОС и электролитного баланса, какие отклонения от нормы происходят при обезвоживании у больных ПТИ? 6. Дайте клиническую характеристику различным степеням обезвоживания .и опишите адекватный способ и количество введения жидкости. 7. Перечислите и впишите основные полиионные кристаллоидные растворы для проведения оральной и внутривенной регидратации. 8. Перечислите основные методы подтверждения этиологии ПТИ. 9. Перечислите болезни (инфекционные и неинфекционные), с которыми приходится дифференцировать ПТИ. 10. Каковы принципы терапии ПТИ? 11. Каковы условия оральной регидратации больного ПТИ? 12. Каковы показания для госпитализации больных ПТИ? 13. Какова лечебная помощь, оказываемая больному при лечении на дому? 14. Назовите наиболее частые осложнения ПТИ, сальмонеллеза. 15. Какова профилактика ПТИ, сальмонеллеза? Работа с больным Представьте себе, что Вы, врач общей практики, пришли по вызову к больной 40 лет. Больная жалуется на небольшую, схваткообразную боль в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболела накануне вечером, когда появился озноб, слабость, небольшая боль в животе, тошнота. Ночью была рвота пищей, а затем жидкий стул обильный/ водянистый до 10 раз за ночь. Температура 'повысилась до 38,5°, знобило, Пыталась промыть желудок, но лучше не стало. Накануне была в гостях вместе с мужем, ела салаты, грибы. По словам больной, муж пошел на работу, но также жаловался на недомогание, расстройство стула. При объективном осмотре — состояние средней тяжести, бледная, акроцианоз. Пульс 96',.,ритмичный, АД 100/70 мм рт. ст., язык суховат, обложен белым налетом. Слизистая ротоглотки чистая. Живот мягкий, лри пальпации болезненный в эпигастрии и в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. У больной повторилась рвота, был жидкий стул, который Вами осмотрен: обильный, зловонный, с хлопьями зеленого цвета. Дизурических явлений нет, мочилась, сознание .ясное, менингеалыных явлений нет. О каком заболевании можно думать? Мысль о пищевой токсикоинфекции должна возникнуть на основании признаков интоксикации в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпидемиологического анамнеза — одновременного заболевания двух членов семьи после посещения гостей, употребления в пищу салатов. Таким образом, предположить диагноз ПТИ возможно при 'последовательной работе с больным — в этом Вам поможет схема ориентировочной основы действий врача и алгоритм диагностики ПТИ. Схема ориентировочной основы действия (СООД) 25 № п/п Этапы действия Алгоритм (последовательность клинической оценки) Ориентировочные признаки (критерии контроля) 1 Выяснить жалобы и анамнез заболевания Выяснить у больного или сопровождающего лица наличие рвоты, жидкого стула, наличие в нем патологических примесей; болей в животе, слабости, сухости во рту, жажды, лихорадки. Уточнить, как остро начиналось заболевание. Выявить последовательность клинических симптомов за- болевания. Для ПТИ характерно острое начало болезни, после короткого инкубационного периода (2 часа, 2— 3 дня), с тошноты, часто повторной, обильной рвоты, жидкого, обильного, зловонного стула, схваткообразных болей в животе. Характерен выраженный синдром интоксикации: слабость, головная боль, повышение температуры, озноб, ломота в теле. В ряде случаев могут наб- людаться выраженные явления обезвоживания, расстройства гемодинамики, судороги. 2 Собрать эпиданамнез Уточнить связь заболевания с употреблением недоброкачественных продуктов, одномоментное заболевание группы людей Причиной заболевания являются нарушение правил хранения и приготовления продуктов, употребление воды из открытых водоемов. 3 Провести обсле- дование больного: кожа, видимые слизистые Внимательно осмотреть кожные покровы и слизистые, обратить внимание на внешний вид, наличие бледности, цианоза. Кожные покровы становятся бледными, при тяжелом течении — цианотичными — в зависимости от степени гипоксии — от цианоза носогубного треугольника до общего цианоза, наблюдается сухость слизистых, кожные покровы холодные, тургор кожи снижен. 4 Температура тела Измерить температуру- При легком течении заболевания субфебрильная, 1- 2 дня. При среднетяжелом течении — 38-39°, 2-4 дня. При тяжелом течении заболевания обусловлена интоксикацией Т 39° и выше до 5 дней и более. Характерного типа температурной кривой не установ- лено. Гипотермия при тяжелом течении. 5 Костно-мышечная система Обследовать мышечную систему При III—IV степени дегидратации появляются судорожные сокращения мышц, носящие тонический характер. В генезе судорог ведущее значение 26 имеет ацидоз с накоплением недоокисленных продуктов (молочная и пировиноградная кисло- ты) и гипокалиемия. 6 Органы дыхания Определить частоту и характер дыхания. Патогномоничных симптомов в типичных случаях заболевания нет. При тяжелых случаях • заболевания: возможны нарушения глубины и ритма дыхания, одышка 7 Органы кровообращения Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление. Характерны тахикардия и снижение артериального давления.. Выраженное нарастание обезвоживания приводит к развитию гиповолемического шока в связи с уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением центральной и периферической гемодинамики и других нарушений гомеостаза (метаболический ацидоз, трансминерализация и др.). 8 Органы пищевания Провести перкуссию и пальпацию органов брюшной полости. Характерны тошнота, рвота — от однократной до повторной, обильной, неукротимой, без счета, несколько дней — обусловлена ин- токсикацией, катаральным гастритом, нарушением кислотообразующей и моторной функций; схваткообразные боли в животе: в эпигастрии, околопупочной области, по всему животу; в ряде случаев боли в живое могут носить диффузный характер. Боли в животе обусловлены катаральным воспалением во всех отделах ЖКХ 9 Органы мочевыделения Следить за диурезом. При легком течении заболевания изменений нет. При среднетяжелом течении — снижение диуреза вплоть до олиго и анурии, что связано с нарушением клубочковой фильтрации и уменьшением почечного кровотока, а также за счет натрия, задерживающего действие альдостерона. 10 Нервная система Оценить сознание больного. Сознание сохранено. Больной вял, адинамичен, может иметь место обморочное состояние. При выраженной дегидратации возможна прострация 11 Интерпретировать результаты дополнительных методов Оценить общий анализ крови. Гемограмма характеризуется повышением Нв, количества эритроцитов; умеренным лейкоцитозом со сдвигом влево. 27 исследования 12 Оценить общий анализ мочи. Может наблюдаться небольшая альбуминурия. 13 Исследовать электролитный состав и кислотно-основное состояние крови Отмечается гипокали- й натриемия как следствие потери этих ионов с ис- пражнениями и рвотными массами. Декомпенсированный метаболический ацидоз развивается в результате значительной потери бикарбоната с испражнениями, рвотными массами, а также накопления недоокспленных продуктов в тканях в условиях гипоксии 14 Определить индекс гематокрита. Повышение индекса гематокрита как результат сгущения крови 15 Провести бактериологические исследования рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи, крови. При посеве на питательную среду выделяются культуры сальмонелл, группы ус-ловнопатогенных возбудителей. Посев производят в самые ранние сроки, до начала лечения 16 Провести серологические исследования. Ставятся серологические реакции — РА, РПГА в динамике— назначают в первые дни, затем на 7-8-й день болезни (диагностический титр не менее 1 :200 и выше). Алгоритм диагностики ПТИ Внезапное начало с выраженными синдромами гастроэнтерита и интоксикации Есть. Исследование продолжается Схваткообразные боли в животе Есть. Исследование продолжается Частый, обильный, зловонный стул со слизью Есть. Исследование продолжается Быстрое нарастание обезвоживания (жажда, снижение массытела), развитие токсикоинфекционного шока, деминерализация (судороги мышц конечностей) и др. Есть. Исследование продолжается Эпидемиологический анамнез: употребление недоброкачественной пищи, воды, контакт с больным сальмонеллезом, одновременное заболевание группы людей Есть. Исследование продолжается Ставится клинический диагноз ПТИ Положительные результаты бактериологического исследования рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений; серологические методы диагностики: РА, РИГА. Конец исследования. Диагноз: ПТИ; сальмонеллез. Таким образом, клинический диагноз пищевой токсикоинфекции подтверждается. Для дифференциального диагноза воспользуйтесь алгоритмом, который может быть весьма полезным в работе с больными при наличии рвоты, жидкого стула, схваткообразных болей в 28 животе, интоксикации, как это было и у нашей больной. Алгоритм дифференциального диагноза заболеваний, сопровождающихся рвотой и диареей. Рвота и диарея Рвота и диарея Нет Лихорадка, интоксикация Да Тенезмы, ложные позывы Водянистая диарея, рвота, обезвоживание Да Холера Да Дизентерия Присоединение офтальмоневрологических симптомов Да Ботулизм Рвота, диарея, обезвоживание Да Употребление грибов Гастроэнтерит, токсический гепатит, ОПН, кома Пищевая токсикация, (сальмонеллкз) Да Субфебрилитет, кратковременное расстройство стула Отравление ядовитыми грибами Да Возможно вирусные гастроэнериты, НАГ - инфекция Контакт с ядохимикатами Да Возможно отравление Постоянная, нарастающая боль в животе, симптомы раздражения брюшины Да Беспокойство, сдавление за грудной, снижение АД, тахикардия Хирургические заболевания органов брюшной полости и гинекологические болезни Да Инфаркт миокарда Контрольные задания Познакомьтесь с выписками из историй болезни. Ответьте на поставленные вопросы и сверьте их с эталонами ответов. 'В работе пользуйтесь схемой ООД* алгоритмами и диф- ференциально-диагностическими таблицами. Задание1 Больной Д. 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало «плохо» — закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что утром она 'позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа — температура 38,5°, состояние средней тяжести, 29 больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный Б эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный, зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку тяжести состояния. 3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение Задание 2 Вы вызваны в 16 часов к больному 40 лет, рабочему завода «Стройматериалы». Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,0°С. У дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного — состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких — визикулярное дыхание PS 82 удара' в минуту удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный ,при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненна. Дизурических явлений нет, менингеальный синдром отсутствует У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром и с примесью слизи. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Есть ли основания заподозрить ПТИ? 3. Какова дальнейшая диагностика и лечебная тактика? Задание 3 Скорая помощь вызвана к больной 48 лет. Больная — тренер пo синхронному плаванию — накануне прилетела из Египта. Заболевание началось остро, под утро, появился обильный жидкий стул несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом ПТИ госпитализирована в инфекционную больницу, где жидкий стул у нее продолжался, нарастала слабость, имелись признаки обезвоживания — сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле; олигоурия — мочи менее 500 мл/сут. Проведена, регидратационная терапия 7 литров раствора квартасоль внутривенно, 4 литра ОРС — орально, (11 литров в течение суток). Состояние улучшилось, но жидкий стул 5—10 раз в сутки продолжался еще в течение двух дней. Больная продолжала пить раствор ОРС, состояние постепенно улучшалось. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. Задание 4 Врач МСЧ завода вызван к главному инженеру этого завода 58 лет. В 10 часов утра во время заседания у больного возникла боль постоянного характера в эпигастральной области, тошнота, рвота пищей 3 раза, однократный жидкий стул, резкая слабость. Вечером, накануне заболевания, обильно поужинал вместе с семьей. Члены семьи здоровы. При осмотре врач оценил состояние как среднетяжелое, однако настораживали бледность, акроцианоз, беспокойство больного, тахикардия — пульс 94 удара в минуту, снижение АД 100/70 мм рт. ст. Вызвана машина скорой помощи, врач ко- торой решил госпитализировать больного с диагнозом ПТИ, так как на ЭКГ отклонений не выявлено. 30 I. Какой бы диагноз поставили Вы, будучи врачом приемного отделения? 2. Между какими заболеваниями следует дифференцировать? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимо попользовать в 'подобной ситуации? 4. Какой должна быть дальнейшая тактика? Задание 5 В приемное отделение инфекционной больницы доставлена машиной скорой помощи молодая женщина 20 лет с диагнозом: ПТИ. Жалобы больной на слабость, боль в животе, больше в нижнем отделе, тошноту, рвоту 3—4 раза, жидкий необильный стул 1 раз. Больна 1-й день. Решила пойти в поликлинику, ей стало плохо — закружилась голова, был обморок. При объективном осмотре обращали внимание резкая бледность, тахикардия — снижение АД 90/60 мм рт. ст.* небольшая болезненность при пальпации живота в нижнем отделе, небольшие кровянистые выделения из влагалища — месячные, по словам больной. 1. Поставьте диагноз и определите дальнейшее ведение больной. 2. Проведите дифференциальный диагноз. Задание 6 К больному В. 55 лет, рабочему завода, вызвана скорая помощь. Заболел остро в 5 часов утра, когда появились частая рвота, жидкий обильный стул более 20 раз, схваткообразные боли о животе, слабость, озноб, температура 39°. К приезду скорой помощи у больного появились судороги в мышцах ног, терял сознание, стул при осмотре жидкий, зловонный. Состояние тяжелое, акроцианоз, тургор кожи снижен. В легких везикулярное дыхание. ЧД в минуту — 28. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс слабого наполнения, едва прощупывается, частый. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, вздут, урчит при пальпации во всех отделах, явлений раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Не мочился. Менингеальных знаков нет. После начала интенсивной регидратационной терапии в машине скорой помощи сознание к больному вернулось. Доставлен в инфекционную больницу, где продолжалось лечение и проведены лабораторные исследования: рН —7,37; РСО 2 — 29 мм рт. ст.; SE — 16,5 ммоль/л; BE — 8 ммоль/л; гематокрит — 57%; калий плазмы — 3,2 ммоль/л; натрий плазмы — 115 ммоль/л. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Дайте оценку показателям КОС и электролитного обмена. 3. Предложите план лечения (вес больного 80 кг). |