инф. вся ибmetodicheskoe_posobie_dlya_prepodavateleiy. Методическое пособие для преподавателей по ведению практических занятий и организацию самостоятельной работы студентов по специальностям
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Медико-профилактический факультет Кафедра инфекционных болезней МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для преподавателей по ведению практических занятий и организацию самостоятельной работы студентов по специальностям: «Лечебное дело» (дневная и вечерняя форма обучения) «Педиатрия» «Медико-профилактическое дело» Иркутск- 2010 г. 3 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ При проведении практических занятий перед преподавателем стоит задача организовать работу студентов таким образом, чтобы добиться глубоких знаний по основным вопросам инфекционной патологии. Студент должен знать симптоматологию основных нозологических форм, методы диагностики и терапии инфекционных заболеваний и на основании полученных знаний непосредственно у постели больного поставить правильный диагноз, уметь оказать неотложную помощь и организовать дальнейшее лечение, владеть методами профилактики. Для этого требуется добиться максимально активной самостоятельной работы каждого студента в учебное время и в процессе подготовки к занятиям дома. При проведении практических занятий в зависимости от изучаемой темы и наличия соответствующих больных могут быть использованы следующие формы. 1.Курация больных - самостоятельная работа студентов у постели больного, на которую отводится 25-30 мин. При наличии больных лучше дать больного каждому студенту, при малом количестве больных можно дать I больного на 2-3-4 студентов. Для более эффективного изучения больных преподаватель должен сам познакомиться с больным с тем, что бы при обсуждении углубить знания студентов по истории болезни. При разборе больных к обсуждению необходимо привлекать не только всех курировавших данного больного, но и остальных студентов группы. В конце разбора дать оценку деятельности студентов, подчеркивая их успехи и недостатки. Такая форма занятий может использоваться в тех случаях, когда на клинической базе имеются больные соответственно тематике занятий. Курация больных может быть использована как контрольная форма занятий. В этом случае студенты получают больных, на которых они в процессе курации составляют и оформляют историю болезни с последующей защитой ее на группе. 2.Программированный контроль. Затрата времени для проведения в группе 15-20 минут. Рациональнее использовать программированный контроль по I - II уровням усвоения перед началом занятия с целью выяснения степени подготовки студентов. Студенты, получившие неудовлетворительные оценки, в дальнейшем в процессе занятия должны быть опрошены устно для выяснения причины неудовлетворительного ответа (отсутствие подготовки или неумение быстро ориентироваться в вопросах программированной карты). При отсутствии знаний во всех случаях студент должен в последующем повторно ответить по теме во внеучебное время (отработка) либо устно, либо по программированной карте. 3. Решение ситуационных задач. Задачи могут быть типовые (2 уровень усвоения) и нетиповые, повышенной трудности (3 уровень). Решение задач может использоваться е различными целями. а) Задачи могут иллюстрировать изучаемую тему. В этом случае каждая задача может отражать определенный раздел темы (эпидемиологию, клинические формы болезни, 4 осложнения, особенности лечения и др.). В конце задачи может быть поставлено несколько вопросов, на которые должны ответить студенты. Отвечают по предложению преподавателя все студенты, участвовавшие в решении данной задачи. При наличии неправильного ответа к обсуждению привлекаются остальные студенты группы. б) Задачи могут использоваться как средство контроля знаний. При этом необходимо иметь набор задач в количестве, соответствующем числу студентов в группе. В задаче должно быть 1-3 вопроса (в зависимости от их сложности), на которые студенты должны дать четкие конкретные ответы. Например поставить клинический диагноз, назначить лечение, определить сроки выписки, наметить план противоэпидемических мероприятий и др.). Ответы должны быть даны в письменном виде. Результаты решения задач обсуждаются на группе. 4. Изучение инструктивных материалов в процессе практических занятий должно проводиться только в отношении тех заболеваний, при которых имеются приказы и инструкции для служебного пользования (например, приказ по ботулизму). Методические указания для самоподготовки, инструктивно-методические материалы, приказы Минздрава для общего пользования целесообразно дать студентам для внеаудиторного изучения накануне занятия (Приказы № 840,752,300 и др.) с последующим контролем качества их усвоения на практических занятиях. 5. Освоение практических навыков по ректороманоскопии, спинальной пункции, взятии крови на посев и толстую каплю должно осуществляться в процессе практических занятий по соответствующей теме (дизентерия, менингококковая инфекция, брюшной тиф, малярия) и в процессе курации больных под контролем ассистента. 6. С целью более широкого ознакомления студентов е вопросами инфекционной патологии и выработки у них навыков самостоятельной работы с литературой следует ежедневно доводить до их сведения ту литературу которую они могут использовать при подготовке к занятиям, курации больных, а в процессе практических занятий дифференцировать оценки студентов е учетом их знания дополнительной литературы. 7. При выполнении студентами работы по темам УИРС следует рекомендовать самостоятельный подбор литературы по теме, проверить правильность подбора и, если студент не может самостоятельно справиться с работой в библиотеке, оказать ему помощь. АНКЕТА УЧЕТА ВРЕМЕНИ, ЗАТРАЧИВАЕМОГО СТУДЕНТАМИ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НА САМОСТОЯТЕЛЬНУЮ РАБОТУ (В МИНУТАХ) № п/п Дни наблюдения 1 2 3 4 5 6 7 Вид работы 1 Курация больных (сбор анамнеза, осмотр) 2 Программированный набор 3 Взятие материала для бактериологических анализов, исследования крови на малярию 4 Проработка методических указаний, инструктивных материалов 5 Решение ситуационных задач 1 Изучение литературы и теоретических разработок (учебник, лекции, методические 5 указания) 2 Изучение литературы по курируемым больным 3 Работа с монографиями, мед. журналами в процессе подготовки к занятиям 4 Изучение литературы по теме УИРС ХРОНОКАРТА УЧЕТА ВРЕМЕНИ, ЗАТРАЧИВАЕМОГО СТУДЕНТАМИ НА САМОСТОЯТЕЛЬНУЮ РАБОТУ АУДИТОРНАЯ РАБОТА 1. Курация больных – 6 часов 2. Микрокурация больных – 30 минут 3. Программированный контроль – 15 минут 4. Ректороманоскопия, забор материала для бактериологического исследования – 15-20 минут 5. Проработка инструктивных материалов, методических указаний для самоподготовки – 30-40 минут 6. Решение ситуационных задач – 60 минут. ВНЕАУДИТОРНАЯ РАБОТА 1. Изучение литературы к теоретическим разборам – 60 минут 2. Изучение литературы по курируемым больным – 60-90 минут 3. Изучение литературы по теме УИРС – 90 минут 4. Оформление истории болезни на курируемого больного – 60 минут. КАРТА ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ Название пособия Кто обеспечивает 1. Шувалова Е.П. –Инфекционные болезни (учебник) Библиотека ИГМУ индивидуально на каждого студента 2. Лобзин Ю.В.-Инфекционные (Руководство для студентов) Библиотека ИГМУ индивидуально на каждого студента 3. Ющук Н.Д. Национальное руководство Библиотека ИГМУ индивидуально на каждого студента 4. Методические указания для студентов для самоподготовки по темам: Кафедра на каждого студента 6 Грипп Дизентерия Лептоспирозы Бруцеллез Брюшной тиф Салмонеллез Менингококковая инфекция Лабораторные методы диагностики вирусных гепатитов Санэпидрежим инфекционной больницы Схема истории болезни Методические указания по раздельной диагностике вирусных гепатитов Инструктивно-методические указания по неотложной терапии некоторых инфекционных заболеваний Методические указания по борьбе с трихинеллезом Описторхоз (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) Дифтерия Введение в инфекционные болезни Диспансеризация больных, перенесших инфекционные болезни Холера 4. Приказ министерства здравоохранения № 300 от 8 апреля 1977 г. «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно- профилактических учреждениях» Кафедра 5. Приказ министерство здравоохранения СССР от 5 февраля 1976 г. «Об утверждении инструктивно- методических указаний по клинике, диагностике, лечению и профилактике сыпного тифа». Кафедра «Вводное занятие» Методические указания для преподавателей. 1. Тема: «Вводное занятие». Понятие об инфекции и инфекционном заболевании. Классификация инфекционных болезней. Правила госпитализации и выписки инфекционных больных. Устройство, санэпидрежим инфекционного стационара. Методика обследования инфекционного больного. 2. Время - 4 часа (180 мин.) 3. Цель, занятия. В результате изучения данной темы студент должен знать принципы и правила госпитализации и приёма инфекционных больных, устройство и санэпидрежим инфекционных больниц, порядок выписки и обследования инфекционных 7 больных согласно последних рекомендаций и инструкций (Приказ № 916 от 04.08.83 г), методики обследования инфекционных больных в клинике. Студент должен уметь заполнить карту экстренного извещения, оказать первую помощь больному в приёмном покое и провести забор материала для бакисследований. 4. Воспитательная цель. Изучение комплекса деонтологических проблем, связанных с выявлением инфекционных заболеваний, госпитализацией и лечением больных с острыми инфекционных болезнями. Воспитание правовых и этических аспектов массовых и эпидемиологических обследований (прививок, карантинных мероприятий). В клинике должнобыть сформировано умение индивидуально подходить к решению практических задач с учётом психологического статуса больного, особенностей патологического процесса и эпид. ситуации. 5. Структура проведения занятия (хронокарта). № п/п Наименование этапа Описание этапа Цель Время 1 Организация занятия. Проверка присутствующих Мобилизовать внимание студентов, наметить план работы 5мин 2 Определение темы и цели значение Преподаватель подчёркивает на занятии методы раннего выявления инфекц. больных на догоспитальном этапе, знакомит студентов с этико- деонтологическими основами поведения врача при обследовании инфекц. больного раскрыть практическую значимость инфекционной патологии, активизировать познавательную деятельность студентов 15мин 3 Правила госпитализ-ации Преподаватель знакомит с показаниями и правилами госпитализации инф. больных. Студенты самостоятельно заполняют карты экстренного извещения инф. больных. Обучить студента правилам госпитали 25мит 4 Режим работы приёмного отделения Преподаватель знакомит студентов с режимом работы приёмного покоя, правилами приёма больных и заполнения документации Обучить студентов правилам приема инфекц. больных 40 мин. 5 Устройство и режим инфекц. стационара Устройство и санэпид режим инфекц. больниц. Мельцеровские боксы и их устройство. Правила выписки больных из Познакомить студентов с режимом инфекц. стационара 30 минут 8 инфекц. стационара. 6 Методика обследования инф. больных Преподаватель знакомит студентов с особенностями обследования инфекционных больных. Совместно со студентами микрокурация 1-го больного. Разъяснить особенности сбора эпид. анамнеза и клинического обследования больных. Подготовить студентов к самостоятельной работе с инфекционными больными 30 минут 7 Решение ситуационных задач. Студенты решают типовые и нетиповые задачи с обязательным разъяснением конечного результата и сравнением его с эталоном ответа. Проверка конечного уровня знаний, выявление ошибок. 20 мин. 8 Подведение итогов занятия. Обращается внимание на допущенные ошибки в процессе разбора больных. Дается задание для самоподготовки на следующее занятие, рекомендуемая литература. Корректировка самостоятельной деятельности студентов. 5 мин. 6. Вопросы для контроля исходного уровня знаний (тесты 1 и 2 уровня). № п/п Задание Эталон ответа 1 Всегда ли обязательна госпитализация больных инфекционных заболеваниями? Нет 2 Обязательно ли выявление больных инфекционных заболеваниями, заполнение карт экстренного извещения? Да 3 Должен ли врач оказать первую помощь в приемном покое? Да 4 Проводится ли забор материала для бак. исследования в приемном покое? Да 5 Можно ли в приемном покое вести одновременно прием больных с дизентерией, вирусных гепатитом и менингококковой инфекции? Нет 6 Проводится ли заключительная дезинфекция после выписки больного из стационара? Да 7 Разрешаются ли свидания инфекц. больных с родственниками в условиях инфекционных стационара? Нет 8 Необходимо ли распределение больных в инфекц. стационаре по этиологическому признаку? Да 9 Выберите методы исследования, необходимы для выписки больного из стационара: А - общий анализ крови, мочи; Б - бак. методы исследования; В - серологические реакции; Г - кожно-аллергические пробы; Д - рентгенологические; а, б, в 9 Е - ректороманоскопия. 10 Выберите инфекционные заболевания, при которых больных необходимо поместить больных в мельцеровские боксы: - а брюшной тиф; - б рожа; - в менингококковая инфекция; - г корь; - д дизентерия; - е вирусные гепатиты. а, в, г 7. Контроль конечного уровня усвоения. (оценка знаний, умений) Проводится при решении ситуационных задач с эталонами ответов. Типовая задача № 1. В приемный покой инфекционной больницы доставлен больной 50 лет, в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, многократную рвоту, тошноту, боли в эпигастральной области, жидкий водянистый стул, судороги нижних конечностей. Заболел через 6 часов после употребление консервированной рыбы. Направительный диагност – пищевая токсикоинфекция. Какие необходимые срочные мероприятия в приемном покое по отношению больного и для подтверждения диагноста? Эталон ответа. 1. измерить артериальное давление. 2. ввести в/м 25% - 2,0. 3. промывание желудка 2% раствором соли. 4. взять для бактериологического исследования рвотные массы, испражнения, остатки пищи, которую употреблял больной перед заболеванием. 5. направить в отделение для больных ОКЗ. Типовая задача № 2 . В приемный покой инфекционной больницы доставлен больной 10 лет. Направительный диагноз – брюшной тиф. В школе был контакт с больным ветреной оспой 5 дней назад. Правила приема и размещение больного? Эталон ответа. В приемном покое инфекционной больницы производится осмотр, заполнение истории болезни,больной направляется боксированное отделение (так как был в контакте с ветреной оспой). Типовая задача № 3 В приемное отделение городской инфекционной больницы скорой помощью доставлена группа больных. После сбора анамнеза и осмотра прибывших врач диагностировал у одного больного менингококковую инфекцию, у остальных грипп. Какая существенная ошибка допущена мед. персоналом скорой помощи при транспортировки больных? Правила госпитализации? Эталон ответа. Госпитализация и транспортировка больных производится индивидуально даже при одной и той же нозологической формы. В данном случае допущена ошибка по этому вопросу. Типовая задача № 4. В приемное отделение городской инфекционной больницы поступил больной К., 30 лет. Заболел внезапно, после употребление сороги домашнего соления. Вначале заболевания больной отметил боли в подложечной области тошноту, слабость в мышцах всего тела, затем появилось двоение в глазах, ослабло зрения, температура не повышалась. Врач, осмотрев больного, заподозрил ботулизм. 10 Какова тактика врача приемного отделения? Эталон ответа. Осмотр больного. Заполнение история болезни. Оказание первой помощи: - промывание желудка, - сифонная клизма, - забор крови, - промывных вод, - испражнений, мочи, остатков пищи – бак. анализ. 8. Литература по теме. 1.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М., 1976, 1990 г.. 2. Приказ № 916 от 4.08.83. Об утверждение инструкции по сан. – эпид. режим и охране труда персонала инфекционных больниц (отделение). 3. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням 2002 г.. 9. Оснащенность занятий. 1. Таблица: карта экстренного извещения для острозаразных больных 2. Таблица: классификация инфекционных болезней по Громашевскому. 3. Таблица: устройство Мельцеровского бокса. 4. Ситуационные задачи по теме вводного занятия. 5. Персональный к/т с программой тестового контроля и обучения. 10. Задание на следующий день. Название тем: 1. Вирусные гепатиты. 2. метододические рекомендации для самоподготовки. Брюшной тиф Методические указания для преподавателей. Тема: Брюшной тиф Учебный предмет – инфекционные болезни, 5 курс, Время – 4часа (180 минут) Цель занятия. В результате изучения данной темы студент должен знать этиопатогеноз, эпидемиологию, клинические формы и особенности течения брюшного тифа на современном этапе, методы диагностики, основы лечения, принцип интенсивной терапии тяжелых форм и осложнений, правила выписки и диспансерного наблюдения. Уметь поставить диагноз типичной формы брюшного тифа, распознать осложнения, наметить план обследования и лечения и основных профилактических мероприятий. Воспитательная цель. Ознакомить студентов с достижениями здравоохранения в снижении заболеваемости тифо-паратифозными заболеваниями. Структура проведения занятия (хронокарта) № п/п Наименование этапа Описание этапа Цель Время 1 Организация занятия Проверка присутствующих Мобилизовать внимание студентов, наметить план работы 5 мин. 2 Определение темы и цели занятия Преподаватель подчеркивает актуальность темы: знакомит с заболеваемостью, состоянием проблемы, с достижениями сов. здравоохранения в б-бе с заболеваемостью т/паратифозными болезнями Раскрыть практическую значимость занятия, активизировать познавательную деятельность студентов. 5 минут 11 3 Предварительный подход (исходного уровня занятий) Применяются тесты 1-2 уровня программированного контроля Проверка готовности студентов к занятию по данной теме 15 мин. 4 Задание на самостоятельную деятельность (микрокурация) Ассистент распределяет больных для курации (1 больной на 2-х студентов), разъясняет особенности сбора эпид. анамнеза и клинического обследования больных брюшным тифом Сориентировать студентов на выявление в процесс обследования больного характерных клинических симптомов заболевания 10 минут 5 Самостоятель-ная работа студентов Опрос, осмотр, по системное объективное обследование курируемого больного по схеме, предложенной на вводном занятии. Оценка выявленных симптомов. Предварительный диагноз, его обоснование, план лабораторных обследования Овладение алгоритмом обследования, выработка умений анализировать полученные данные 55 мин. 6 Клинический разбор больных с брюшным тифом или больных со сходной симитоматикой, с оценкой конечного уровня занятий Разбор проводится у постели больного и во врачебной комнате с активным участием всех студентов. При разборе необходимо целенаправленно проанализировать клинико- эпидемиологические данные, фиксируя внимание студентов на наиболее характерных признаках заболения Контроль и соответствующая коррекция полученных данных, практических навыков 45 мин. 7 Разбор методов лабораторной диагностики Особое внимание обращается на методы ранней диагностики – бактериологическое исследование крови (правила забора крови, посев ее на желчный бульон и другие бакт. исследования ). Современные методы серологической диагностики, их оценка Ознакомить студентов с методами специфической диагностики и правилами забора материала 15 мин. 12 8 Решение ситуационных задач Студенты решают типовые и нетиповые задачи с обязательным разъяснением конечного результата и сравнением его с эталоном ответа Проверка конечного уровня знаний, выявление ошибок 35 мин. 9 Подведение итогов занятия Обращается внимание на допущенные ошибки в процессе разбора больных. Дается задание для самоподготовки на следующее занятие, рекомендуемая литература. Корректировка самостоятельности студентов 5 мин Вопросы для контроля исходного уровня знаний (тест 1 и 2 уровня). № п/п Задание Эталон ответов 1 Относится ли брюшной тиф к группе кишечной инфекции? Да 2 Имеет ли место бактериемия при брюшном тифе? Да 3 Обязательно ли наличие выраженного тифозного статуса? Нет 4 Характерен ли гепатолиенальный синдром ? Да 5 Наблюдается ли характерная симптоматика со стороны сердечно – сосудистой системы? Да 6 Является ли постоянным наличие сыпи ? Нет 7 Наблюдаются ли атипичные формы брюшного тифа? Да 8 Какие из перечисленных микроорганизмов являются возбудителями брюшного тифа: а) вирусы ,б) риккетсии, в) бактерии, г) простейшие? в 9 Какая сыпь характерна для брюшного тифа : а) везикулезная. б) розеолезная, в) крупнопятнистая? б 10 Выберите лабораторные исследования, которые подтверждают диагноз брюшного тифа: а) гемокультура, б)риноцитоскопия, в) копрокультура, г) РСК, д) РПГА с эритроцитарными диагностикумами. а,в,д Самостоятельная работа для студентов (курация больных ), элементы УИРС: Самостоятельное обследование больных ,составление плана обследование , лечение, диф. диагностика. Для курации студенты разбиваются на 2-3 группы в зависимости от количества больных по теме. Подбор больных осуществляется преподавателями в 13 соответствии с целями занятия: различные по тяжести осложнения, неосложненные формы брюшного тифа. Каждый студент должен знать теорию по теме занятия. После обследования больных студенты-кураторы делают четкие и краткие сообщения по схеме обследования больного и сформулированным предварительным диагнозом в конкретном случае. Преподаватель со всеми студентами проводит тематический обход курируемых больных. Клинический разбор заканчивается в учебной комнате ознакомлением студентов с результатом лабораторного обследования с использованием наглядных пособий: графологической структуры по теме, таблиц, слайдов и т.д.. Обсуждается лечение, диференциальный диагноз. Контроль конечного уровня усвоения (оценка знаний, умений). Проводится в процессе разбора курируемых больных и при решении ситуационных задач с эталонами ответов. Типовая задача № 1. Больная заболела 8 дней назад. Появилась слабость, недомогание, ухудшение аппетита. На 5-й день болезни отметила повышение температуры до 37,38 0 С. В следующие дни, несмотря на прием сульфадимизина и жаропонижающих препаратов усилилась слабость, головная боль; температура повышалась день ото дня и достигла на 8-ой день болезни 39,3 0 С. При поступлении: температура 39,1 0 С, лицо бледное, губы сухие; на вопросы отвечает правильно, но с большим замедлением, на коже живота отмечается единичные элементы розеолезной сыпи. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом, больше у корня. Живот участвует в акте дыхания, умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из - под края реберной дуги на 1,5 см. (по правой средне- ключичной линии). Пальпируется край селезенки. Стул был два дня назад. Диурез не нарушен. Ваш предварительный диагноз? Определить тяжесть болезни. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза? Ваша тактика ведение данной больной? Эталон ответа к типовой задаче №1. 1.Предварительный диагноз: брюшной тиф, который выставлен на основании высокой температуры (с постепенным повышением), выраженной интоксикации (слабость, головная боль, потеря аппетита, заторможенность), бледности лица, наличия розеолезной сыпи, относительной брадикардии, обложенности и сухости языка, метеоризма, увеличения печени, селезенки. 2. Состояние больной определено как средней тяжести (есть симптомы интоксикации, в тоже время нет симптомов, говорящих в пользу глубоких поражений внутренних органов и в первую очередь ЖКТ). 3. Для подтверждения диагноза необходимо назначить посев крови на желчный бульон, посев мочи, поставить реакцию Видаля, РПГА. 4. Больной необходимо назначить: строгий постельный режим на весь лихорадочный период, стол 4-а, левомицитин 0,5 г 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и 10 дней после нормализации температуры, проводить постоянный уход, наблюдение за динамикой болезни. Типовая задача №2. Больная Ф. заболела 10 дней назад , появилась слабость , недомогание, головная боль ,плохой аппетит. Температуру не измеряла, к врачу не обращалась. С 8-го дня болезни состояние у больной ухудшилось. Температура тела при измерении оказалось 38,5 0 С.. Вынуждена была принимать жаропонижающие средства, однако вышеперечисленные симптомы болезни нарастали, температура не снижалась. На 12- й день болезни больная была госпитализирована в инфекционную больницу, где был поставлен диагноз- брюшной тиф. Был назначен левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки). На 4-й 14 день лечения температура снизилась до нормы, в последующие дни улучшилось общее состояние. Уменьшилась головная боль, появился аппетит. На 10-й день нормальной температуры (на 22-й день болезни) в состоянии больной наступило ухудшение. Температура повысилась к вечеру до 39,0 0 С. На другой день на коже живота появились единичные розеолы, увеличились печень и селезенка. Пульс 100 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный, стул был два дня назад. Мочеиспускание безболезненное. Объясните с чем связано повторное повышение температуры? Наметьте план обследования больного. Эталон ответа к типовой задачи № 2 Повторное повышение температуры на 22-ой день болезни связано с рецидивом брюшного тифа, за рецидив говорят симптомы ухудшения состояния, повышение температуры, появление розеолезной сыпи, увеличение печени и селезенки. Для подтверждения диагноза рецидива брюшного тифа следует провести бак. посев крови на желчный бульон, бак. посевы кала и мочи на среду Плоскирева, реакцию Видаля и РПГА сбрюшнотифозным «О» и «Н» - антигенами (титры должны быть повышенными по сравнению с предыдущими исследованиями) повторить клинический анализ крови. Лечение больного, а также продолжительность лечения и тактика выписки точно также, как при ведении больного с диагнозом брюшного тифа. Нетиповая задача №1. Больной Б. поступил на стационарное лечение в терапевтическое отделение на 6-й день болезни с жалобами на боли в грудной клетке при дыхании, кашель с отделением скудной мокроты, высокую температуру, слабость, головную боль. При поступлении состояние сердней тяжести. Температура 39,0 0 С. Умеренная одышка, число дыхательных движений – 26 в одну минуту. Кожные покровы бледные. В легких – укорочение перкуторнрго звука от угла левой лопатки вниз. Аускультативно: соответственно укорочения на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые в малом количестве влажные и сухие хрипы. Пульс – 98 ударов в 1 минуту удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Язык густо обложен серым налетом, с отпечатками зубов по краям, сухой. Живот сдут, при пальции безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка у края реберной дуги. Анализ крови: Нв120 г/л, Л. 6×10 9 л., эр 3,5×10 12 л., н. 28%, с. 56 %, 10%, м. 6%, СОЭ – 3 мм. час. Ренгенотологически слева определяется инфильтративная тень. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Однако, назначенная терапия (пенициллин внутримышечно, сульфадимезин, отхаркивающая микстура, десенсибилизирующие средства, кислород и банки на спину). В течение 10 дней не оказала эффекта, т.е. температура держалось в пределах 39,5-38,5 0 С, нарастала слабость, головная боль, не наблюдалась динамика физических изменений легких. 1. Верен ли выставленный диагноз, если нет, то какие данные позволяют исключить выставленный диагноз? Ваша тактика при распознавании данного случая заболевания? Ваш предварительный диагноз? 2. Необходимы ли дополнительные лабораторные исследования для уточнения диагноза и какие? 3. Ваш окончательный клинический диагноз? 4. Изменится ли проводимая терапия в связи с изменением диагноза? Эталон ответа к нетиповой задачи № 1 1. Наличие симптомом интоксикации (слабость, головная боль, высокая температура, бледность, сухость языка) и объективные данные (бледность, сухой обложенный язык с отпечатками зубов по краям, вздутие живота, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, глухость тонов сердца, нейтрофильный сдвиг за счет увеличения палочкоядерных клеток) в крови позволяют искать выставленный диагноз. 15 Тяжесть состояния больного, по всем данным, не обусловлено имеющимся процессом в легких (скудно физикальные данные), тем более, проводимая терапия не дала динамики обратного развития процесса в легких (или на оборот нарастания). Выше перечисленные данные говорят в пользу брюшного тифа с атипичным течением (с вовлечением в процесс легких). Следует всегда помнить о том, что случае с длительной температурой и продолжительной интоксикации при неэффективности проводимой терапии, о наличии брюшного тифа (в нашем примере 10 дней). 2. Необходимо провести бактериологические посевы крови, мочи, кала и серологические реакции (Видаля, РПГА), повторить клинический анализ крови. 3. Брюшной тиф, атипичная (пневмотив) форма, тяжелые течение . 4. Проводимую терапию применять, назначить строгий постельный режим, стол 4 а, в, д, левомицитин по схеме, дезинтоксикационную терапию. Литература по теме . 1. Шувалова Е.Н. Инфекционные болезни, М., 1990, с. 62-33. 2. Покровский Б.И. Руководство по инфекционным болезням. М.,2001 с. 5-31. 3. Зверев Е.И. Тифо-паратифозные заболевания в прошлом и настоящем 1967. 4. Подслевский А.Ф. Брюшной тиф, 1972 г. 5. Белозеров Е.С., Продолобов Н.В. Брюшной тиф и паратифы, 1978 г. 6. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням 2002 г.. Оснащенность занятия (ТСО). 1.Таблица: патогинез брюшного тифа. 2. Таблица: клиническая классификация брюшного тифа. 3. Таблица: виды температурных кривых при брюшном тифе. 4. Схема основных клинических симптомов. 5. Истории болезни различных форм брюшного тифа. 6. Ситуационные задачи по диагностики и лечению брюшного тифа. 7. Персональный к/т с обучающей и тест-контрольной программой. Задание на следующий день. Название темы: 1. Дизинтерия. 2. Методические рекомендации для самостоятельной работы во внеурочное время. «Этиология, патогенез, клиника, диагнозтика, лечение и профилактика дизонтерии». ДИЗЕНТЕРИЯ Методические указания для преподавателя. 1. |