инф. вся ибmetodicheskoe_posobie_dlya_prepodavateleiy. Методическое пособие для преподавателей по ведению практических занятий и организацию самостоятельной работы студентов по специальностям
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Таблица 5 Оценка показателей кислотно-основного состояния Изменения Степень выраженности рН рСО г BE (дефицит оснований) SB (стандартные бикарбонаты) Норма 7,35—7,43 35—45 2,3+2,3 21,3—24,8 Дыхательный ацидоз Незначитель но, 7,34—7,3 46—50 — — умеренно, 7,29—7,2 51—60 — — резкий 9,19—6,8 61 и выше — — Метаболический ацидоз Незначитель но, 7,34—7,3 — 2,5-5,0 18,1—21,2 умеренно, 7,29—7,2 — 5,1—10,0 15 —18 резкий 7,19 и ниже — —10 и выше 14,9 и ниже Дыхательный алкалоз Незначитель но, 7,44—7,46 31—34 — — умеренно, 7,47-7,5 20—30 — — резкий 7,51 и выше 19 и ниже — — Метаболический алкалоз Незначитель но, 7,44—7,46 — +2,4+5,0 26,3 умеренно, 7,47—7,5 - +5 +10 26 —30 резкий 7,51 и выше + 10,1 и выше 30,4 и выше 40 Таблица 6 Клиническое различие холеры и пищевых токсикоинфекций Признаки Холера Пищевые токсикоинфекции Начало а) Диарея, рвота присоединяется позднее; б) нет выраженных явлений интоксикации а) Со рвоты или одновременно рвота и диарея; б) интоксикация выражена с первых же часов заболевания Боли в животе Не характерны Обычно отмечаются Испражнения Частые, обильные, водянистые, без запаха, похожие на рисовый отвар Стул водянистый, часто зловонный с зеленью Рвота Без тошноты, внезапная «фонтаном» Сочетание тошноты и рвоты, рвота сначала остатками пищи, затем желчью, слизью Температура В начале болезни, как правило, нормальная, при выраженном обезвоживании — ниже нормы Преимущественно повышена с первых часов заболевания Обезвоживание Резко выражено в тяжелых случаях Менее выражено, на первом плане явления интоксикации Ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гиперлейкоцитоз Выражены Выражены слабо и наблюдаются не всегда Потребность во внутреннем введении жидкости для регидратации- Большая и продолжительная Регидратация требует введения меньших количеств жидкости Последствия раннего прекращения трансфузии Возобновление симптомов болезни Одномоментная регидратация окончательно ликвидирует эксикоз и выводит из коллапса 41 Таблица 7 Дифференциально-диагностические признаки инфаркта задней стенки миокарда и пищевой токсикоинфекции (по Л. Е. Бродову, 1981) Признаки Инфаркт миокарда ПТИ Инфаркт миокарда в сочетании с ПТИ Предшествующие заболевания Гипертоническая болезнь, артериосклероз, хроническая коронарная недостаточность Отмечается у части больных Гипертоническая болезнь. Артериосклероз, ИБС Боли в животе Чаще в эпигастрии, постоянного характера Периодические боли в эпигастральной. области, околопупочной или разлитые, часто вздутие, урчание в, животе К, периодическим болям в эпигастральной, околопупочной областях, вздутию, урчанию в животе присоединяются острая постоянная боль в эпигастрии, иррадиирующая в левое плечо и лопатку. Приступ не снимается нитроглицерином, спазмолитиками. Желудочно-кишечные нарушения Тошнота, м. б. рвота, иногда повторная. Склонность к запору, реже жидкий каловый стул Сильная тошнота, частая, многократная рвота, стул в большинстве случаев водянистый, с неприятным запахом Тошнота, рвота, водянистый стул с неприятным запахом (признаки ПТИ) 42 Температура Повышена, обычно со 2—-3-го дня, чаще субфебрильная при не выраженности симптомов общей интоксикации Высокая уже в первые часы заболевания, подъем ее сочетается обычно с ознобом, головной болью Высокая с первых часов заболевания и в течение нескольких дней с явлениями общей интоксикации в первые 1—2 дня Живот Не изменен по данным осмотра и пальпации Вздутие, урчание, болезненность при пальпации, чаще всего в эпигастрии и околопупочной области Вздутие, урчание, болезненность при пальпации, чаще в эпигастрии и около- пупочной области (признаки ПТИ)' Признаки Инфаркт миокарда ПТИ Инфаркт миокарда в сочетании с ПТИ Артериальное давление Первоначальное повышение с последующим резким снижением Значительно снижено при выраженной дегидратации Снижено при выраженной дегидратации Положительная динамика на проведение регидратации и дезинтоксикационной терапии Отсутствует Как правило, быстро удается добиться положительных сдвигов Отсутствует Нарушение психики Периоды возбуждения и беспамятства Адинамия Адинамия чередуется с периодами возбуждения и беспамятства 43 Потеря сознания Может быть начальным признаком Кратковременные обмороки возможны Может быть ЭКГ Широкий и глубокий зубец Q, отрицательный зубец Т, дискордантность смещения ST Не характерны Углубление зубца Q, отрицательный зубец Т Боли в области сердца, или за грудиной Ведущий симптом у большинства больных Изредка у части больных пожилого возраста Отсутствуют в начале заболевания, затем возникают и занимают ведущее место Таблица 8 Дифференциальная диагностика ПТИ и острого аппендицита Диагностические признаки ПТИ Острый аппендицит ПТИ в сочетании с острым аппендицитом Связь заболевания с пищевыми факторами Часто выявляется, может быть групповое заболевание Не характерна Часто выявляется, может быть групповое заболевание Особенности начала заболевания Внезапное с выраженными явлениями интоксикации и гастроэнтерита На первом плане появление острых болей в животе Умеренные, периодические боли в эпигастрии или по всему животу в начале заболевания сменяются на сильные постоянного характера в правой подвздошной области с прекращением диареи 44 Характер болей в животе Обычно умеренные, периодические или схваткообразные в эпигастрии или по всему животу, исчезают раньше или одновременно с прекращением диареи Сильные: постоянного характера, усиливаются при кашлевом толчке, сохраняются или усиливается после прекращения рвоты или диареи, участи больных начинаются в подложечной или околопупочной областях, а затем перемещаются в правую подвздошную область Схваткообразные боли в животе переходят в сильные, постоянного характера в правой подвздошной области с прекращением рвоты и диарея Стул Обильный, водянистый, пенистый, зловонный до 10 - 20 раз в сутки и более Отмечается задержка газов и стула, но может быть иразжиженный, и учащенный стул В начале заболевания обильный, водянистый, зловонный стул с развитием заболевания сменяется на задержку газов и стула Диагностические признаки ПТИ Острый аппендицит ПТИ в сочетании с острым аппендицитом 45 Судороги Часто отмечаются в разгаре заболевания Отсутствуют Могут иметь место при выраженном синдроме гастроэнтерита в начале заболевания Осмотр живота Обычно умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненность разлитая или в эпигастрии Резкая болезненность правой подвздошной области с защитным напряжением мышц на ограниченном участке, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова Пальцевое ректальное исследование Нет изменений Имеется болезненное месте в самом низком участке в брюшной полости Лейкоцитоз в кровн Нет или умеренный Часто высокий и продолжает прогрессивно нарастать В начале заболевания нет или умеренный, затем прогрессивно нарастает Реакция на проведение дезинтоксикациейной терапии Обычно быстрое улучшение состояния Выраженного улучшения нет Временное улучшение в начале терапии с последующим отсутствием эффекта Таблица 9 Дифференциальная диагностика ПТИ и ОСТРОГО панкреатита Диагностические признаки ПТИ Острый панкреатит 46 Связь заболевания с пищевым фактором Употребление недоброкачественной пищи, групповое заболевание Нарушение диеты Характер болей в животе Умеренные, периодические, по всему животу или в верхних отделах со вздутием и урчанием живота Постоянные, нестерпимые, опоясывающего характера (м. б, в левом или правом подреберье, отдающие в лопатку) Стул Водянистый, зловонный, обильный или задержан при гастритической форме Иногда жидкий каловый, чаще задержан, при нарастании тяжести — картина динамической непроходимости Температура Чаще повышена с первых часов заболевания Снижена, но затем может быть постепенное повышение . Психический статус Больной вял, сознание ясное Часто делириозное состояние (нарушение ориентации во времени и пространстве, речевое и двигательное возбуждение) Диастазурия Нет или небольшая (до 512 ед.) Характерна высокая 47 Холера Методические указания для преподавателей Тема: ХОЛЕРА Учебный предмет - инфекционные болезни, 5 курс. Время - 4 часа/180 минут/. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ; В результате изучения данной темы студент должен знать этиопатогенез, эпидемиологию, клинические формы и особенности течения холеры на современном этапе. методы диагностики, основы лечения. принципы интенсивной терапии тяжелых форм и осложнений, правила выписки и диспансерного наблюдения. Уметь поставить диагноз типичных форм холеры, распознать осложнения, наметить план обследования и лечения, основных профилактических-мероприятий. Воспитательная цель: Ознакомить студентов с достижениями Советского здравоохранения в снижении заболеваемости тифо-паратифозными заболеваниями. С ТРУКТУРА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ ( ХРОНОКАРТА ) № п/п Наименование этапа Описание этапа Цель Время 1 Организация занятия Проверка присутствующих Мобилизовать внимание студентов. Наметить план работы 5мин 2. Определение темы и цели занятия Преподаватель подчеркивает актуальность темы: знакомит заболеваемостью, состоянием проблемы, с достижениями Сов. здравоохранения в б-бе с заболеваемостью холерой. Раскрыть практическую значимость занятия, активизировать позна- вательную деятельность студентов 5 мин 3.| Предварительный контроль/исходно го уровня знаний. Применяется тесты I—II уровня прогр. контроля. Проверка готовности студентов к занятию по данной теме 15 мин. 4 Задание на самостоятельную деятельность (микрокуралия) Ассистент распределяет больных с различными ОКЗ (I больой на 2-х студентов) с целью дифф. диагностики этих заболевании с холерой, азъясняет особенности сбора эпид. анамнеза и клинич. обследования больных холерой. Сориентировать студентов на выявление в процесс обследования, больного характерных клинических симптомов заболевания 10 мин. 48 5. Самостоятельная работа студентов Опрос, осмотр, объективное обследование курируемого больного по схеме, предложенной на вводном занятий, Оценка выявленных симптомов. Предварительный диагноз, его обоснование, план лабораторного обследования. Овладение алгоритмом обследования, выработка умении анализировать полученные данные. 55мин 6 Клинический разбор больных с различными формами ОКЗ со сходной симптоматикой с холерой, оценка конечного уровня знаний Разбор проводится у постели больного и во врачебной комнате с активным участием всех студентов. При разборе необходимо целенаправленно проанализировать клинико-эпи - демиологические данные, фиксируя внимание студентов на ниболее характерных признаках забаболевания. Контроль и соответсвующая коррекция полуденных данных практических данных. 45 мин. 7 Разбор методов лабораторной диагностики Особое внимание обращается на метод ранней диагностики: бак. исследования правила забора крови, посев ее на желочный бульон и др. бак. исследование Ознакомить студентов с методами специфической диагностики правилами забора материала 15 мин. 8 Решение ситуационных задач. Студенты решаеют типовые и не типовые задачи с обязательным разъяснением конечного результата и сравнением его с эталонами ответов Проверка конечного уровня знания, выявление ошибок. 25 мин. 9 Подведение итогов занятия Обращается внимание на допущенные ошибки в процессе разбора больных. Дается задание для самоподготовки на следующее званятие, реколмендуется литература. Корректировка самостоятельной деятельности студентов 5 мин. 49 Вопросы для контроля исходного уровня знаний (тесты 1и 2 уровня ) № п/п Задание Эталон ответов 1 Выделяет ли возбудитель холеры экзотоксин? Нет 2 Правильно ли,что возбудитель холеры неподвижен? Нет 3 Способствуют ли &ел,киш.заб-я адаптации вибриона в макроорганизме Да 4 Существует ли носительство при холере? Да 5 Является ли характерным осложнением поражение почех при холере? Нет 6 Характерны ли тенезмы и ложные позывы при холере? Да 7 Можно ли отнести серологические методы д-стики холеры Да 8 «Укажите наиболее вероятные осложнения холеры: а.ОПН, б."холерный тифоид", в.кишечное кровотечение, г«перфорация кишечника а,б 2 уровень 1. Назовите основные особенности вибриона Эль-Тор: ответы: а. Более устойчив и лучше приспосабливается к условиям среды; б. Часто выходит за географические границы эндемических зон; в. Может оставаться там, где возникли очаги болезни/Африка/; г. Вызывает заболевание по сравнению с классическим вибрионом; д. Устойчив к полимиксину и IV типу холерного фага. 2.Назовите причин ОПМ при холере: Ответы: а. Сгущение крови и ее вязкости; б. Замедление почечного кровотока; в. Нарушение периферического кровообращения; г. Гипоксия тканей; д. Накопление недоокисленных продуктов обмена; 3. К чему может привести недостаточность калия в крови? Ответы: а. Резкая мышечная слабость; б. Судороги; в. Парез кишечника; г. Поражение почечных канальцев; 4. Степени дегидратации при холере: Ответы: а. I –степень потеря жидкости 1-3% массы тела; б. П-степень-4-6%. в. II-степень 7-9%. г. IV-степень 10 и более% 5.Назовите осложнения при холере: Ответы: а. Острая почечная недостаточность; б. пневмонии; в. Абсцессы; г. Флегмоны; д. Сепсис; 6. Что такое первичная регидратация? Ответ: Восполнение уже имеющегося водно-электролитного дефицита. 7. Что такое компенсаторная дегидратация? Ответ: Восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов. 8. Назовите причину наступления тетании: Ответ: Введение чрезмерного количества воды и щелочей. ТЕСТЫ III уровня: Задача №1 Больная К.,28 лет, доставлена в инфекционное отделен не в крайне тяжелом состоянии. При поступлении Температура тела 35 С. распространенный цианоз, кожные покровы холодные, туpгop кожи резко снижен, афония. Частота дыхания 32 в одну минуту. Пульс и АД не определяется. Периодически повторяются судороги конечностей. Живот втянут 50 безболезненный. Рвоты и стула в настоящее время нет. Анурия. Общий анализ крови: Эп -6оооооо, Нв- 140 г/л, Л - 15ооо, п - 9, с - 77, л-14, С0Э-14 мм/ч, К пл-3 мэкв.л, Натрий -100 мэкв.л, уд.вес пл- 1025. Со слов родственников выяснено, что заболела 10 часов назад, когда внезапно появился профузный понос и рвота, резкая слабость, адинамия, судороги. Диагноз? План обследования? Экстренная терапия? Эталон ответа: Д-з: Холера, алгидная форма, IV степень дегидратации, гиповолемический шок. Задача № 2. Больной П.,38 лет, заболел внезапно, ночью, накануне был совершенно здоров. Появился учащенный пульс и жидкий стул. Через 12 часов присоединилась рвота без предварительной тошноты. Ухудшилось общее состояние. В дальнейшем появились общие судороги, цианоз, одышка, похолодание кончностей. Пульс плохого наполнения и напряжения. АД 40/0 мм.рт.ст. На вторые сутки прекратилось выделение мочи и больной впал в коматозное состояние. Через 6 часов после поступления в стационар больной скончался. Диагноз? Причина летального исхода? Эталон ответа: Диагноз: Холера. Стертая форма, атипичное течение Дифф. диагноз: С пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозами. Подтверждение диагноза: Бак. исследование рвотных масс, и желчи, серо-и иммунодиагностика. Самостоятельная работа студентов (курация больных). Элементы УИРС: Самостоятельное обследование больных, составление плана обследования, лечения, дифф.диагностика. Для курации студенты разбиваются на 2-3 группы (в зависимости от количества больных по теме). Подбор больных осуществляется преподавателями в соответствии с целями занятия: различные по тяжести, осложнения, неосложненные формы ОКЗ. Каждый студент должен знать 00Д по теме занятия. После обследования больных студенты кураторы делают краткие сообщения по схеме обследования больного и сформулированным предварительном диагнозам в конкретном случае. Преподаватель со всеми студентами проводит тематический обход курируемых больных. Клинический разбор заканчивается в учебной комнате ознакомлением студентов с результатами лабораторного обследованйя (с использованием наглядных пособии). Обсуждается лечение дифференциальный диагноз. Контроль конечного уровня усвоения (оценка знаний, умений) Проводится в процессе разбора курируемых больных и при решении ситуационных задач с эталонами ответов. Литература по теме: 1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М. 1990 г. 2.Покровский В.И. Руководство по инфекционным болезням, М,1986г. 3.Казанцев А.П.,Матковский B.C. Справочный по инфекционным болезням, 1985. 4. Ющук Н.Д. Курс лекций по инфекционным болезням, 2002 г.. Оснащенность занятия: Занятия проводится в тематическом практикуме посвященным особоопасным инфекциям. Ситуационные задачи по теме. Задание на следущий день: Название темы, Методические рекомендации для самостоятельной работы по заданной тематике. 51 Вирусные гепатиты Методические указания для преподавателей. 1. Тема: "Вирусные гепатиты". 2, Учебный предает - инфекционные болезни. 2. Время - 2 занятия - 8 часов (360 мин) 3. Цель занятия: В результате изучения темы студент должен: а) Знать особенности эпидемиологии гепатитов А, Б, В, С и Д, клиническую симптоматику болезни и методы диагностики, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. б). Уметь правильно поставить диагноз на ранних этапах болезни, наметить план лабораторного обследования, оценить тяжесть течения заболевания и ведущий клинический синдром, организовать адекватное лечение и профилактические мероприятия как в очаге вирусного гепатита А, так и в медицинских учреждениях с целью профилактики гепатитов В и С. 4. Воспитательная цель: В процессе занятия прививать студентам чувство личной ответственности каждого за судьбу и здоровье больного, уровень заболеваемости вирусными гепатитами. 5 Структура проведения занятия (хронокарта). № п/п Этапы Описание этапа Цель Время 1 Организация занятия Проверка присутствующих Мобилизовать внимание студентов. Наметить план работы 5мин 2 Определение темы и цели занятия Преподаватель подчеркивает актуальность темы: знакомит заболеваемостью, состоянием проблемы, с достижениями Сов. здравоохранения в б-бе за снижение уровня заболеваемости. Раскрыть практическую значимость занятия, активизировать познавательную деятельность 5 мин 3 Контроль/исходн ого уровня знаний. Применяется тесты I—II уровня прогр. контроля. Проверка готовности студентов к занятию по данной теме 15 мин. 52 4 Задание на самостоятельную деятельность (микрокурация больных) Распределение больных для микрокурации. Разъяснить студентам особенности анамнеза обследования больных вирусными гепатитами. Сориентировать студентов на выявление в процесс обследования, больного характерных клинических симптомов заболевания 10 мин. 5 Самостоятельная работа студентов Сбор анамнеза и объективное обследование больных, оценка выявленных симптомов. Предварительный диагноз, его обоснование, план лабораторного обследования. Овладение алгоритмом обследования, выработка умения анализировать полученные данные. 40мин 6 Клинический разбор больных оценка конечного уровня знаний Обход и разбор курируемых больных, с группой и активным участием в обсуждении всех студентов. Обратить внимание на характерные клинико – эпидемические особенности вирусного гепатита А и Б, акцентировать внимание на возможности субклинического и стертого течения б-ни, а также тежелого течения с исходом в печеночную кому и хронические гепатиты. Контроль и соответсвующая коррекция полученных практических данных. 75 мин. 7 Разбор методов лабораторной диагностики Обратите внимание студентов на значение биохимических и иммунологических методов исследования. Подчеркнуть важность исследования активности трансфераз крови и определение уробилиногена в моче для ранней диагностики гепатита, а также значения иммунологических исследований для диагностики гепатита В. Ознакомить студентов с методами забора крови и мочи для лаб. исследования, методами иммунологических исследований для определения антигенов НВ, НВе, НВс и антител к ним. 20 мин. 8 Решение типовых и нетиповых задач. Решение ситуационных задач, отражающих те клинические ситуации, которые нельзя отработать в процессе микрокурации и клинического разбора. Проверка конечного уровня знания, выявление ошибок. 20 мин. 9 Подведение итогов занятия Обращается внимание на допущенные ошибки в процессе разбора больных. Дается задание для самоподготовки на следующее званятие, Корректировка самостоятельной деятельности студентов 10 мин. 53 реколмендуется литература. 54 6. Вопросы для контроля исходного уровня (тесты 1 и 2 уровня). № п/п Задание Эталон ответа 1 Имеется ли вирусемия при гепатите А? Да 2 Возможно ли заражение гепатитом В при переливании крови, взятой от больного в периоде инкубации? Да 3 Опасен ли больной гепатитам А в преджелтушный период? Да 4 Возможно ли ли заболевание гепатитом В при отсутствии парантерального вмешательства? Да 5 Могут ли вирусные гепатиты протекать без видимой желтухи? Да 6 Наблюдается ли переход в хронический гепатит при безжелтушной форме болезни? Да 7 Может ли обнаруживаться австралийский антиген через несколько лет после перенесённого вирусного гепатита? Да 8 Является ли интоксикация характерным признаком для вирусных гепатитов? Да 9 Характерна ли диспротеинемия для вирусных гепатитов? Да 10 Является ли геморрагический синдром показателем тяжести вирусных гепатитов? Да 11 Наблюдаются ли явления холестаза при вирусрюм гипатите В? Да 12 Необходимо ли назначение дезинтоксикационных средств парентерально при лёгких формах вирусных гепатитов? Нет 13 Применяется ли лечение кортикостероидами при вирусном гепатите? Да 14 Укажите лабораторные данные, характерные для вирусных гепатитов: 1. лейкоцитоз с нейтрофилёзом. 2. Лейкопения с лимфомоноцитозом. 3. Диспротеинемия. 4. Гиперхолестеринемия 5. Гипербилирубинемия, 6. Гиперферментемия. 7.Гипогаммаглобулинемия, 8. Повышение сулемовой пробы. 9. Повышение тимоловой пробы, 10. Снижение уровня протромбина 2,3,5,6,9,10 15 15. Перечислите признаки, характерные для: 1.Вирусного гепатита А и вирусного гепатита В: 1. Острое начало, 2. Грипоподобный вариант преджелтушного периода 3. Диспепсический вариант преджелтушного периода. 4. Улучшение самочувствия с появлением желтухи. 5.Ухудшение самочувствия с появлением желтухи. 6.Высокие показатели тимоловой пробы. 7. Артралгии, 8. Наличие в крови НВ sАг 1,2,3,4,6 3,5,7,8 55 16 Укажите периоды болезни при вирусных гепатитах. Инкубационный, преджелтушный, желтушный (разгар болезни) период выздоровления. 17 Назовите варианты преджелтушного периода: 1. Вирусного гепатита А; 2. Вирусного гепатита В. Гриппоподобный , диспепсический, смешанный. 2. Артралгический, диспепсический, аденовегитативный смешанный, безссимптомный. 18 Назовите симптомы, характерные для периода разгара болезни (при желтушной форме). 1. Интоксикация. 2. Желтуха. З. Кожный зуд. 4. Тёмная моча, 5. 0бесцвеченный кал 6. Гепатолиенальный синдром. 7. Брадикарция 19 Наметьте план лабор. обследования больного вирусным гепатитом. 1. Общий анализ крови 2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ кала на стеркобилин 5. Билирубин крови и его фракции 6. Активность AЛT и А СТ. 7. Общий белок и его фракции. 8. Тимоловая проба, 9. Сулемовая проба. 10. Протромбин крови, 11. Холекстерин крови. 12. Сахар крови. 13. НВs А в крови. 14. Содеркание имцуногдобулина Мв сыворотке. 20 Перечислите признаки, характерные для хронического активного гепатита. Диспенсические и астеновегетативные симптомы. Гепатоспленомегалия. Повышенная кровоточивость. Сосудистые (звездочки). Печеночные лодони. Диспротеинемия Повышение тимоловой пробы Снижение сулемовой пробы Повышенная активность трансфераз. Гипопротромбинемия. 21 Перечислите критерии выписки больных из стационара отсутствие жалоб отсутствие желтухи нормальный уровень билирубина отсутсвие желчных пигментов в 56 моче, нормализация размеров печени или четко выраженая тенденция к ее сохращению, нормальные показтели трансаминаз или увеличения их активности не более чем в 2-3 раза. 7. Самостоятельная работа студентов (курация больных),элементы УИРС. Микрокурация больных проводится на 1 и 2-ом занятиях. Для курации подбираются больные с различными клиническими формами болезни (типичные желтушные формы гепатита А и В с различными вариантами течения преджелтушного периода, формы при которых в желтушном периоде преобладает синдром цитолиза или холестаза, атипичные, стёртые, безжелтушные, а также больные с другими заболеваниями в зависимости от наличия больных). Предлагается 1 больной на 2-х студентов. Каждый студент должен знать ООД по теме занятия. После окочания обследования больных ассистент проводит обход курируемых больных со всей группой. Кураторы чётко излагают данные анамнеза и объективного обследования, ассистент и студенты контролируют правильность обследования, задают больному и кураторам дополнительные вопросы. Клинический разбор заканчивается в тематическом практикуме, где анализируются данные лабор. обследования, особенности течения болезни у каждого больного. В процессе разбора используется наглядная информация, имеющаяся в тематическом практикуме. 8. Контроль конечного уровня усвоения. Оценка знаний, умений проводится в процессе микрокурации и разбора больных, а также при решении типовых и нетиповых ситуационных задач с эталонами ответов. Типовая задача № 1 Больной К. , 32 лет поступил в стационар 20 декабря с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту чаще по утрам, тупые боли в области правого подреберья. В феврале - марте перенёс вирусный гепатит Б средней тяжести. Объективно при поступлении: общее строение удовлетворительное, склеры субкктеричны, кожа нормальной окраски, печень выступает из подреберья по среднеключичной линии на 3 см, плотно-эластичной консистенции. В глубине подреберья пальпируется селезёнка. Билирубин крови: общий-46,5; связанный-29,1; свободный-17,4 мкмоль/л. АЛТ-З ммоль/л, АСТ-4,1 моль/л. Общий белок-62 г/л, альбумины-48%; глобулины: 1-4%, 2-8%, - 13%, -27%. Предполагаемый диагноз, лечение, рекомендации при выписке. Эталон ответа. Хронический гепатит, персистирущий, лечение: 1. Диета № 5; 2. Витамины группы B-B 1 ,B 6 ,B 12 . 3. 4. Карсил или легалон в течение 3-х недель. 5. Спазмолитики: но-шпа, или папаверин, или эуфиллин, или галидор. 6. Сирепар. 7. После снижения активности трансаминаз - парафин на область печени № 10. Рекомендации при выписке: 1. Диспансерное наблюдение лечащего врача и врача инфекционного кабинета. 2. Щадящий режим с ограничением физических нагрузок, в зависимости от профессии - трудоуетройство. З. Диета № 5 приём пищи 4 раза в сутки. Типовая задача № 2 Больной И.,13 лет. При обследовании контактных лиц в очаге, вирусного гепатита 57 обнаружено повышение активности АЛТ крови до 3 ммоль/л. Жалоб не предьявляет, тем- ра 37°С, кожа и склеры нормальной окраски. Внутренние органы без отклонений от нормы. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Желчные пигменты и уробилин в моче не обнаружен. Общий белок 80,1 г/л, альбумины 49%, глобулины 51%, из их: α 1 – 6%; α 2 – 10%; β – 12%; γ – 23%; Диагноз и его обоснование. Какие лабораторные исследования могут способствовать подтверждению диагноза? Мероприятия в очаге? Эталон ответа. Диагноз: субклиническая форма вирусного гепатита. В пользу диагноза свидетельствуют: 1. Эпидемические данные. 2. Повышение уровня AJiT. 3. Изменения со стороны белкового спектра крови (гиперглобулинемия, гипергаммаглобулинемия). Для уточнения диагноза необходим дополнительный анамнез: с каким гепатитом А или В больной имел контакт и когда. Дополнительно следует исследовать НВs Аг крови. Мероприятия в очаге: 1. Заключительная - дезинфекция после госпитализации больного. 2. Наблюдение за контактными. 3. При установлении у больного диагноза вирусного гепатита А детям, беременным женщинам и лицам ослабленным - введение гамма- глобулина. Нетиповая задача № 1. Больной М.35 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, головную боль, быструю утомляемость, бессонницу, появление желтухи. В течение 3 недель отмечал боли в суставах по поводу чего лечился у терапевта, Тем-pa не повышалась, терапевт неделю назад отметил у больного пятнистую сыпь, которую расценил как лекарственную аллергию, в период высыпания отмечался зуд. В настоящее время сыпи нет. Из анамнеза известно, что 4 месяца, назад больному проводились прививки, за 2 месяца до заболевания ел вяленого леща собственного приготовления. При исследовании у больного выявлена гапербилирубинемия выше 100 мкмоль/л, преобладание прямого билирубина, снижение сулемого титра, тимоловая проба в пределах нормы, увеличена печень, плотная, выступает на 1 см ниже края рёберной дуги. О каком заболевании следует думать? Обоснуйте предварительный диагноз. Какие исследования нужны для уточнения диагноза? Эталон ответа. 1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит В, на что указывают: 1. Наличие преджелтушого периода - артралгический вариант. 2,Медленное развитие начального периода. 3.Гепатомегалия. 4. Преобладание прямой фракции билирубина. 5. Эпиданомнез. 2. Предварительный диагноз: Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, на что указывают: 1. Эпиданомнез (поел леща). 2.Увеличение печени. 3..Зудящаяся сыпь. 4-, Гипербилирубинемия. 5. Желтуха. 6. Нормальные показатели тимоловой пробы. Дляуточнения диагноза необходимо: 1. Исследовать кровь на Австр, антиген. 2. Антитела к нему. 3. Определить класс иммуноглобулинов. 4. Исследовать кровь методом ИФА для выявления антигена вируса А. 5. Определить сулемовый титр и тимоловую пробу. 58 6. Определить АЛТ и АСТ. 7. Гемограмму в динамике заболевания. 8. Кал на яйца гельминтов многократно. 9. В последующем дуоденальное зондирование. Окончательный диагноз: 1. Вирусный гепатит В, если получают указание на длительный. преджелтуашный период, вялое развитие начального периода заболевания, отсутствие лихорадки, наличие австр. антигена, высокие показатели ферментов, замедленное СОЭ, изменение белковых проб. В случае обнаруаения яиц описторхозов в кале, сопутствующим заболеванием будем считать описторхоз. Окончательный диагноз: 1. Симптом интоксикации. 2. Боли в суставах. З. Боли в правом подреберье или эпигастрии. 4. Сохранение симптомов интоксикации на высоте желтухи. 5. Высокая лихорадка. 6. Нарастание эозинофилии. 7. Обнаружение яиц описторхов в дуоденальном содержимом приблизительно через 1-1,5 месяцев от предполагаемого заражения. 9. Оснащение. Занятия в отделении для больных, гепатитом и тематическом практикуме. 10. Рекомендуемая литература. 1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, 1990 г.. 2. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н, Практическая гепатология, 1984. 3,.Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит, 1978 г.. 4. Ющук Н.Д. Курс лекций по инфекционным болезням, 2002 г.. |