МетодичкаЖКТ. Методическое пособие остеопатические приемы диагностики и коррекции органов желудочно кишечного тракта. СанктПетербург
 Скачать 11.77 Mb.
|
ГЛАВА 5.3 ЖЕЛУДОК.Функции: 1.Регуляция поступления пищи по ЖКТ. 2.Обработка пищевого комка ферментами 3.Перемешивание пищи 4.Создание химуса АнатомияЖелудок – полый орган. В стенке желудка выделяют три оболочки: слизистую, мышечную и серозную. Строение: В желудке выделяют 4 части:
В месте перехода имеется сфинктер, регулирующий процесс продвижения пищи в тонкую кишку - пилорический сфинктер.  Рисунок 23. Желудок. Так же различают:
Топография:Желудок располагается в левой подреберной и эпигастральной областях. Кардиальное отверстие – на уровне XI-XII грудных позвонков. Пилорическое отверстие на уровне XII грудного- I поясничного позвонков. Со стороны передней стенки живота проекция пилорического отверстия соответствует расстоянию 6-7 поперечных пальцев от пупка вверх (в цефалическом направлении) по срединной линии живота . Свод желудка располагает слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины и достигает нижнего края V ребра по linea sternalis sinistra. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед Передняя поверхность прилежит к печени, диафрагме и передней брюшной стенке. Задняя поверхность соприкасается с селезенкой, поджелудочной железой, левой почкой и надпочечником, а так же аортой и нижней полой веной. К большой кривизне прилежит поперечная ободочная кишка.  Рисунок 24. Топография желудка. С вязки желудка: При переходе брюшины с желудка на другие органы формируются следующие связки:
 Рисунок25 . Связки желудка. Кровоснабжение:Чревный ствол (L1). 1.Левая желудочная артерия 2.Общая печеночная артерия 3.Желудочно-12п артерия 4.Правая желудочная артерия 5.Желудочно-сальниковая артерия. Отток крови осуществляется по соименным венам и по v. prepylorica в систему v. portae. Иннервация:Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным и подсерозным), которые образуются скоплением нервных клеток парасимптоматической внутренней иннервации, ветвями блуждающего и симпатического нервов. Симпатические и парасимпатические волокна подходят к желудку в составе периартериальных нервных сплетений - желудочного, селезеночного и печеночного. По ходу органа нервные волокна формируют так называемое желудочное сплетение, plexus gastricus:
Лимфоотток:Из регионарных лимфоузлов лимфа идет в чревные лимфатические узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа — чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток. Мобильность желудка. Движение желудка в мобильности зависит от подвижности диафрагмы, ребер, кишечника и печени. Движение осуществляется по 3-м осям: 1.Фронтальная ось проходит через кардию. На вдохе осуществляется флексия. 2.Сагитальная ось проходит через дно желудка. Во фронтальной плоскости на вдохе - левая латерофлексия. 3.Косая ось проходит через кардию и привратник. Относительно этой оси желудок выполняет внутреннюю ротацию. Движение на вдохе зеркально противоположно движению печени. На выдохе движение противоположное движению на вдохе. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ и ТЕХНИКИ КОРРЕКЦИИ 1. Тест на общую мобильность желудка во время дыхательного движения. ИПП: На спине, ноги слегка согнуты. ИПВ: С левой стороны от пациента. Правую кисть врач плоско кладет на область желудка так, чтобы пальцы были направлены к правому плечу, мизинец и локтевой край кисти находились на уровне большой кривизны, указательный палец следовал бы по малой кривизне, а большой палец – в контакте с двенадцатиперстной кишкой . «Пальпаторный аккорд» на желудок. Врач тестирует подвижность желудка во время дыхательного движения.  Рисунок26 . Направление мобильности желудка на вдохе и. Положение рук врача при тестировании. 2. Ограничение мобильности желудка может быть обусловлено рестрикцией его связок. Тесты на рестрикцию различных связок желудка (здесь же приводятся техники коррекции связок, плавно вытекающие из тестов). Общим для всех техник на связках будет захват желудка. ИПП: Сидя, ноги свободно свисают, спина прямая, руки на бедрах. ИПВ: Сзади от пациента. Врач захватывает желудок под нижний край (руки складываются «колыбелькой») и приступает к его мобилизации в различных направлениях. В зависимости от направления и локализации давления можно тестировать ограничение на уровне разных связок . Коррекция связок проводится прямыми техниками и заключается в тракции (растяжении) связок на фазах вдох/выдох. Для этого желудок будет смещаться в сторону ограничения движения до барьера, далее в соответствии с фазами вдох/выдох в течение 3-4 циклов будет увеличиваться подвижность против барьера, каждый раз выигрывая в амплитуде.
Идет от левого купола диафрагмы до кардиального отдела желудка. Носит подвешивающий характер. Диагностический тест: ощущение сопротивления тканей при смещении желудка вниз. Болезненность, если желудок поднять, а потом резко отпустить. Коррекция: растяжение связки. Для этого на вдохе вести желудок вниз до барьера, на выдохе удерживать. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.
Идёт от большой кривизны желудка до ворот селезёнки. 1 вариант: Диагностический тест: Основное положение врача и пациента (пациент сидит, врач стоит сзади). Ощущение сопротивления тканей при смещении желудка вправо. Коррекция: растяжение связки. Для этого на выдохе вести желудок вправо до барьера, на вдохе удерживать. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 2 вариант: ИПП: Лежа на правом боку. ИПВ: Сзади от пациента на уровне нижних ребер. Левая рука – в проекции желудка, правая рука в проекции селезенки широким контактом, пальцы вентрально. 1) Диагностический тест: Левая рука – фиксирующая желудок. Правой рукой тянуть селезенку через ребра в направлении к левому плечу и вверх (к потолку). При рестрикции связки ограничение этого движения. Коррекция: растяжение связки. На вдохе правая рука тянет селезенку через ребра в направлении к левому плечу и вверх (к потолку). На выдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 2) Диагностический тест: Правая рука - фиксирующая селезенку через ребра. Левой рукой тянуть желудок в направлении левого тазобедренного сустава. Коррекция: растяжение связки. На вдохе левая надавливает на желудок в направлении левого тазобедренного сустава и вводит желудок во флексию, латерофлексию влево, внутреннюю ротацию. На выдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. с) Желудочно – колическая связка. Проходит от нижней части большой кривизны желудка до левой части ободочной кишки. 1 вариант: Основное положение врача и пациента (пациент сидит, врач стоит сзади). Диагностический тест: Ощущение сопротивления тканей при смещении желудка вверх. Коррекция: растяжение связки. Для этого на вдохе вести желудок вверх до барьера, на выдохе удерживать. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 2 вариант: ИПП: Лёжа на спине. ИПВ: Справа от пациента, лицом к животу. Руки врача укладываются на живот так, чтобы большие пальцы легли перпендикулярно зоне соединения желудка и левой части ободочной кишки, оставив под левой рукой желудок, под правой - нисходящую ободочную кишку. 1)Диагностический тест: Левая рука – фиксирующая желудок. Правой рукой тянуть за кишку каудально. При рестрикции связки ограничение этого движения. Коррекция: На вдохе тянуть за кишку каудально, фиксируя желудок, на выдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 2)Диагностический тест: Правая рука – фиксирует кишку. Левой рукой тянуть за желудок краниально. При рестрикции связки ограничение этого движения. Коррекция: На выдохе тянуть за желудок краниально, фиксируя кишку, на вдохе удерживать. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. Возможен другой захват. Кисти рук располагаются пальцами навстречу друг другу. Правая кисть укладывается в проекции нисходящей ободочной кишки, направление пальцев - краниально. Большой палец лежит на нисходящей ободочной кишке (параллельно ей). Левая рука кончиками пальцев захватывает желудок. Содержание техники такое же.
Связь желудка и печени осуществляется посредством малого сальника, который идёт от ворот печени до малой кривизны. Малый сальник образуют печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная связки . 1 вариант: Диагностический тест: Основное положение врача и пациента (пациент сидит, врач стоит сзади). Ощущение сопротивления тканей при смещении желудка влево. Коррекция: растяжение связки. Для этого на выдохе вести желудок влево до барьера, на вдохе удерживать. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 2 вариант: В разделе «малый сальник». 3.Птозы желудка. Диагностический тест: ИПП: Сидя. ИПВ: Стоя за спиной пациента. 1 фаза: «аггравация поражения» Большие пальцы установить в проекции малой кривизны желудка. Тянуть желудок вниз (каудально). В случае птоза пациент будет испытывать чувство тяжести. 2 фаза: «облегчение» Руками, сложенными «колыбелькой» подтягивать желудок вверх в направлении от левого тазобедренного сустава к левому плечевому суставу. Наблюдать за исчезновением симптоматики. Интерпретация: Появление чувства тяжести либо болезненности при движении желудка вниз и исчезновение подобной симптоматики при возвращении обратно может свидетельствовать о птозе желудка.  Рисунок 27. Укладка рук при птозах желудка (пациент в положении сидя). Аналогичный тест можно проводить в положении лежа на спине. Коррекция: 1)Предварительно обработать все связки вокруг желудка. ИПП: Сидя. ИПВ: Стоя за спиной пациента. Ладони обеих кистей в проекции желудка. Кожа предварительно смещается каудально. Основанием кистей захватить желудок под большую кривизну. На вдохе создать небольшую флексию пациента, усиливая при этом контакт с большой кривизной желудка. На выдохе – сделать небольшую экстензию тела пациента и подтянуть желудок к левому плечевому суставу до барьера. На следующем вдохе удерживать желудок, на следующем выдохе подтягивать вверх до нового двигательного барьера. Повторять 3-4 раза. Аналогичную технику можно проводить в положении пациента лежа на спине. 2)При выраженном птозе желудка и поперечно-ободочной кишки – работать со всей абдоминальной массой. ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты. ИПВ: Сбоку от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента. Обе руки «колыбелькой» установить над лобковым симфизом. В начале движения на выдохе пальцы сдвигают кожу к симфизу. 1 фаза: Во время следующего выдоха тянуть в краниальном направлении лежащий под кистями весь так называемый «висцеральный пакет». При этом кисти слегка супинированы и совершают легкое вибрирующее движение в краниальном направлении. 2 фаза: Во время выдоха удерживать достигнутое положение рук. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. Заканчивать технику импульсом к левому плечу пациента. 4.Желудочно-пищеводное соединение. При повышении внутрибрюшного отверстияи предсуществующего расшитенного пищеводного диафрагмального отверстия возможено выскальзывание дна желудка в наддиафрагмальную область. Таким образом формируется диафрагмальная грыжа. Выделяют два вида поражения: 1) СКОЛЬЗЯЩИЙ ТИП. Характерно смещение органа через диафрагмальное отверстие из брюшной полости в грудную вслед за пищеводом. Это ложные грыжи, не имеют грыжевого мешка. Наиболее часто встречаются. 2) РАЗВОРАЧИВАЮЩИЙСЯ ТИП: Характерно смещение органа через диафрагмальное отверстие из брюшной полости в грудную рядом с пищеводом. Это истиные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться. Диагностические тестыСКОЛЬЗЯЩЕГО ТИПА: Показания: 1.Чтобы разгрузить кардию 2.Рефлюкс-эзофагит 3.Диафрагмальная грыжа 4.Дисфагии 1.Тест Моссона. Проводится с целью диагностики. ИПП. Пациент сидит, врач стоит за спиной, на столе правая стопа врача. Левая рука над левым плечом пациента. Пальцы ковшом заводятся под реберную дугу между мечевидным отростком и дугой. Зайти на 2 хряща выше. Движение пальцев к середине левой ключицы. Ощущаем есть ли напряжение. Если есть болезненность- рефлюкс, кинжальная боль- диафрагмальная грыжа. Если напряжение, а боли нет – это функциональное напряжение в данной зоне. 2.Симпом «шнурка» - боль в зоне проекции пищеводного отверстии диафрагмы при завязывании шнурка. 3.Пальпации 7-го реберно-грудинного сочленения. При хиатальных грыжах это сочленение очень болезненно. Техника большебугорного высвобождения: 1-й вариант. ИПП: Как при тесте. Запас кожи . Вошли и руки расслабили. Пальцы «крючком» захватывают часть малой кривизны. Затем осуществляем тракцию своим телом малой кривизны к правому ТБС на вдохе. На выдохе удерживаем полученное напряжение. дополнительно осуществлять латерофлексию тела пациента влево, ротацию вправо, поворот головы пациента вправо и ее экстензию.. Таким образом идет растяжение по оси пищевода.  Рисунок 28.Работа при диафрагмальных грыжах (в положении пациента сидя). 2-йвариант: ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты. ИПВ: Стоя в изголовье около правого плеча. Установить большие пальцы или основания ладоней горизонтально в пространстве между мечевидным отростком и десятым ребром слева (на малую кривизну желудка). Кожа предварительно смещается краниально. На выдохе осуществлять прямую тракцию тканей в направлении левого тазобедренного сустава. На вдохе – фиксировать в достигнутом положении. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера. 3-й вариант: ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты ИПВ: Сидя лицом к пациенту, у левого тазобедренного сустава Концевыми фалангами пальцев захватить желудок за малую кривизну. На выдохе тянуть на себя в направлении левого тазобедренного сустава (можно дополнительно проработать малую кривизну желудка, делая движение рук по часовой стрелке). 4-й вариант: a) ИПП: Пациент сидит на столе. ИПВ:Врач стоит за спиной, на столе правая стопа врача. Левая рука над левым плечом пациента. Пальцы ковшом заводятся под реберную дугу между мечевидным отростком и дугой. Зайти на 2 хряща выше. Движение пальцев к середине левой ключицы. Пальцы «крючком» захватывают часть малой кривизны. На выдохе удерживаем малую кривизну, дополнительно осуществлять латерофлексию тела пациента влево, ротацию вправо, поворот головы пациента вправо и ее экстензию. При необходимости можно добавить каудальную тракцию большого бугра желудка. 5.Пилорический сфинктер. Сфинктер расположен в зоне перехода желудка в 12-перстную кишку. Может находится в состоянии спазма, фиброза или даже стеноза, последнее состояние проявляется абсолютным уплотнением. Представляет высоко-рефлексогенную зону, подобно сфинктеру Одди, желчному пузырю, дуодено-еюнальнай флексуре и илеоцекальному соединению. Манипуляция пилориса стимулирует общую циркуляцию тонкого и толстого кишечника. Спазм пилориса прекращает мобильность и мотильность желудка и вызывает спазмы нисходящей порции 12-типерстной кишки, нарушающие транзит пищеварительных жидкостей от поджелудочной железы и желчного пузыря. Проекция на поверхность живота: По срединной линии на 6-7 поперечных пальцев выше от пупка, иногда несколько правее. Пальпируется только в состоянии дисфункции. Если пальпируется, следует провести технику коррекции.
Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.
Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза. Непрямые техники:
Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза. То же положение врача и пациента, что и при тесте мотильности. Рука врача расслаблена. Пальпаторный аккорд. Следуем за превалирующим движением движением до still point. Re-tesnt мотильности.  Рисунок 29. Пальпация желудка (в положении пациента лежа на спине). Мотильность желудка. Направление мотильности желудка совпадает с направлением мобильности при дыхании . На фазе «экспир» результирующая ось движения к левому плечу (движение по часовой стрелке), на фазе «инспир» - к правому тазобедренному суставу( против часовой стрелки). Диагностический тест: ИПП: Лежа на спине. ИПВ: Слева от пациента. Правую кисть врач плоско кладет на область желудка так, чтобы пальцы были направлены к правому плечу, мизинец и локтевой край кисти находились на уровне большой кривизны, указательный палец следовал бы по малой кривизне, а большой палец – в контакте с двенадцатиперстной кишкой. «Пальпаторный аккорд» , прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием Техника коррекции мотильности: Техника индукции. При разнице амплитуд движения «экспир» и « инспир» можно сразу провести технику индукции: следовать за доминантным движением и акцентировать его до достижения релиза. |