ГЛАВА 5.4 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Функции:
1.Секреторная ( ферментативная).
Выработка панкреатического сока.
2.Эндокринная.
бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин ( их 70%)
альфа-инсулоциты, вырабатывающие глюкагон ( их 20%)
С, Д, РР- инсулоциты, продуцирующие соматостатин, панкреатические полипептиды и др
Анатомия. Поджелудочная железа – вторая по величине железа пищеварительного тракта, которая является железой смешанной секреции.
Т опография: Р Рисунок 30. Топография поджелудочной железы. асполагается в забрюшинном пространстве. Общая длина 12-15 см. Покрыта брюшиной по передней и нижней поверхности. Задняя поверхность лишена брюшины . Лежит поперек позвоночного столба на уровне I-II поясничных позвонков ( пилорической части желудка). Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность тела обращена к пилорической части и телу желудка. Сзади поджелудочная железа соприкасается с поясничной частью диафрагмы, воротной веной, общим желчным протоком и брюшной частью аорты. Хвост прикасается к левой почке, надпочечнику, селезенке.
Строение:
Имеет вытянутую форму. Ее масса у взрослого составляет 70-80 г., длина 16-22 см. Выделяют следующие части: головка, тело и хвост.
Собственно ткань поджелудочной железы составляют мелкие дольки – ацинусы, каждый из которых снабжен своим выводным протоком. Эти мелкие протоки сливаются в более крупные, в свою очередь впадающие в Вирсунгов проток – главный выводной проток поджелудочной железы. Выводной проток поджелудочной железы , соединившись с холедохом открывается в papilla duodeni major 12п.к. Кроме главного протока имеется добавочный , который открывается на 2 см выше papilla duodeni minor.
Кровоснабжение: Осуществляют: a. pancreaticoduodenalis superior из a. gastroduodenalis из a. hepatica communis из truncus coeliacus; a. pancreaticoduodenalis inferior из a. mesenterica superior; aa. pancreatici из a. lienalis из truncus coeliacus (ветви pars abdominalis aortae descendens).
Отток крови происходит по одноименным венам в систему v. portae.
Иннервация: По ходу органа нервные волокна формируют поджелудочное сплетение:
Афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. pancreatici n. vagi (бульбарная иннервация);
Симпатическая иннервация обеспечивается от plexus pancreaticus; которое формируется из plexus coeliacus по ходу селезеночной артерии
Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. pancreatici.
![](6311_html_6e0155a2.jpg)
Рисунок 31.Поджелудочная железа.
Лимфоотток: Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei pancretici, pancreaticoduodenales, lienas et coeliaci.
Поверхности скольжения:
1.Сзади левая почечная вена, аорта, нижняя полая вена.
2.12п.к.
3.Передняя поверхность тела прилежит к желудку.
4. К L 1-2 прилежит к тело.
5.Хвост близко может подходить к воротам селезенки. Мобильность поджелудочной железы.
Тест на общую мобильность поджелудочной железы во время дыхательного движения.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Стоя справа от пациента.
Правую руку установить в проекции поджелудочной железы, чуть выше пупка. Основание ладони на головке поджелудочной железы, пальцы над хвостом.
«Пальпаторный аккорд» ,мягко погрузиться в ткань. Оценить подвижность поджелудочной железы во время дыхательного движения. В норме движение по часовой стрелке на вдохе.
Коррекция:
Для восстановления подвижности поджелудочной железы может быть достаточно отработать все окружение: освободить двенадцатиперстную кишку, желудок, диафрагму, левую почку, селезенку и т.д.
Помпаж поджелудочной железы.
То же положение врача и пациента. Правая нога врача присогнута и находится кпереди от левой. «Пальпаторный аккорд». Создать «преднапряжение». Осуществлять ритмическое воздействие вначале основанием ладони на тело поджелудочной железы, потом пальцами на хвост поджелудочной железы за счет переноса веса тела врача с одной ноги на другую. Техника проводится без связи с дыханием.
![](6311_html_m678adb2c.jpg)
Рисунок 32. Помпаж поджелудочной железы.
Высвобождение головки поджелудочной железы от 12-перстной кишки.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к голове пациента.
Левой рукой (2,3,4 пальцами) врач фиксирует головку поджелудочной железы. Правой рукой (2,3,4, пальцами) захватывает нисходящую часть 12-перстной кишки (Д2) и осуществляет ритмическую мобилизацию в разных направлениях, отделяя ее от головки поджелудочной железы.
Мотильность поджелудочной железы.
Диагностический тест: Положение врача, пациента и постановка рук такие же, как при диагностике мобильности поджелудочной железы во время дыхательного движения. Однако при прослушивании мотильности следует почувствовать собственную микроподвижность поджелудочной железы, не связанную с дыханием. Во время фазы «экспир» поджелудочная железа в норме совершает ротацию по часовой стрелке.
Коррекция:
Техника индукции.
При разнице амплитуд движения «экспир» и « инспир» можно сразу провести технику индукции: следовать за доминантным движением и акцентировать его до достижения релиза. ГЛАВА 5.5 СЕЛЕЗЕНКА.
Высоко васкуляризованный паренхиматозный орган.
Функции:
1.Кладбище эритроцитов».
2.Дом лейкоцитов и тромбоцитов».
Анатомия
Длина 10-12 см, ширина 3-5см, вес от 200 гр до 1,5 кг.
Имеет две поверхности: диафрагмальная и висцеральная (обращена к большой кривизне желудка, здесь расположена сосудистая ножка).
Селезенка расположена в левой аксиллярной области между передней и задней аксиллярными линиями. Задний ее конец соприкасается с поперечной ободочной кишкой и упирается в диафрагмально-ободочную связку (селезеночный угол). Эта связка практически создает этот угол.
Верхний край на уровне R8, нижний - R11.
Имеет тонкую капсулу и покрыта брюшиной со всех сторон.
Селезенка удерживается желудочно-диафрагмальной связкой ( ее селезеночно-диафрагмальной частью).
Направление движения в мобильности и мотильности:
Мотильность и мобильность по направлению совпадают. Ось движения по R10.
Во время вдоха делает наружную ротацию и опускается, а во время вдоха выполняет обратное движение.
В норме часто не удается пальпировать селезенку. ( При пальпации если она бугристая – застой крови). (Если она жидкостная и плотная _ это инфекция).
.
Селезенка имеет связи с :
-поджелудочной железой;
-желудком;
-левой почкой;
-плеврой;
-ободочной кишкой.
Помпаж селезенки:
Цель: Улучшение портального кровотока, повышение мотильности и улучшение мобильности селезенки.
Противопоказания для работы на селезенке – ее увеличение
ИПП: Пациент на спине, врач справа. Руки- ладони ковшом одна на другой устанавливаются на задней поверхности грудной клетки по ходу R11. Расслабляем руки, пальпаторный аккорд, контакт с селезенкой. Осуществляем помпажные движения за счет сгибания рук в лучезапястных суставах в ритме тканей.
Техника коррекции мотильности:
ИПП: Пациент на правом боку с согнутыми ногами. Врач укладывает руки в проекции селезенки. Слушаем мотильность. Определяем преимущественное движение.Работаем индукцией до появления тепла.
МЭТ на мотильности селезенки:
ИПП: пациент на правом боку, врач сзади. Каудальная рука 2-й палец ключом заводим в подреберье по среднеаксиллярной линии. Продвигаем руку до напряжения. Цефалической рукой накатываем ребра до расслабления связки. Больной может во время работы врача давить плечем на цефалическую руку врача.
![](6311_html_m1ee5d81a.jpg)
Рисунок 33. МЭТ на мотильности селезенки.
ГЛАВА 5.6 САЛЬНИКИ.
Сальник- это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани в виде долек и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальник.
Малый сальник, omentus minus, представляет собой дупликатуру брюшины, натянутую между печенью, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Он состоит из двух переходящих друг в друга связок:
печеночно-желудочной, lig. Hepatogastricum
печеночно- дуоденальной, lig. hepatoduodenale.
![](6311_html_m6fba59c.jpg)
Рисунок 34. Сальниковая сумка. Между листками печеночно-дуоденальной связки проходят воротная вена, собственная печеночная артерия, общий желчный проток, лимфатические сосуды и нервы.
![](6311_html_2134c147.jpg)
Рисунок 35 . Малый сальник.
Большой сальник, omentus majus - это удлиненная дорсальная брыжейка желудка, состоящая из трех связок:
Желудочно-ободочной, lig. gastrocolicum
Желудочно-селезеночной lig. gastrolienale
Желудочно-диафрагмальной lig. gastrophrenicum
У новорожденного и ребенка первого года жизни спускающийся и поднимающийся листки большого сальника между собой остаются не сращенными, поэтому между ними имеется сальниковая сумка, bursa omentalis. У взрослого указанные выше пары листков срастаются, поэтому сальниковая сумка отсутствует или остается в виде разрозненных щелевидных пространств .
![](6311_html_m129c5106.jpg)
Риунок 36 . Большой сальник.
![](6311_html_54566db0.jpg) Рисунок 37. Брюшина.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через острый передний край перегибается на висцеральную поверхность, отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig.hepatorenale, а от ворот- к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogasricum и на ближайшую к желудку часть duodenum в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются 2 листка брюшины: один- идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, второй- с задней ее части. Llig. hepatoduodenale и lig. Hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, два листка заворачиваются обратно вверх, образуя его заднюю пластинку из двух листков (таким образом, большой сальник состоит из 4 листков). Достигнув поеречно- ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут обратно к переднему краю поджелудочной железы. Отсюда листки расходятся: один – вверх, другой- вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой, покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.
У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: 4 листка сальника и висцеральная брюшина кишки.
Проследим теперь ход брюшины того же листка передней стенки, но в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон слепую кишку с ее червеобразным отростком, последний получает брыжейку- mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки. Следовательно, брыжейка тонкой кишки состоит из двух слоев висцеральной брюшины. У корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки. Брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине так же как и colon ascendens. Далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.
Малый сальник.
Стенки: передняя - задняя стенка желудка.
Задняя -париетальная брюшина, выстилающая поджелудочную и правую почку.
Техника высвобождения малого сальника
Показания:
1.После лапароскопических операций на брюшной полости.
2.Перед работой на чревном стволе.
3.Для нормализации мобильности печени, желудка.
ИПП.Пациент на спине.
ИПВ. Врач справа лицом к голове больного. Правая рука врача : дистальная фаланга 1-го пальца в проекции пилоруса, дистальная фаланга 2-го пальца стремится к зоне проекции пищеводного жома. Левая рука находит нижний край печени и слегка отодвигает его. Зона между руками – проекция малого сальника. Находим наиболее напряженную зону. Меняем положение пальцев правой руки для расслабления напряженной зоны прямой или не прямой техникой.
Вторым этапом возможно расслабление печеночно-двенадцатиперстной связки.
Одна рука остается на нижнем крае печени. Вторая рука «подковой» устанавливается в проекции 12п.к.. Находится наиболее напряженная зона связки. На эту зону устанавливается1-й либо 2и3-й пальцы каудальной руки. Осуществляется прямая тракция связки до ощущения расслабления.
Техника расслабления печеночно-желудочной связки вар.2 ( см. тема «Печень»).
ГЛАВА 5.7 ТОНКАЯ КИШКА.
|