ГЛАВА 5.4 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Функции:
1.Секреторная ( ферментативная).
Выработка панкреатического сока.
2.Эндокринная.
бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин ( их 70%)
альфа-инсулоциты, вырабатывающие глюкагон ( их 20%)
С, Д, РР- инсулоциты, продуцирующие соматостатин, панкреатические полипептиды и др
Анатомия.
Поджелудочная железа – вторая по величине железа пищеварительного тракта, которая является железой смешанной секреции.
Т опография:
Р
Рисунок 30. Топография поджелудочной железы.
асполагается в забрюшинном пространстве. Общая длина 12-15 см. Покрыта брюшиной по передней и нижней поверхности. Задняя поверхность лишена брюшины . Лежит поперек позвоночного столба на уровне I-II поясничных позвонков ( пилорической части желудка). Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность тела обращена к пилорической части и телу желудка. Сзади поджелудочная железа соприкасается с поясничной частью диафрагмы, воротной веной, общим желчным протоком и брюшной частью аорты. Хвост прикасается к левой почке, надпочечнику, селезенке.
Строение:
Имеет вытянутую форму. Ее масса у взрослого составляет 70-80 г., длина 16-22 см. Выделяют следующие части: головка, тело и хвост.
Собственно ткань поджелудочной железы составляют мелкие дольки – ацинусы, каждый из которых снабжен своим выводным протоком. Эти мелкие протоки сливаются в более крупные, в свою очередь впадающие в Вирсунгов проток – главный выводной проток поджелудочной железы. Выводной проток поджелудочной железы , соединившись с холедохом открывается в papilla duodeni major 12п.к. Кроме главного протока имеется добавочный , который открывается на 2 см выше papilla duodeni minor.
Кровоснабжение:
Осуществляют: a. pancreaticoduodenalis superior из a. gastroduodenalis из a. hepatica communis из truncus coeliacus; a. pancreaticoduodenalis inferior из a. mesenterica superior; aa. pancreatici из a. lienalis из truncus coeliacus (ветви pars abdominalis aortae descendens).
Отток крови происходит по одноименным венам в систему v. portae.
Иннервация:
По ходу органа нервные волокна формируют поджелудочное сплетение:
Афферентная иннервация обеспечивается передними ветвями нижних грудных спинномозговых нервов (спинальная иннервация); по rr. pancreatici n. vagi (бульбарная иннервация);
Симпатическая иннервация обеспечивается от plexus pancreaticus; которое формируется из plexus coeliacus по ходу селезеночной артерии
Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. pancreatici.
Рисунок 31.Поджелудочная железа.
Лимфоотток:
Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei pancretici, pancreaticoduodenales, lienas et coeliaci.
Поверхности скольжения:
1.Сзади левая почечная вена, аорта, нижняя полая вена.
2.12п.к.
3.Передняя поверхность тела прилежит к желудку.
4. К L 1-2 прилежит к тело.
5.Хвост близко может подходить к воротам селезенки.
Мобильность поджелудочной железы.
Тест на общую мобильность поджелудочной железы во время дыхательного движения.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Стоя справа от пациента.
Правую руку установить в проекции поджелудочной железы, чуть выше пупка. Основание ладони на головке поджелудочной железы, пальцы над хвостом.
«Пальпаторный аккорд» ,мягко погрузиться в ткань. Оценить подвижность поджелудочной железы во время дыхательного движения. В норме движение по часовой стрелке на вдохе.
Коррекция:
Для восстановления подвижности поджелудочной железы может быть достаточно отработать все окружение: освободить двенадцатиперстную кишку, желудок, диафрагму, левую почку, селезенку и т.д.
Помпаж поджелудочной железы.
То же положение врача и пациента. Правая нога врача присогнута и находится кпереди от левой. «Пальпаторный аккорд». Создать «преднапряжение». Осуществлять ритмическое воздействие вначале основанием ладони на тело поджелудочной железы, потом пальцами на хвост поджелудочной железы за счет переноса веса тела врача с одной ноги на другую. Техника проводится без связи с дыханием.
Рисунок 32. Помпаж поджелудочной железы.
Высвобождение головки поджелудочной железы от 12-перстной кишки.
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к голове пациента.
Левой рукой (2,3,4 пальцами) врач фиксирует головку поджелудочной железы. Правой рукой (2,3,4, пальцами) захватывает нисходящую часть 12-перстной кишки (Д2) и осуществляет ритмическую мобилизацию в разных направлениях, отделяя ее от головки поджелудочной железы.
Мотильность поджелудочной железы.
Диагностический тест: Положение врача, пациента и постановка рук такие же, как при диагностике мобильности поджелудочной железы во время дыхательного движения. Однако при прослушивании мотильности следует почувствовать собственную микроподвижность поджелудочной железы, не связанную с дыханием. Во время фазы «экспир» поджелудочная железа в норме совершает ротацию по часовой стрелке.
Коррекция:
Техника индукции.
При разнице амплитуд движения «экспир» и « инспир» можно сразу провести технику индукции: следовать за доминантным движением и акцентировать его до достижения релиза.
ГЛАВА 5.5 СЕЛЕЗЕНКА.
Высоко васкуляризованный паренхиматозный орган.
Функции:
1.Кладбище эритроцитов».
2.Дом лейкоцитов и тромбоцитов».
Анатомия
Длина 10-12 см, ширина 3-5см, вес от 200 гр до 1,5 кг.
Имеет две поверхности: диафрагмальная и висцеральная (обращена к большой кривизне желудка, здесь расположена сосудистая ножка).
Селезенка расположена в левой аксиллярной области между передней и задней аксиллярными линиями. Задний ее конец соприкасается с поперечной ободочной кишкой и упирается в диафрагмально-ободочную связку (селезеночный угол). Эта связка практически создает этот угол.
Верхний край на уровне R8, нижний - R11.
Имеет тонкую капсулу и покрыта брюшиной со всех сторон.
Селезенка удерживается желудочно-диафрагмальной связкой ( ее селезеночно-диафрагмальной частью).
Направление движения в мобильности и мотильности:
Мотильность и мобильность по направлению совпадают. Ось движения по R10.
Во время вдоха делает наружную ротацию и опускается, а во время вдоха выполняет обратное движение.
В норме часто не удается пальпировать селезенку. ( При пальпации если она бугристая – застой крови). (Если она жидкостная и плотная _ это инфекция).
.
Селезенка имеет связи с :
-поджелудочной железой;
-желудком;
-левой почкой;
-плеврой;
-ободочной кишкой.
Помпаж селезенки:
Цель: Улучшение портального кровотока, повышение мотильности и улучшение мобильности селезенки.
Противопоказания для работы на селезенке – ее увеличение
ИПП: Пациент на спине, врач справа. Руки- ладони ковшом одна на другой устанавливаются на задней поверхности грудной клетки по ходу R11. Расслабляем руки, пальпаторный аккорд, контакт с селезенкой. Осуществляем помпажные движения за счет сгибания рук в лучезапястных суставах в ритме тканей.
Техника коррекции мотильности:
ИПП: Пациент на правом боку с согнутыми ногами. Врач укладывает руки в проекции селезенки. Слушаем мотильность. Определяем преимущественное движение.Работаем индукцией до появления тепла.
МЭТ на мотильности селезенки:
ИПП: пациент на правом боку, врач сзади. Каудальная рука 2-й палец ключом заводим в подреберье по среднеаксиллярной линии. Продвигаем руку до напряжения. Цефалической рукой накатываем ребра до расслабления связки. Больной может во время работы врача давить плечем на цефалическую руку врача.
Рисунок 33. МЭТ на мотильности селезенки.
ГЛАВА 5.6 САЛЬНИКИ.
Сальник- это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани в виде долек и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальник.
Малый сальник, omentus minus, представляет собой дупликатуру брюшины, натянутую между печенью, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Он состоит из двух переходящих друг в друга связок:
печеночно-желудочной, lig. Hepatogastricum
печеночно- дуоденальной, lig. hepatoduodenale.
Рисунок 34. Сальниковая сумка.
Между листками печеночно-дуоденальной связки проходят воротная вена, собственная печеночная артерия, общий желчный проток, лимфатические сосуды и нервы.
Рисунок 35 . Малый сальник.
Большой сальник, omentus majus - это удлиненная дорсальная брыжейка желудка, состоящая из трех связок:
Желудочно-ободочной, lig. gastrocolicum
Желудочно-селезеночной lig. gastrolienale
Желудочно-диафрагмальной lig. gastrophrenicum
У новорожденного и ребенка первого года жизни спускающийся и поднимающийся листки большого сальника между собой остаются не сращенными, поэтому между ними имеется сальниковая сумка, bursa omentalis. У взрослого указанные выше пары листков срастаются, поэтому сальниковая сумка отсутствует или остается в виде разрозненных щелевидных пространств .
Риунок 36 . Большой сальник.
Рисунок 37. Брюшина.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через острый передний край перегибается на висцеральную поверхность, отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig.hepatorenale, а от ворот- к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogasricum и на ближайшую к желудку часть duodenum в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются 2 листка брюшины: один- идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, второй- с задней ее части. Llig. hepatoduodenale и lig. Hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, два листка заворачиваются обратно вверх, образуя его заднюю пластинку из двух листков (таким образом, большой сальник состоит из 4 листков). Достигнув поеречно- ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут обратно к переднему краю поджелудочной железы. Отсюда листки расходятся: один – вверх, другой- вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой, покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum.
У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: 4 листка сальника и висцеральная брюшина кишки.
Проследим теперь ход брюшины того же листка передней стенки, но в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон слепую кишку с ее червеобразным отростком, последний получает брыжейку- mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки. Следовательно, брыжейка тонкой кишки состоит из двух слоев висцеральной брюшины. У корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки. Брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине так же как и colon ascendens. Далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.
Малый сальник.
Стенки: передняя - задняя стенка желудка.
Задняя -париетальная брюшина, выстилающая поджелудочную и правую почку.
Техника высвобождения малого сальника
Показания:
1.После лапароскопических операций на брюшной полости.
2.Перед работой на чревном стволе.
3.Для нормализации мобильности печени, желудка.
ИПП.Пациент на спине.
ИПВ. Врач справа лицом к голове больного. Правая рука врача : дистальная фаланга 1-го пальца в проекции пилоруса, дистальная фаланга 2-го пальца стремится к зоне проекции пищеводного жома. Левая рука находит нижний край печени и слегка отодвигает его. Зона между руками – проекция малого сальника. Находим наиболее напряженную зону. Меняем положение пальцев правой руки для расслабления напряженной зоны прямой или не прямой техникой.
Вторым этапом возможно расслабление печеночно-двенадцатиперстной связки.
Одна рука остается на нижнем крае печени. Вторая рука «подковой» устанавливается в проекции 12п.к.. Находится наиболее напряженная зона связки. На эту зону устанавливается1-й либо 2и3-й пальцы каудальной руки. Осуществляется прямая тракция связки до ощущения расслабления.
Техника расслабления печеночно-желудочной связки вар.2 ( см. тема «Печень»).
ГЛАВА 5.7 ТОНКАЯ КИШКА.
|
Скачать 11.77 Mb.