МетодичкаЖКТ. Методическое пособие остеопатические приемы диагностики и коррекции органов желудочно кишечного тракта. СанктПетербург
 Скачать 11.77 Mb.
|
ГЛАВА 5.7.1 ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА.ТОНКАЯ КИШКА, intestinum tenue, имеет форму трубки, длиной 5-6 метров. В нем выделяют три части:
ФУНКЦИИ: 1.Механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции. 2.Всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ. 3.Имунная функция. 4.Синтез vit В12( двенадцатиперстная кишка). ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА. Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) Верхняя ( горизонталная) часть (pars superior) D1 направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад. Эта часть покрыта брюшиной. Не покрыта брюшиной только ее самая нижняя часть ( первая флексура). Здесь синтезируется vit В12. 2) нисходящая часть (pars descendens) D2 которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III-IV поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот нижняя флексура 12-п.к.( flexura duodeni inferior) Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; Она выстлана фасцией Тольда. 3) pars horizontdlis (interior) D3, идущую поперечно влево впереди v. cava inferior и аорты . Pars horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий верхние мезентериалтные сосуды (vasa mesenterica superiors). 4)Восходящая часть ( pars ascendens) D4, поднимающуюся до уровня I—II поясничного позвонка слева и спереди. Функции: 1.Продвижение пищевого комка. . 2.Синтез витамина В12. 3.Объединяет протоки печени и поджелудочной железы. 4.В двенадцатиперстной кишке начинается процесс кишечного пищеварения, происходит инициация и регулирование секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в неё пищевой кашицы. 5.Ощелачивание пищи - приведение кислого pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному, не раздражающему более дистальные отделы тонкой кишки и пригодному для осуществления кишечного пищеварения. 6.Поддержание обратной связи с желудком - осуществление рефлекторного открывания и закрывания привратника желудка в зависимости от кислотности и химизма поступающей пищевой кашицы, а также регулировании кислотности и пептической активности секретируемого в желудке сока через секрецию гуморальных факторов, влияющих на секреторную функцию желудка.  РРисунок 38.Двенадцатиперстная кишка.Взаимосвязи двенадцатиперстной кишки: На своем пути двенадцатиперстная кишка 1.pars superior соприкасается с квадратной долей печени, шейкой желчного пузыря. Связана с малым сальником. Нижняя часть pars superior внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы. Флексура- с правой долей печени. 2.pars descendens — с правой почкой, мочеточником и семянной артерией , правым концом поперечно-ободочной кишки. Она образуется подвешиванием гепато-дуоденальной связки. Здесь сфинктер Одди ( открывается холедох и проток поджелудочной .железы).Сзади покрыта мышцей Трейца и соединена с полой веной. 3.горизонтальная часть ( pars horizontalis) спереди соединяется с корнем брыжейки, проходит между верхней и нижней мезентериальными артерией и веной (а. и v. mesentericae superiores )спереди и аортой и нижней полой веной ( aorta и v. cava inferior) — сзади. Прилегает к головке и частично к телу подж. Железы, прилегает к тоще-подвздошному сегменту. Корень брыжейки пересекает эту часть вентральнее. 4.pars ascendens duodeni . За ней находится ножка левой почки и поясничная мышца. Спереди она связана с привратниковой пещерой, брыжейкой ободочной кишки и тоще-подвздошным сегментом . При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще, II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, дуоденально-тощая флексура ( flexura duodenojejunalis), причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево.Это зона Трейца ( вторая связка 12пюкю). Flexura duodenojejunal благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки. Flexura duodenojejunali зеркален сфинктеру Одди. 12п.к. лежит непосредственно на поясничной мышце. Кровоснабжение 12п.к. Из системы чревного ствола (a.pancreatikoduodenalis superior из a.gastroduodenalis, a. a.pancreatikoduodenalis inferior из a.mesent.superior). Венозный отток: в vena porta. Лимфоотток: в чревные и брыжеечные лимфоузлы. Иннервация: Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (Ауэрбахово) и подслизистое (Мейсснерово).  Рисунок39. Связка (мышца) Трейтца. Мобильность двенадцатиперстной кишки. При пальпации двенадцатиперстная кишка ощущается в форме подковы. Вдох-«подкова» закрывается , становясь буквой О. Выдох –«подкова» открывается. Мотильность двенадцатиперстной кишки.. Инспир –Раскрытие «подковы». Экспир - Закрытие «подковы». Тест на мобильность 12-перстной кишки. ИПП: Лёжа на спине. ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к животу. 1-й способ. 1 фаза- восходящая часть толстого кишечника смещается первыми пальцами обеих рук, третьими пальцами ощущается надвигающийся медиальный край толстой кишки по её смещению. 2 фаза - первые пальцы кисти перемещаются за медиальный край толстой кишки, захватывают 12-престную кишку (Д2) с ее латеральной стороны, а со 2-го по 5-ый пальцы – к белой линии живота, захватывают 12-перстную кишку (Д2) с медиальной стороны. Между пальцами получается ощущение мягкого жома 12-перстной кишки. 3 фаза – 12-перстная кишка смещается в медиальном или латеральном направлении. В норме смещение 12-типерстная кишка в том или другом направлении равны 1.5-2.0 см. Интерпретация: Ограничение объёма движения свидетельствует о нарушении мобильности. 1-й способ. ИПП: Лёжа на спине. ИПВ: Стоя справа от пациента, лицом к животу. Ноги пациента согнуты в коленях. Кисть слушающей руки устанавливается на поверхность передней брюшной стенки следующим образом: дистальная фаланга 1-го пальца в проекции пилорического отдела желудка, продолжение 1-го пальца до основания ладони направлены вертикально вниз, дистальная фаланга мизинца в проекции зоны Трейца. Таким образом 1и5 пальцы с основанием ладони образуют «подкову». Далее выполняется пальпаторный аккорд. Выслушивается мобильность 12п.к. и производится ее смещение в различных направлениях для выявления зон ограничения.  Рисунок 40. Пальпация двенадцатиперстной кишки. Коррекция: 1)Ритмическая мобилизация нисходящей части двенадцатиперстной кишки. ИПП: Лежа на спине. ИПВ: Справа от пациента. Захватить 12-перстную (Д2) кишку двумя руками: большие пальцы удерживают ее с латеральной стороны, 2-5- с медиальной стороны . Ввести кишку в «преднапряжение». Ритмически смещать в сторону ограничения до ощущения расслабления. 2)Тракция (растяжение) двенадцатиперстной кишки . ИПП: Лёжа на спине, ноги согнуты. ИПВ: Справа от пациента. Пальцами обеих рук захватить нисходящую часть 12-перстной кишки. Произвести медиальное смещение нисходящей части 12-перстной кишки (Д2) до ощущения «преднапряжения». На выдохе руки разводить в разные стороны (правая в краниальном, а левая – в каудальном) до нового барьера .На вдохе руки удерживают достигнутое положение. Повторяеть 3-4 раза. Аналогичную технику можно выполнять в положении пациента лежа на правом боку. Работа на флексурах 12п.к. ИПП. Пациент на спине. ИПВ. Врач справа на уровне печени. 2-4 пальцы веером устанавливаются на внутренней поверхности 2-порции 12п.к. Пальце обеих рук чередуются «веером». Производится движение переката веера с расширением интервала между пальцами до расслабления. Возможно прямое высвобождение напряженной зоны перестановкой рук на обе граничащие структуры.  Рисунок 41. Работа на флексурах двенадцатиперстной кишки. Результаты: восстановление подвижности 12-перстной кишки в латеральном и медиальном направлениях, исчезновение болевых ощущений при пальпации. Аналогичную технику можно выполнять в положении пациента лежа на правом боку. Ритмическая мобилизация углов 12-перстной кишки. ИПП: Лёжа на спине, ноги согнуты. ИПВ: Справа от пациента. a) Верхний изгиб. Правой рукой фиксируем нисходящий отдел 12-перстной кишки (Д2), левой рукой захватываем верхнюю часть (Д1). Ритмически смещаем верхнюю часть в цефалическом направлении, увеличивая угол между нисходящим и верхним отделом. б) Нижний изгиб. Левой рукой фиксируем нисходящий отдел 12-перстной кишки (Д2), правой рукой захватываем горизонтальную часть (Д3). Ритмически смещаем горизонтальную часть в каудальном направлении, увеличивая угол между нисходящим и горизонтальным отделом. Ингибиция 12-перстной кишки. ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты. ИПВ: Слева от пациента. Большой палец левой руки лежит в области Д2, 2-5 пальцы левой руки располагаются латерально на нижних ребрах. Большой палец правой руки может укладываться поверх большого пальца левой руки, усиливая давление. 1 фаза: Большой палец оказывает мягкое, но глубокое давление на Д2 в зоне наибольшего напряжения. 2 фаза: Удерживать 60-90 секунд до расслабления тканей. 3 фаза: Большой палец ищет новую зону напряжения на Д2, и процесс повторяется. Так можно пройтись по всей 12- перстной кишке, расслабляя наиболее напряженные участки. Связка Трейтца ( дуодено-еюнальный сфинктер). Проекция на поверхность живота: От пупка два пальца пациента вверх и два пальца влево (по условно проведенной левой средне-ключичной линии). Это уровень примерно 1-ого или 2-ого поясничного позвонка. Данная проекция дуодено-еюнального сфинктера является его зоной манипуляции . Диагностика и коррекция: ИПП: Лежа на спине. ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции сфинктера. Диагностика и коррекция идентична техникам на сфинктере Одди (техники описаны в разделе «Желчный пузырь и желчные протоки» ). Коррекция мотильности двенадцатиперсной кишки. Техника индукции. То же положение врача и пациента, что и при тесте мотильности. Рука врача расслаблена. Пальпаторный аккорд. Следуем за превалирующим движением движением до still point. Re-tesnt мотильности. ГЛАВА 5.7.2 ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ. Тощую и подвздошную кишки объединяют под общим названием intestinum tenue mesenterial, так как весь этот отдел в отличие от duodenum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между intestinum jejunum( тощей кишкой) (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и intestinum ileum, (подвздошной кишкой) не имеется, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jejunum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogastrium и hypogastrium. При этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли же подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозным брюшинным покровом, спускающимся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочных кишок. Приблизительно в 2% случаев на подвздошной кишке на расстоянии около 1 см от ее конца находят отросток — дивертикул Меккеля (diverticulum Meckelii) (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5—7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки. Функции:
Строение. 1. Слизистая оболочка (tunica mucos), тонкой кишки имеет множество кишечных ворсинок ( villi intestinales) . Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные сосуды. Функцией ворсинок является всасывание питательных веществ, подвергшихся действию кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим (млечным). Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в мельчайших ворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты. Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками( plicae circuldres) . Складки эти состоят только из слизистой и подслизистой оболочек. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными (солитарными) фолликулами( folliculi lymphatici solitarii) и их скоплениями ( folliculi lymphatici aggregate) (Peyeri), носящими еще название пейеровых бляшек. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи. Увеличение лимфоузлов кишечника - мезоденит. 2.Мышечная оболочка( tunica musculdri), соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев гладких волокон: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Сокращения мышечных волокон определяет 4 вида движений: 1. перистальтический характер. 2. антиперистальтическими. 3.Ритмический 4.Маятникообразный 3.Серозная оболочка( tunica serosa) охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. |