Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя. Методическое пособие по организации аудиторной самостоятельной работы утверждаю зав научнометодическим отделом
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Эталон ответов Эталон ответа к задаче 1 1. Предварительный диагноз: острый холецистит. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза и жалоб: известно, что больная в течение 5 лет страдает приступами желчнокаменной болезни и очередной приступ закончился появлением выраженных симптомов интоксикации, многократной рвотой. Исходя из того, что склеры имеют иктеричный оттенок можно предположить, что не исключается окклюзия камнем пузырного или общего желчного протоков, что и привело к развитию воспаления в желчном пузыре; - данных объективного обследования: неоднократная рвота, при пальпации в правом подреберье резкая болезненность и мышечное напряжение, признаки интоксикации. 2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести: - симптом Ортнера – Грекова – усиление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге; - симптом Мерфи – резкое усиление боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха; - симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление боли при пальпации брюшной стенки и при внезапном отнятии руки от брюшной стенки. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) пациентке показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 2) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); 3) по возможности положить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса); 4) при наличии признаков гиповолемии, выраженной интоксикации – венозный доступ и в/в ведение физраствора - 400 мл или декстрозы (глюкоза) 5% - 400мл; 5) при нормальных показателях гемодинамики и выраженном болевом синдроме в/в вводят спазмолитическую смесь: 2 мл – 2% р-ра дротаверина (но-шпа), 2 мл -2% р-ра папаверина, 2мл-0,2% р-ра платифиллина, 1 мл - 0,1% р-ра атропина - данная смесь снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие оттока желчи в двенадцатиперстную кишку; 6) контролировать показатели гемодинамики до прибытия скорой помощи и в течение транспортировки с целью профилактики гиповолемического шока; 7) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа. Эталон ответа к задаче 2 1. Предварительный диагноз: колото – ножевое ранение шеи слева, осложненное артериальным кровотечением (возможно ранение общей сонной артерии). Геморрагический шок II степени. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза: со слов окружающих, получена информации о факте ножевого ранения в область шеи; - объективного исследования: в проекции сонной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе верхней и средней трети имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, что указывает на артериальное кровотечение и возможное ранение сонной артерии; - геморрагический шок II степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, нарушенного сознания, выраженной тахикардии, нитевидного пульса, одышки. Но более точно степень шока может быть поставлена после оценки шокового индекса Альговера - результат деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс Альговера указывает на степень шока при кровотечении и возможную величину кровопотери: от 0,8 до 1 - I степень шока, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300, более 1 до 1,5 - II степень шока,кровопотеря 25 – 45% - 1300 – 1800, более 1,5 до 2 и выше - III степень шока, кровопотеря более 50% - 2000 – 2500 2. Геморрагический шок – развивается при быстрой потере 20-25% ОЦК. Различают 3 стадии геморрагического шока: I стадия - компенсированный обратимый геморрагический шок:пациент в сознании, но несколько возбужден. Кожные покровы бледные, холодные. Отмечается умеренная тахикардия 90 -110 уд /мин, пульс слабого наполнения. АД 100-90 мм рт.ст., хотя сердечный выброс снижен, шоковый индекс 0,8 – 1, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300. Олигурия в эту стадию носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК. Количество мочи снижается до 20—35 мл/час. II стадия - декомпенсированный обратимый геморрагический шок:нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, появляется холодный липкий пот, одышка, тахикардия 120—140/мин, АД снижается от 90 до 70 мм рт.ст., так как спазм периферических сосудов уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс. За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью сознания. III стадия - необратимый геморрагический шок: несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 часов сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы резко бледные, выражен акроцианоз, холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, ЧСС более 140/ мин, АД ниже 70 мм рт. ст. или не определяется. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края кивательной мышцы на середине ее длины. Вторым этапом остановки кровотечения применить тампонаду раны с противоупором через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавления трахеи), возможна фиксация валика кровоостанавливающим жгутом через подмышечную впадину противоположной стороны, т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен; 2) пострадавшего уложить на носилки в положении с приподнятыми нижними конечностями для улучшения кровоснабжения головного мозга, перенести в машину скорой помощи; 3) оценить состояние пострадавшего с целью диагностики геморрагического шока, обеспечит венозный доступ и начать переливать кристаллоидные кровезаменители для восполнения сосудистого русла (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, 0,9% раствор натрия хлорида), затем противошоковые кровезаменители из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал), или препараты группы декстранов и желатинолей: декстран, гелофузин. По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами (преднизолон, допамин) после восполнения сосудистого русла; 4) начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови; 5) приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии; экстренно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией). Эталон ответа к задаче 3 1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов. 1) Пострадавший К. Предварительный диагноз: закрытый, неосложненный перелом ребер. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза - ударился правой половиной груди о спинку переднего сидения, боль, усиливающаяся при вдохе (особенно глубоком) и изменении положения тела; - объективного обследования - наличие гематомы и припухлости, частое, неглубокое дыхание, болезненность при пальпации, усиление боли при встречной (осевой) нагрузке на грудную клетку, обрывание медленного глубокого вдоха. Два последних симптома не характерны для ушиба ребер. 2) Пострадавший С. Предварительный диагноз: открытый перелом костей носа, ушиб грудины. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза: ударился грудью, а затем лицом о рулевое колесо; - объективного обследования: наличие раны на спинке носа, его отечность и искривление; - ушиб грудины диагностирован на основании болезненности и припухлости в области грудины, уменьшения глубины дыхания. 3) Пострадавший Н. Предварительный диагноз: закрытый перелом правой ключицы. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза: удар плечом; - объективного обследования – кровоизлияние и деформация надплечья, укорочение его вследствие захождения отломков друг за друга по продольной оси и напряжения мышц, опущение плеча вследствие нарушения анатомической целостности верхнего плечевого пояса, нарушенная и болезненная подвижность в плечевом суставе. Медицинская сортировка. По принципу опасности для окружающих пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке, т.к. отсутствует радиоактивное или химическое заражение или изоляции, т.к. пострадавшие не являются инфекционными больными и у них не наблюдается реактивных состояний, выражающихся агрессивным поведением. По лечебному признаку все относятся к группе нуждающихся в неотложной доврачебной помощи. Тем не менее, в первую очередь следует оказать помощь пострадавшему с переломом ключицы, т.к. его травма более тяжелая, во вторую очередь (т.к. нет признаков повреждения легких) с переломом ребер, а затем пострадавшему с переломом носа и ушибом грудины, т.к. это наиболее легкие травмы. По эвакуационному признаку пострадавшие нуждаются в одновременной эвакуации в ЦРБ, возможно в положении сидя и полусидя. Эвакуационное предназначение: пострадавший с открытым переломом носа – оториноларингологическое отделение в областном центре, а для остальных хирургическое отделение ЦРБ. 3. Алгоритм оказания доврачебной помощи: 1) всем пострадавшим произвести обезболивание (кеторол 30 мг или анальгин 50% 1 мл в/м) для профилактики травматического шока; 2) транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений; 3) наложение спиральной повязки на грудь, пострадавшему с переломом ребер для уменьшения экскурсии грудной клетки, уменьшения подвижности в месте перелома, уменьшения боли и вероятности повреждения легких костными отломками; 4) наложение пращевидной повязки на нос, но пострадавшему будет удобнее повязка из стерильных салфеток с фиксацией их лейкопластырем (глаза не будут перекрыты бинтом); 5) дождаться приезда скорой помощи и передать бригаде пострадавших с описанием всех проведенных мероприятий Эталон ответа к задаче 4 1. Предварительный диагноз: закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок III степени. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза: со слов окружающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар; - жалоб: на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, что не исключает возможность повреждения селезенки; общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды – данные симптомы относятся к субъективным симптомам кровотечения; - объективного исследования: живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется умеренная болезненность и напряжение мышц в левом подреберье, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу, что не исключает возможность кровотечения в брюшную полость; - геморрагический шокIII степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, показателей АД 60/40 мм рт. ст., пульса - частый 140 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Шоковый индекс более 2, что соответствует III степени шока. 3. Из дополнительных обследований фельдшеру следует провести: - перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) был бы доскообразный живот; - не исключается положительный симптом Ваньки-встаньки – при изменении положения тела пострадавшей она будет вести себя беспокойно (менять положение) или будет стремиться занять прежнее положение. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот; 2) в машине скорой помощи начать противошоковые мероприятия: вливание внутривенно струйнокристаллоидных кровезаменителей для восполнения ими сосудистого русла (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, 0,9% раствор натрия хлорида), затем противошоковые кровезаменители из группы декстранов и желатинолей: декстран, гелофузин, гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал), одномоментно с кровезаменителями ввести 90 – 120 мг преднизолона. При повышении АД до 80 мм рт. ст. перейти на капельное введение кровезаменителей; в случае отсутствия стабилизации САД ввести после восстановления ОЦК - допамин 10 мл (200мкг на физрастворе) или эпинефрин 1 мл в/в на физрастворе; 3) оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови; 4) срочно транспортировать пациента в отделение неотложной хирургии (со звуковой и световой сигнализацией). Эталон ответа к задаче 5 1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов. 1) Пострадавший В.: сотрясение головного мозга Диагноз поставлен на основании: - анамнеза – кратковременная потеря сознания, жалобы на головокружение, головную боль, тошноту, отсутствие памяти; - объективного обследования – бледность кожных покровов, нистагм, снижение сухожильных рефлексов. 2) Пострадавшая А.: закрытый перелом бедренной кости без повреждения сосудов, травматический шок первой (легкой) степени тяжести. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза – происхождение травмы (удар бампером), жалоб на боль в бедре; - объективного обследования – кровоподтек, отечность, деформация бедра, патологическая подвижность, крепитация костных отломков; - бледность кожных покровов, величина артериального давления и характеристики пульса соответствуют легкой степени травматического шока. Отсутствие повреждения сосудов доказывает наличие пульса на теплой стопе. Медицинская сортировка. По признаку опасности для окружающих пострадавшие относятся к группе не нуждающихся в специальной обработке или изоляции, т.к. у них отсутствуют загрязнения одежды и кожи стойкими токсическими веществами (установлено визуально и из анамнеза), а также резкое возбуждение с элементами агрессии. По лечебному признаку пострадавший В. относится к группе пострадавших, помощь которым может быть отстрочена или оказана во вторую очередь, исходя из того, что травма легкая и отсутствуют опасные нарушения со стороны функций жизненно важных органов. Пострадавшая А., по тяжести травмы (тяжелая) и наличия признаков опасного осложнения травмы (травматический шок), нуждается в первоочередной помощи на этом этапе. По эвакуационному признаку оба пострадавших относятся к группе подлежащих эвакуации с этапа: А.–лежа, в первую очередь;В. – лежа с приподнятой головой во вторую. Эвакуационное предназначение для обоих пострадавших – хирургическое отделение ЦРБ. Эталон ответа к задаче 6 1. Предварительный диагноз: перфоративная язва желудка. Диагноз поставлен на основании: - анамнеза и жалоб: известно, что больной много лет страдает язвенной болезнью желудка. Можно предположить, что в момент обострения язвенной болезни при физической нагрузке произошла перфорация язвы, о чем свидетельствуют появившиеся жалобы на сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые больной сравнил с ударом кинжала; - данных объективного исследования: положение больного на боку с приведенными к животу ногами характерно для перфорации. При исследовании живота: в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, живот доскообразный, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. 2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести: - симптом Спижарского – отсутствие печеночной тупости, что объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка; - пальцевое исследование прямой кишки – болезненность и нависание передней стенки прямой кишки 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); 2) по возможности положить холод на живот (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса); 3) провести контроль показателей гемодинамики с целью профилактики болевого шока, при снижении АД до 100 мм рт. ст. и ниже начать переливать кристаллоидные и коллоидные кровезаменители (физраствор, раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил, ацесоль, дисоль), следом за ними противошоковые кровезаменители из группы желатинолей и гидроксиэтилкрахмалов (желатиноль, гелофузин, рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал); 4) ввести тонкий назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (не промывать); 5) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа, контролировать показатели гемодинамики в течение транспортировки. Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих симптомокомплекс «острый живот»
Вопросы с визуализацией  Сформулируйте предположительный диагноз D  s. (рис.1): 1  . Оскольчатый перелом лобной кости черепа справа.2. Дырчатый перелом лобной кости черепа справа. Рис.1 Сформулируйте предположительный диагноз  Рис.2 Ds.: (рис.2) Проникающее ранение грудной клетки слева. Открытый пневмоторакс Сформулируйте предположительный диагноз  Рис.3 Ds.: (рис.3) Перелом шейки бедра слева Эталоны ответов тестов
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||