Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя. Методическое пособие по организации аудиторной самостоятельной работы утверждаю зав научнометодическим отделом
 Скачать 0.64 Mb.
|
Действия на вызове (обязательные вопросы)В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются? Сколько времени продолжаются боли? Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)? Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться? С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)? Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура? Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)? Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)? Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)? Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез: когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать. Осмотр и физикальное обследованиеОценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание. Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений: поза эмбриона (при панкреатите); правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике); больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните). Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии). Осмотр живота: послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости); плоский живот (перфорация); вздутый живот (кишечная непроходимость); локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь); асцит (цирроз печени и др.). Аускультация живота и оценка кишечных шумов: ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости); нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.); усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают); шум плеска (механическая непроходимость); сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей). Перкуссия живота: усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните); тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике); увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности); уменьшение размеров печени (при асците). Пальпация живота. Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки: - локальное (при местном перитоните); - «доскообразный» живот (при разлитом перитоните). Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации. Выявление объёмного образования в брюшной полости. Оценка размера селезёнки и почек. Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний: симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите); симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците); симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки; симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки); симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите); симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки). Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек). Пальцевое ректальное исследование. Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, Наличие кала, цвет кала. Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). Наличие ассоциированных симптомов. Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха. Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации. - рвота съеденной пищей (при стенозе привратника); - рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки); - каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности. При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ. Понятие «острый живот»: причины, клиническая картина Под «острой абдоминальной болью» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная. Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой. Иррадиация боли: обычно нет. Рвота: нет или 1—2 раза. Употребление алкоголя влияет по-разному. Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов). Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь. Шок характерен для ранней стадии заболевания. Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут. Болезненность при пальпации разлитая. «Доскообразный» живот. Кишечные шумы отсутствуют. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. Острый панкреатит Возникновение боли постепенное. Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая. Рвота многократная. Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем. Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие. Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея). Шок характерен для поздней стадии заболевания. Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток. Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая. Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон. Поза эмбриона, позывы на рвоту. Острый холецистит Возникновение боли постепенное. Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области. Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку. Рвота 1-2 раза. Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный. Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища. Шок не характерен. Симптом Щёткина-Блюмберга наблюдают редко. Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота. Кишечные шумы в норме или ослаблены. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа. Поза больного на спине, больной внешне спокоен. Разрыв аневризмы брюшной аорты Возникновение боли внезапное, обморок. Боль локализована в пупочной области. Иррадиация боли в спину, паховую область, Рвота изредка. Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. Приступы боли в прошлом: нет. Непереносимость пищевых продуктов: нет. Шок характерен для ранней стадии заболевания. Симптом Щёткина-Блюмберга наблюдают иногда. Болезненность при пальпации в пупочной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон. Поза больного на спине, больной беспокоен. Ишемия кишечника Возникновение боли внезапное. Разлитая боль без чёткой локализации. Иррадиации боли нет. Рвота 1-2 раза. Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. Приступы боли в прошлом: нет. Непереносимость пищевых продуктов: нет. Шок характерен для поздней стадии заболевания. Симптом Щёткина-Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома. Болезненность при пальпации разлитая. Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. Поза больного на спине, больной корчится, извивается. Токсические агенты, при отравлении которыми могут наблюдаться симптомы «острого живота»: Холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства — сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами; ботулинический токсин; тяжелые металлы (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука (черная вдова); тиазидные диуретики; стероидные гормоны; азатиоприн; коррозивные яды; оральные контрацептивы; антикоагулянты. 3.2 Почечная колика. Острая задержка мочи Причины почечной колики. Колика - приступ резких схваткообразных болей, чаще при заболеваниях органов брюшной полости. Колика почечная - Колика, обусловленная растяжением почечной лоханки мочой вследствие нарушения ее оттока. Почечная колика развивается при внезапном возникновение препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки, что ведет к ее переполнению, повышению внутрилоханочного давления, венозному стазу, ишемии почки с отеком ее интерстициальной ткани и растяжением почечной капсулы. Чаще всего почечная колика развивается вследствие миграции конкремента, при некоторых заболеваниях почки и мочеточника в результате закупорки мочеточника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе и опухолях мочевой системы, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при перегибе, воспалительных процессах. Клиническая картина почечной колики. Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, ночью во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами затишья и обострения. Пациенты ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Приступ почечной колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в поясничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может сопутствовать раздражение солнечного сплетения и брюшины; почти постоянно больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы к дефекации. Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры. Некоторые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда не бывает типичной иррадиации болей. В других случаях, при временной блокаде почки, изменения в моче отсутствуют. Диагностика почечной колики на догоспитальном этапе. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от других заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается ооль в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия). При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер. При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте почечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспалительного процесса в отростке. Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значительное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локализации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при остром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живота. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное, как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация области почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диагноз. При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и тромоозе брыжеечных сосудов иррадиация боли в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими заболеваниями. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возникает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как «удар кинжалом». Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость. Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают явления перитонита, чего не бывает при почечной колике. Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики. Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подложечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежутков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий характер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда шоковое состояние. При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется на сильную боль в животе, не стихающующую после введения наркотических анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс). Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности возникновения боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе почечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты. |