Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя. Методическое пособие по организации аудиторной самостоятельной работы утверждаю зав научнометодическим отделом
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Оказание неотложной помощи, тактика фельдшера Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу. Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком. Препарат выбора метамизол натрия (баралгин М, ревалгин и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: 3-11 мес (5-8 кг) только в/м 0,1-0,2 мл; 1-2 года (9-15кг) в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; 3-4 года (16-23 кг) в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл; 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл; 8-12 лет (31-45 кг) в/в 0,5-0,6 мл; 12-15 лет в/в 0,8-1 мл. Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин). Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р - 2-4 мл). Контроль ЧСС, АД, диуреза. Показания к госпитализации. Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль ные в случае: некупирующейся почечной колики; наличия клинических признаков осложнений; двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа. Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара. Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: удовлетворительного стабильного состояния. Причины острой задержки мочи. Наиболее частые причины задержки мочи: Обструктивные Увеличение предстательной железы Рассеянный склероз Злокачественная опухоль в нижних отделах мочеполового тракта Ятрогенная травма при операции на позвоночнике или брюшной полости Злокачественная опухоль в малом тазе Травма спинного мозга Камни мочевого пузыря Инородное тело Кровяной сгусток Клиническая картина острой задержки мочи Хотя задержка мочи характеризуется неспособностью пациента опорожнить полный мочевой пузырь, больной может чувствовать (или не чувствовать), что мочевой пузырь переполнен. Хроническая задержка мочи наиболее часто встречается у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и простатизмом. Недержание мочи может продолжаться и днем и ночью. В стандартном случае человек не осознает, что мочевой пузырь переполнен, хотя некоторые больные с хронической задержкой мочи предъявляют жалобы на частые позывы на мочеиспускание и никтурию. В редких случаях единственным симптомом может быть увеличение живота. Пациенты с острой задержкой мочи обычно ощущают перерастяжение мочевого пузыря и дискомфорт в этой области. Диагностика и дифференциальная диагностика острой задержки мочи на догоспитальном этапе Диагностика Опрос и осмотр При опросе выясняют: как пациент мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ. При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом «шара» в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию. Дифференциальная диагностика Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна. При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе Катетеризация уретры Пациентам необходимо хорошо смачивать уретру гелем с анестезирующим веществом. Используя шприц с надетым на него катетером, необходимо ввести в уретру 10-20 мл геля с антисептиком. После того, как катетер слегка введен в наружнее отверстие мочеиспускательного канала, всю уретру медленно заполняют гелем. У мужчин головку полового члена необходимо взять левой рукой (для правши) и перевести член в положение под прямым углом к лобку. Затем уретральный катетер вводят в уретру правой рукой. Некоторое сопротивление обычно осуществляется во время преодоления наружного уретрального сфинктера. Добиться релаксации сфинктера удается путем постепенного усиления давления в то время, как пациент глубоко дышит ртом. При необходимости вместо катетера со стандартным кончиком вводят катетер с изогнутым кончиком. Катетер укрепляют в мочевом пузыре путем раздувания баллона на его пузырном конце (вводят через второй канал катетера 5 мл стерильной жидкости) и подтягивания катетера наружу до тех пор, пока баллон не «повиснет» на шейке мочевого пузыря. Катетер необходимо прикрепить к дренажу с грузом, после чего наладить мониторирование отделения мочи. После неудачной попытки катетиризации мочевого пузыря не следует делать повторные, более агрессивные попытки. Тактика фельдшера Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях: • затрудненной первой катетеризации; • уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травмы уретры; • невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток); • не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря. 3.3 Травмы 1. Черепно-мозговая травма (ЧМТ): классификация, возможные осложнения, клиническая картина Классификация черепно-мозговых травм преследует практические цели, определяющие тактику лечения и прогноз его результатов. В классификации учитывается характер повреждения как самого мозга, так костей и покровов черепа. Закрытые черепно-мозговые травмы такие, при которых сохраняется целостность апоневроза свода черепа. Открытые - с нарушением целостности апоневроза. В зависимости от целостности или разрыва твердой мозговой оболочки различают проникающие и непроникающие ЧМТ. При первых возникает риск инфицирования мозговых оболочек и вещества мозга с возникновением менингита или абсцесса мозга. Клинические формы черепно-мозговых травм 1. Сотрясение головного мозга Клиника: • выключение сознания от нескольких секунд до 15 мин; • ретроградная и/или антероградная амнезия (в 20-25% случаев); • тошнота, однократная рвота, головная боль, головокружение; • вегетативные явления: жар в лице, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу; • нарушение сна. Неврологический статус: • лабильная анизорефлексия; • мелкоразмашистый нистагм; • легкие оболочечные симптомы, исчезающие за 3-7 сут; • нет повреждения костей черепа; • ликвор в норме. Течение: улучшение состояния в течение 7-10 дней. 2. Ушиб головного мозга легкой степени Клиника: • потеря сознания от 15 мин до 1 ч; • головная боль, тошнота, 2-3-х кратная рвота, головокружение; • как правило, ретроградная амнезия; 10 • витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикар- дия, колебания АД. Неврологический статус: • клонический нистагм; • легкая анизокория; • пирамидная недостаточность; • менингеальные симптомы; • возможны переломы свода черепа; • субарахноидальное кровоизлияние. Течение: регресс симптоматики на 14-18-й день. 3. Ушиб головного мозга средней степени Клиника: • потеря сознания от часа до 6 ч; • амнезия; • сильная головная боль, многократная рвота; • преходящие расстройства витальных функций: брадикардия (40-50 ударов в минуту), тахикардия (до 120 ударов в минуту); • повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.); • тахипноэ без нарушения ритма дыхания; • изменение цикла сон – бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения; • субфебрилитет. Неврологический статус: • могут быть оболочечные знаки; • стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов; • двусторонние патологические знаки; • отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гипестезия, афазия; 11 • субарахноидальное кровоизлияние; • оторея, назорея. Течение: гнездные знаки сглаживаются в течение 21-35 дней и более. 4. Ушиб головного мозга тяжелой степени Клиника: • потеря сознания от 6 ч до нескольких недель и месяцев; • часто - двигательное (психомоторное) возбуждение; • тяжелые нарушения витальных функций: брадикардия (менее 40) или тахи- кардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией; • повышение АД более 180/110 мм рт. ст.; • тахипноэ (более 30-40) или брадипноэ (8-10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания; • гипертермия. Неврологический статус: • стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический мно- жественный нистагм; • двусторонний мидриаз или миоз; • нарушение глотания; • меняющийся тонус, децеребрационная ригидность; • угнетение или повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, парезы, параличи; • рефлексы орального автоматизма; • генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев); • переломы основания черепа; • субарахноидальное кровоизлияние; • угрожающая гипертермия; • оторея, назорея. Течение: симптомы регрессируют медленно в течение 2-4-х, иногда 6 мес. 12 5. Сдавление головного мозга Сдавление с ушибом головного мозга Сдавление без ушиба головного мозга Причина: • внутричерепные гематомы (эпи-, субдуральные, внутримозговые, внутри- желудочковые), сочетанные или субдуральные гидромы (гигромы); • сдавление костными отломками; • пневмоцефалия; • отек-набухание мозга. Клиника при остром сдавлении головного мозга: • наличие «светлого» промежутка (реже он может быть стертым или отсутствовать); • мидриаз на стороне гематомы; • брадикардия; • общемозговые симптомы; • очаговые симптомы (гемипарез, анизокория); • эпилептический синдром; • стволовые симптомы. Осложнения ЧМТ: 1. Гнойно-воспалительные. 2. Нейротрофические. 3. Иммунные. 4. Ятрогенные. 5. Другие. Диагностика ЧМТ на догоспитальном этапе Первичная оценка по правилу «ABCD» (Airway - проходимость дыхательных путей, Breathing - оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation -- оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs - введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации). Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» - осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (оценка неврологического статуса), позвоночника, при необходимости живота, таза, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка. 1. Обязательные вопросы. Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты. Сколько времени прошло с момента получения травмы? Каков был механизм травмы (мотоциклетная, травма ныряльщика, падение с высоты и т.д.)? Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения? Все ли ЛС переносит пострадавший? Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков? Помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших её? 2. Осмотр и физикальное обследование Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помощи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не изменено), минимальная -- 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов. Шкала Глазго 5.4 Шкала комы Глазко 1. Открывание глаз на звук или боль: - спонтанное открывание глаз - 4 балла; - открывание на звук - 3 балла; - на боль - 2 балла; - отсутствие реакции - 1 балл. 2. Словесный ответ на внешние раздражители: - развернутая спонтанная речь - 5 баллов; - произнесение отдельных фраз - 4 балла; - произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно - 3 балла; - невнятное бормотание -2 балла; - отсутствие речевого ответа на внешние раздражители - 1 балл. 3. Двигательный ответ на внешние раздражители: - движения, выполняемые по команде, - 6 баллов; - локализация болевых раздражений - 5 баллов; - отдергивание конечности в ответ на боль - 4 балла; - патологические сгибательные движения - 3 балла; - патологические разгибательные движения - 2 балла; - отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) -- 1 балл. Суммарная оценка по шкале комы Глазго варьирует от 3 до 15 баллов. Тяжелая ЧМТ оценивается в 3-7 баллов, умеренная - в 8-12 баллов, легкая - в 13-15 баллов. 5.5Оценка состояния жизненно важных функций организма Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков - размеры (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы (дву - или односторонние изменения), выявление очаговой неврологической симптоматики, признаков высокого внутричерепного давления, патологических симптомов. Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа). Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления. Алгоритм неотложных мероприятий при ЧМТ Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии. Для выполнения данных задач необходимо: 1. убрать пострадавшего с места происшествия; 2. обеспечить проходимость дыхательных путей; 3. обеспечить адекватное дыхание; 4. поддержать системную гемодинамику. Действие фельдшера при сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести раствор анальгина 50%-нога 2 мл + раствор димедрола 1%-ный — 1 мл. При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппаратом типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно растворы либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупреждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10—20 мл пирацетама (ноо-тропил). Если АД низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг преднизолона), лазикс при низком АД вводить нельзя. Нельзя также вводить морфин, омнопон, камфору, так как они поднимают внутричерепное давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного. Травма позвоночника и спинного мозга. Классификация, клиническая картина Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни). Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям. • По целости покровов: открытые, закрытые. • По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц. • По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела. • По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи). • По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)]. Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: • боль в области повреждения; • боль при движении головой, конечностями; • потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; • нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; • парезы/параличи; • признаки шока. При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного. • При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несет собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области. • При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные буфы, а на руки больного (поза Томпсона). Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации. • При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок. • При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов. Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен. Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока. • Признаки поперечного повреждения спинного мозга. Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности. Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей. В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Снижение АД. • Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи. |