Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя. Методическое пособие по организации аудиторной самостоятельной работы утверждаю зав научнометодическим отделом

• Название: Методическое пособие по организации аудиторной самостоятельной работы утверждаю зав научнометодическим отделом
• Дата: 11.10.2020
• Размер: 0.64 Mb.
• Имя файла: Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя.docx
• Тип: Методическое пособие; #142316
• страница: 5 из 7

Открытые повреждения (ранения) грудной клетки разделяются на непроникающие и проникающие.

Открытые непроникающие ранения грудной клетки не имеют нарушений целости плевры. Плевральная полость остается закрытой и не сообщается с раной грудной стенки. Повреждения кожи, мышц, межреберных сосудов, нервов, ребер зависят от глубины ран. В случаях воздействия на грудную клетку большой силы возможны ушибы легочной ткани. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. При глубоком дыхании и кашле шума, создаваемого при движении воздуха, в области раны не слышно. Кровотечение из раны обычно небольшое.

Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие­тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев­ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.

Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде­ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо­торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе - одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас­тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо - и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизе­ма тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо­образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра­нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.

Алгоритм оказания неотложной помощи при повреждениях груди и органов средостения.

Первая помощь при ушибе стенки грудной клетки заключается в местном применении холода, т. е. к области ушиба следует приложить пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой.

Помощь при сотрясении грудной клетки.

Пострадавшего следует удобно положить с приподнятой головой, расслабить пояс, расстегнуть одежду на груди, освободить шею, поднести к носу марлевый или ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом, напоить сладким теплым чаем.

Первая помощь при сдавление грудной клетки: необходимо обеспечить пострадавшему покой, придав ему полусидячее положение, освободить его от одежды, сдавливающей грудную клетку и шею, ослабить пояс. Рекомендуются вдыхание кислорода из кислородной подушки, прием сердечно-сосудистых препаратов (капли кордиамина, корвалола, валидол), при сильных сжимающих болях в области сердца можно дать таблетку нитроглицерина под язык. Больного транспортируют на носилках в полусидячем положении. Если сознание пострадавшего угнетено, он заторможен, появились рвотные движения, его голову надо повернуть на бок, вытянуть язык и фиксировать его за кончик с помощью булавки к коже подбородка.

Первая помощь при ушибах груди осуществляется в определенной последовательности: 1.больному придают полусидячее положение, 2.освобождают его от стесняющей одежды, 3.обеспечивают проходимость дыхательных путей (открывают ему рот и пальцем, обернутым марлей, очищают полость рта и носоглотку от слизи, крови, рвотных масс и инородных тел). При возникновении рвоты необходимо повернуть голову пострадавшего на бок. В случае западения языка рекомендуется немедленно запрокинуть голову больного назад, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди, открыть рот, вытянуть язык и, проколов его булавкой, фиксировать к коже подбородка. Если после очищения дыхательных путей дыхание не восстановилось, следует приступить к искусственному дыханию «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

В более легких случаях нужно заставить пострадавшего дышать кислородом из кислородной подушки, а также дать ему понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом. Рекомендуется применение обезболивающих средств (анальгин и др.), сердечно-сосудистых препаратов (валидол, нитроглицерин, капли корвалола или валокордина с кордиамином). При сильной боли на вдохе в местах множественного перелома ребер грудь туго бинтуют бинтами, полотенцами или простыней. Больного в полусидячем положении на носилках срочно транспортируют в лечебное учреждение.

Первая помощь при ранении груди, необходимо обработать окружность раны грудной клетки спиртовым раствором йода и наложить повязку. Если кровотечение из раны значительное (например, при повреждении межреберной артерии), следует наложить давящую повязку. При проникающем ранении груди наружный воздух входит в плевральную полость и заполняет ее, т. е. возникает пневмоторакс. Если рана небольших размеров и края ее быстро смыкаются, склеиваются или прикрываются мышечной тканыо, то образуется небольшой закрытый пневмоторакс. В этих случаях состояние больного удовлетворительное, одышки нет. Такому больному нужно окружность раны смазать спиртовым раствором йода, закрыть рану стерильной салфеткой из индивидуального пакета или чистым лоскутом полотняной материи, сверху наклеить несколько широких полосок лейкопластыря и повязку плотно фиксировать бинтом на грудной клетке. Затем придать ему полусидячее положение, к груди приложить пузырь со льдом, дать таблетку анальгина. Так как при проникающих ранениях груди часто травмируется легочная ткань, то кровохарканье является постоянным симптомом такого повреждения. При большой проникающей ране груди и открытом пневмотораксе у больного слышен свистящий звук и при вдохе, и при выдохе, вместе с выходящим воздухом из раны вылетают кровянистая жидкость и сгустки крови. Состояние больного тяжелое, он испуган, его кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, губы синюшны; дыхание поверхностное, частое (до 24-30 дыханий в минуту), с прерывистым и резко болезненным вдохом. Дыхательные движения поврежденной половины грудной клетки резко ограничены. Сдавленное воздухом легкое спадается, не функционирует. Смещение сердца в неповрежденную сторону вызывает значительное нарушение сердечно-сосудистой деятельности (пульс учащается до 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения). Закрытие (герметизация) «сосущей» раны грудной полости - первейшая и неотложная задача. Рану после обработки ее окружности спиртовым раствором йода закрывают стерильной ватно-марлевой повязкой из индивидуального перевязочного пакета или чистыми носовым платком, лоскутом полотняной материи, прикрывая сверху полиэтиленовой пленкой. Эту повязку прочно прикрепляют на грудной клетке полосами лейкопластыря и прибинтовывают широким бинтом, полотенцем, простыней. Фиксирующий материал для надежности рекомендуется прошить. При расположении раны на передней поверхности левой половины грудной клетки, и тем более в области сердца, всегда надо предполагать ранение сердца. Клиническая картина при этом такова: больной в обморочном или полуобморочном состоянии, его кожные покровы бледно-серые, покрыты холодным потом, пульс слабого наполнения или совсем не определяется, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, обильным (с кровопотерей до 2-3 л). Из раны кровь истекает непрерывной струйкой, а иногда рана закрыта кровяным сгустком. Фонтанирующее кровотечение из раны встречается редко, так как такие больные погибают в течение нескольких минут после травмы. Оказывая первую помощь при ранении сердца, необходимо смазать края раны спиртовым раствором йода и закрыть ее стерильной повязкой.

Внедрившиеся в рану инородные тела ни в коем случае не удалять! Пострадавшего нужно срочно направить на носилках с приподнятым головным концом в ближайшее лечебное учреждение. Первая помощь при повреждениях груди зависит от тяжести и вида повреждения: При закрытых (нетяжелых) повреждениях грудной клетки рекомендуются местное применение холода, прием обезболивающих средств (анальгин, амидопирин и др.).

При тяжелых закрытых повреждениях груди следует быстро восстановить проходимость дыхательных путей, применить сердечно-сосудистые и успокаивающие средства (валокордин, корвалол, валериану и др.), кислород, придать пострадавшему полусидячее положение. При непроникающих ранениях нужно смазать края раны спиртовым раствором йода, а затем закрыть ее давящей повязкой. При проникающем ранении груди, когда имеется открытый пневмоторакс, произвести неотложную герметизацию грудной полости, т. е. закрыть рану очень плотной воздухонепроницаемой повязкой. Очень важно точно определить вид и тяжесть повреждения и, оказав соответствующую неотложную помощь, своевременно доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

Повреждения живота и органов брюшной полости

Следует различать: закрытые повреждения брюшной стенки и внутренних органов; открытые повреждения (ранения) живота непроникающие и проникающие. 

Закрытые повреждения живота. Возникают при непосредственном приложении тупой силы или в результате гидроаэродинамического воздействия 

Закрытые повреждения брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки при тупой травме встречаются нередко. Повреждения возникают на месте приложения травмирующей силы или вследствие перерастяжения и разрыва сокращенных мышц брюшного пресса. Мышцы, патологически измененные (ценкеровское, послетифозное перерождение), могут разорваться даже от незначительного насилия 

Симптомы. Ссадины, кровоподтеки, подкожные кровоизлияния при повреждении прямых мышц - типичной формы гематомы, распространяющиеся во влагалище прямых мышц. При разрыве прямой мышцы живота гематома имеет шарообразную или овальную форму и не ограничивается контурами прямой мышцы. Характерны напряжение брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации в месте повреждения; изредка удается определить дефект в апоневрозе передней брюшной стенки. 

Закрытые повреждения органов брюшной полости. Такие повреждения принято называть «подкожными» разрывами полых или паренхиматозных органов брюшной полости. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждаются печень и селезенка, особенно при приложении силы в области нижних ребер. Полые органы живота (желудок, кишечник, мочевой пузырь), как правило, разрываются, находясь в растянутом состоянии (газ, жидкое содержимое). При повреждении паренхиматозных органов преобладают симптомы внутреннего кровотечения при разрывах полых органов - явления перитонита и шока. 

Симптомы. Тяжелое общее состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, жажда, ослабление пульса и артериального давления. Характерно выраженное напряжение мышц брюшной стенки, особенно в области повреждения здесь же определяются болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 

При повреждении некоторых полых органов (желудок, реже — поперечноободочная кишка) определяется уменьшение перкуторных границ печеночной тупости за счет перед- и надпеченочного тимпанита (травматический пневмоперитонеум). Притупление в отлогих местах живота указывает на скопление жидкости (крови) и более типично для повреждения паренхиматозных органов. Притупление перкуторного звука над лоном и паховыми областями в сочетании с задержкой мочи, гематурией и уретрорагией характерно для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала. 

Обычно при всех видах повреждений органов живота выражены симптомы раздражения брюшины (мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга), но особенно отчетливо они выявляются при разрывах полых органов. Тошнота и рвота являются непостоянными признаками и выявляются несколько позже (спустя 1-2 ч после травмы). Обширные забрюшинные гематомы при переломах костей таза и поврежденных почках могут симулировать повреждения органов брюшной полости. 

Ранения живота (холодным и огнестрельным оружием). Отличаются разнообразием симптомов, зависящим от характера повреждения. Следует различать непроникающие и проникающие ранения. Как те, так и другие могут быть с повреждениями внутренних органов и без них. 

При непроникающих ранениях возможны повреждения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, внебрюшинной части толстой кишки, почек, мочеточников и мочевого пузыря Проникающие ранения значительно чаще осложняются повреждениями внутренних органов живота. 

Непроникающие ранения. Характеризуются наличием раны брюшной стенки при сохранении целости париетального листка брюшины. 

Симптомы. Общее состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести. Признаки острой кровопотери (бледность кожных покровов, ослабление пульса и артериального давления) возникают при повреждении одного из крупных сосудов брюшной стенки (нижняя и верхняя надчревные артерии и др.). В редких случаях отмечается выделение из раны кишечного содержимого или мочи, что указывает на повреждение одного из полых органов, расположенных внебрюшинно. С достоверностью непроникающий характер ранения живота может быть доказан лишь при хирургической обработке раны в стационаре. 

Проникающие ранения живота. Размеры и локализация раневого отверстия не определяют тяжести повреждения внутренних органов. Однако при сквозных ранениях путем мысленного восстановления проекции раневого канала можно составить представление о характере повреждения внутренних органов. Особо следует выделить торако-абдоминальные ранения сопровождающиеся повреждением диафрагмы и, как правило, выпадением органов брюшной полости в плевральную. 

Симптомы. Состояние пострадавшего тяжелое, быстро развиваются признаки шока, нередко в сочетании с острой кровопотерей. Характерны бледность кожных покровов, холодный пот, ослабление пульса и артериального давления. Из проникающей раны иногда отмечается выпадение органов (сальник, петли кишки). В окружности раны - резко выраженная мышечная защита и пальпаторная болезненность. Другие симптомы раздражения брюшины также отчетливо выражены. При торако-абдоминальных ранениях отмечается одышка, возможны симптомы открытого пневмоторакса и выпадение органов брюшной полости через рану грудной клетки. Особую тяжесть представляют торако-абдоминальные ранения при которых, наряду с повреждением грудной и брюшной полостей, отмечается повреждение спинного мозга, выражающееся появлением соответствующих спинальных расстройств (двигательные и чувствительные параличи и парезы, расстройства функции тазовых органов). 

Алгоритм оказания неотложной помощи при повреждениях живота и органов брюшной полости

Неотложная помощь при повреждении живота. Покой, пузырь со льдом или холодной водой на живот. Избегать применения болеутоляющих средств. 

Неотложная помощь при ранении живота. Как при непроникающих, так и при проникающих ранениях живота показаны наложение асептической повязки на область раны и быстрейшая транспортировка в стационар. При выпадении внутренних органов вправление их недопустимо. Выпавшие органы прикрывают стерильной повязкой. 

При транспортировке иногда показаны применение наркоза закисью азота с кислородом, введение пантопона (1 мл 2% раствора) и кордиамина (2 мл). 

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел).

Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д.

Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).

Последовательность действий в оказании помощи при сочетанных и множественных травмах

Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл реополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125-250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1-2 мл: омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный – 2-4 мл; баралгин, 5 мл; максигам – 3 - 5 мл; триган – 3 - 5 мл внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи и т. д.), наркотики вводить можно и нужно.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания - ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.