Методическое пособие по педиатрии ббк. Методическое пособие по педиатрии включает в себя материал, соответствующий требованиям Программы для студентов по Педиатрии
 Скачать 5.78 Mb.
|
|
В практической работе для постановки диагноза «АД», как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным клиническим параметром является зуд. Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся: - характерная локализация поражения кожи; - наличие у ближайших родственников атопического заболевания; - распространенная сухость кожи; - появление дерматита в возрасте до 2-х лет. В расшифровке диагноза «АД» наибольшее практическое значение имеют две характеристики: фаза заболевания, тяжесть кожного поражения. Степень тяжести АД можно также определить по продолжительности периодов обострения и ремиссии, выраженности зуда, распространенности кожного процесса, увеличению периферических лимфатических узлов (табл. 1.4). Дифференциальный диагноз АД проводится с: иммунодефицитами, красным плоским лишаем, инфекциями и инвазиями, метаболическими заболеваниями, розовым лишаем Жильбера, вульгарным ихтиозом, неопластическими заболеваниями, дерматитами, многоформной экссудативной эритемой, экссудативно-катаральным диатезом (см. «Экссудативно-катаральный диатез»). Лечение, задачи лечения: уменьшение выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над заболеванием, путем предотвращения или снижения тяжести обострения; изменение естественного течения заболевания. Полное излечение пациента в некоторых случаях невозможно. Схема лечения: Основные направления терапии АД: устранение причинных факторов, вызывающих обострение(диета, гипоаллергенный быт), лечебно-косметический уход за кожей; наружная противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты. Вспомогательное лечение: энтеросорбция, лечебный плазмаферез, фототерапия, цитостатики,антибиотики, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики. Показания к госпитализации: обострение АД, сопровождающееся нарушением общего состояния; распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции; неэффективность стандартной противовоспалительной терапии; необходимость проведения аллергологического обследования. Диета при АД должна исключать продукты, роль которых в развитии АД доказана. Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии при легких проявлениях АД используют адаптированные смеси с низкой степенью гидролиза (гипоаллергенные смеси – НаН гипоаллергенный, Хипп ГА, Хумана ГА и др.). При выраженных проявлениях АД показано назначение смесей на основе высокой степени гидролиза белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген и др.). Прикормы детям с АД рекомендует водить на 1 месяц позже, чем здоровым. Наружная терапия АД включает в себя уход за кожей (увлажнение и смягчение) и использование лекарственных средств, наносящихся на кожу. Наружная терапия АДявляется обязательной частью лечения. Основными задачами наружной терапии при АД являются: а) купирование зуда и воспаления; б) повышение барьерной функции кожи, восстановление водно-липидного ее слоя; в) проведение адекватного ухода за кожей. Уход за кожей должен осуществляться в зависимости от фазы АД: 1. Острая и подострая фазы с мокнутием кожи: - показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошений термальной водой; - пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек; - купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания; - при невозможности купания, применяют очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж); - использование кремов и мазей в этой фазе АД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие. 2. Острая и подострая фазы без мокнутия кожи: - ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой; - из средств ухода за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс. 3. Хроническая фаза: - основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств; - обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания (табл. 1.10); - некоторым больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств. Для наружной терапии АД применяют: топические глюкокортикоиды (ТГК), Элидел, традиционные лечебные средства (анилиновые красители, нафталан, деготь, ихтиол, АСД фракция III). В зависимости от остроты воспалительного процесса для лечения применяют: лосьоны, болтушки, кремы, гели, липогели, мази. Правила выбора лекарственных препаратов при АД представлены в табл. 1.5. Табл. 1.5. Выбор лекарственной формы нестандартных наружных противовоспалительных препаратов
В настоящее время для наружной терапии применяют или топические глюкокортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1.6). Табл. 1.6. Выбор препарата для наружной противовоспалительной терапии. Ступенчатая терапия АД (EAACI\AAAAI)
Из ГКС наиболее часто применяют Элоком, Адвантан, Локоид. Указанные препараты выпускают в разных формах. Принципы назначения разных форм ГКС представлены в табл. 1.7. Табл. 1.7. Принципы наружной терапии АД  Методика применения ТГКС - наружные кортикостероиды назначают в период выраженного обострения АД; - ограничить длительность такого лечения несколькими днями; - не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста (табл. 1.8); - на кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды; - наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи; - исключить длительное применение кортикостероидов. Табл. 1.8. Классификация топических глюкокортикоидов по степени активности
Табл.1.9. Минимальный разрешенный возраст применения наружных ГКС
Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются: 1. Туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата; 2. Вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата; 3. Кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата; 4. Наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата. Табл. 1.10. Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей (выборочно)
Системная терапия АД представлена антигистаминными препаратами, стабилизаторами тучных клеток. Антигистаминная терапия – важный этап лечения АД. Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) из-за выраженных побочных явлений для лечения применяются все реже. Табл. 1.11. Основные возрастные дозы антигистаминных препаратов
Предпочтение при лечении АД следует отдавать препаратам II поколения: Лоратадин, Дезлоратадин, Цетиризин, Фексофенадин. Антибактериальная терапия Местное применение антибактериальных препаратов разумно в очагах, колонизированных staphylococcus aureus. Системное применение антибиотиков может быть оправдано у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи на больших участках. Комбинированная терапия: тридерм, фуцирокт, фуцидин Г. Системная иммуномодулирующая терапия применяется в случаях тяжелого течения АД, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами. Системные глюкокортикоиды преднизолон (перорально) или триамцинолон (внутримышечно) можно назначатькороткими курсами для купирования тяжелых обострений АД. Течение АД чаще всего волнообразное, рецидивирующее. Исходы. У 60% детей с АД симптомы заболевания со временем полностью исчезают. У остальных детей проявления АД сохраняются и рецидивируют на протяжении всей жизни. АД может быть частью так называемого аллергического марша, когда последовательно после АД развивается бронхиальная астма, а затем поллиноз. Прогноз при АД зависит от возраста детей. Считают, что дети, заболевшие АД на 1-м году жизни имеют лучший прогноз заболевания. С другой стороны, нередко при раннем развитии АД заболевание протекает тяжелее. Неблагоприятное влияние на прогноз оказывают другие сопутствующие заболевания (поллиноз, аллергический ринит). Профилактика Табл. 1.12. Рекомендации по первичной профилактике пищевой аллергии у детей раннего возраста с высоким риском развития аллергии
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||