Методическое пособие по педиатрии ббк. Методическое пособие по педиатрии включает в себя материал, соответствующий требованиям Программы для студентов по Педиатрии
 Скачать 5.78 Mb.
|
Краткая информация о тромбоцитах, дифференцировке мегакариоцитарного росткаТромбоциты – бесцветные двояковогнутые образования, диаметром 0,5-4 мкм, образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Из одного мегакариоцита формируются 3-4 тыс. кровяных пластинок. Продолжительность жизни тромбоцитов 8-12 суток. Описаны суточные колебания уровня тромбоцитов от 150,0 до 400,0×109/л (днем их больше, ночью меньше). При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2-20 отростков, за счет которых и происходит прикрепление. При ИТП продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 7-10 дней до нескольких часов. Известно 12 пластиночных факторов, участвующих в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими функциями:
Патогенез. ИТП – иммунопатологический процесс. Ведущая концепция патогенеза – иммунологическая с синтезом антитромбоцитарных (в селезенке) и анти мегакариоцитарных антител. Концепция подтверждается присутствием этих антител в сыворотке крови и на мембране тромбоцитов и мегакариоцитов, имеющих специфические рецепторы. Антитела представлены IgG (в основном) и IgM, или ассоциацией IgG + IgM, что сопровождается повышенным разрушением, лизисом тромбоцитов с их секвестрацией в селезенке. Верификация класса антител позволяет прогнозировать эффект лечения ( при IgM – эффект от применения стероидов, при IgG - эффект гормонов сомнителен, при IgG + IgM – рефрактерная форма). Гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопеническая пурпура сопровождается изменением антигенной структуры тромбоцита, с образованием антител в ответ на изменение структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, препаратов, т.е. при образовании нового комплексного антигена, который формируется под влиянием вирусов, медикаментов (гаптен) или других чужеродных антигенов (тромбоцит + вирус, тромбоцит + гаптен). В основе патогенеза аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (хроническое течение) лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Иммунологическая толерантность – специфическая неспособность иммунной системы реагировать на определенную группу антигенов. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты реагируют на собственные антигены, и начинается аутоиммунный процесс, в иммунограмме повышается количество ЦИК, снижается содержание Т-лимфоцитов, повышается содержание В-лимфоцитов, нарушается хелперно-супрессорный контроль Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами. Н.П. Шабалов считает, что наличие у больных ИТП наследственного изменения качественных свойств тромбоцитов ведет к стимуляции фагоцитарной активности макрофагов селезенки, усилению пролиферации клона В-лимфоцитов, ответственных за синтез антитромбоцитарных аутоантител. Второе звено патогенеза ИТП – развитие функциональных нарушений сосудистой стенки. В результате нарушений ангиотрофической функции тромбоцитов, сосудистый эндотелий становится порозным, ломким, повышенно проницаемым для форменных элементов. Следствием перечисленных механизмов является нарушение первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза за счет количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена. Происходит нарушение образования тромбоцитарного тромба. Вторично страдает I фаза свертывания коагуляционного гемостаза за счет дефицита III фактора свертывания – тромбоцитарного тромбопластина, со снижением темпов тромбопластинообразования. Формируется сдвиг свертывающей системы в сторону гипокоагуляции: удлинение времени длительности кровотечения, снижение индекса ретракции сгустка, активация фибринолиза, снижение показателей адгезии тромбоцитов, агрегации тромбоцитов. Антитромбоцитарные антитела имеют и антимегакариоцитарную направленность. Количество мегакариоцитов в костном мозге при ИТП увеличено, росток мегакариоцитарный раздражен, тромбоцитопоэз не эффективен, мегакариоциты заблокированы аутоантителами, встречаются недеятельные формы. Классификация: По форме: I. Врожденная (наследственная). II. Приобретенная: неиммунная (1-2%); иммунная (изоимунная, трансиммунная, гетероиммунная, аутоиммунная). Первичная – идиопатическая (гетероиммунная, аутоиммунная). Вторичная – симптоматическая. По периоду: криз (клинико-гематологический, обострение); ремиссия (клиническая, клинико-лабораторная). По течению: острая (до 6 месяцев); хроническая (более 6 месяцев) - с частыми рецидивами, с редкими рецидивами, непрерывно-рецидивирующая. Анамнез, клиника. В анамнезе при ИТП перенесенные ОРИ, профилактические прививки, прием медикаментов, аллергические реакции, глистная инвазия и т.д. Ведущий синдром ИТП – геморрагический, представленный геморрагической экзантемой, энантемой и кровотечениями. Характерными чертами геморрагической экзантемы являются:
Характерны положительные эндотелиальные пробы на ломкость сосудов (проба жгута, щипка, молоточка). В их генезе лежит нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов за счет их дефицита. Геморрагическая энантема характеризуется высыпаниями на слизистых конъюнктивы и полости рта, явлениями геморрагического гингивита, плач «кровавыми» слезами. Варианты кровотечений (влажная пурпура) при ИТП:луночковые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные. Кровоточивость проявляется при снижении количества тромбоцитов менее 50×109/л. Угроза серьезных кровотечений возникает при тромбоцитопении менее 30×109/л. Исследования. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, пункция костного мозга, гемостазиограмма с уточнением характеристики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, длительность кровотечения, качественные свойства тромбоцитов). По показаниям: биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, креатинин, мочевина), протеинограмма, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, иммунограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, уточнение вариантов оппортунистических инфекций. ДиагнозИТП устанавливают на основании геморрагического синдрома с проявлениями геморрагической экзантемы, энантемы и кровотечений и данных дополнительных методов исследования. Лабораторные исследования Гемограмма: тромбоцитопения (характеризует степень тяжести течения болезни: легкая - уровень тромбоцитов 70-60×109/л, среднетяжелая - 50-30×109/л, тяжелая – менее 30,0×109/л. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов трактуется как вариант постгеморрагической анемии. Гемостазиограмма: нарушение функции тромбоцитов с гипокоагуляционным сдвигом – снижение показателя адгезии до 20% (норма 30-40%), удлинение времени агрегации тромбоцитов до 25 сек (норма 16-20 сек), а также удлинение длительности кровотечения (норма по пробе Дьюка 40сек - 4 мин, по Айви 1–7 мин). Коагулограмма: снижение или отсутствие ретракции кровяного сгустка (норма 48-75%, косвенное повышение фибринолитической активности крови (норма 15±2%); возможно замедление времени рекальцификации плазмы (норма 60-120 сек). В костномозговом пунктате: признаки раздражения мегакариоцитарного ростка, с нарушением отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов. Исследование костного мозга является обязательным. Дифференциальный диагноз ИТП проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями, наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами. При остром лейкозе ведущими клиническими синдромами (кроме геморрагического) являются: гиперпластический, анемический, интоксикационный, костно-суставной, вторичного иммунодефицита и гнойно-септических наслоений. В гемограмме, кроме тромбоцитопении, обнаруживается анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, бластемия, лейкемический «провал». В миелограмме – бластоз, редукция всех ростков кроветворения. При апластических анемиях ведущими синдромами являются: анемический, геморрагический, вторичного иммунодефицита с гнойно-септическими наслоениями. При наследственных вариантах анемии характерно наличие пороков развития. В ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией, лимфоцитоз. В миелограмме: количество бластов соответствует норме (0-5%), угнетение всех ростков кроветворения со значительным снижением их клеточности. Трепанобиопсия – опустошение и жировое перерождение костного мозга. Табл. 1.79.Дифференциальная диагностика гемофилии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического микротромбоваскулита (ГМТВ)
|