Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять
![]()
|
Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності. 2. Діагностика (див. алгоритм). 2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (A): - діабет у родичів першого ступеня; - гестаційний діабет за попередньої вагітності; - ожиріння (>120 % від ідеальної маси тіла); - багатоводдя; - обтяжений акушерський анамнез:
2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові 5,0 ммоль/л (A). 2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дається випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначається глікемія у плазмі венозної крові. 2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюється катетер і береться кров для визначення глікемії, дається випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду. 2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (A): натще <5,83; 1 год. <10,55; 2 год. <9,16; 3 год. <8,05. 3. Лікування (див. алгоритм). 3.2. Інсулінотерапія (C). 3.2.1. Призначення здійснюють лише в умовах стаціонару. 3.2.2. Використовується лише людський інсулін у картриджній формі (вводиться шприц-ручкою). 3.2.3. До першого введення проводиться внутрішньошкірна проба. 3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії. 3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2 - 4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові 5,0 ммоль/л), призначається додатково ін'єкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном. 3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т. ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії. 4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм). 4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору госпіталізують до ендокринологічного відділення. 4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводиться у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних. 4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю. 4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері. 4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини. 4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів проводиться оцінка зрілості легенів плода. 4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препаратів простагландину E2 місцево. Вагітність та захворювання нирок. Мета заняття: вивчити із студентами перебіг вагітності і пологів при захворюванні нирок і сечовидільних шляхів, клініку, діагностику, лікування, тактику ведення пологів та післяпологового періоду. Студент повинен вміти: обстежити вагітну, провести диференційну діагностику між захворюваннями нирок, гестозами , хірургічними хворобами органів черевної порожнини. Знати методи лікування та тактику ведення пологів. Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання сечовидільних шляхів займає друге місце після хвороб серцево-судинної системи. Вагітність сприяє до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки обумовленої наступними факторами: - гормональними змінами; - ротацією матки вправо; - гіпотонією і розширенням чашечно-лоханочної системи; - збільшення частоти міхурово- сечовідного рефлексу; - патологічною рухливістю норок; - наявність варикозного розширення вен правого яєчника. Інфекція проникає в сечові шляхи: висхідним шляхом ( із сечового міхура) лімфогенним ( із кишківника, особливо при закрепах) гематогенним ( при різних інфекційних захворювання) Збудники: кишкова паличка; грамнегативні ентеробактерії; синьогнійна паличка; протей; ентерокок; золотистий стафілокок; стрептокок; гриби типу Candida. Клінічні форми захворювань: пієлонефрит; гідронефроз; безсимптомна бактеріурія; гломерулонефрит; туберкульоз нирок; сечокам'яна хвороба; аномалії розвитку сечовидільних шляхів. Пієлонефрит. Частота 6-12 %.Вплив на перебіг вагітності і плід: гіпертензивні розлади у вагітних; невиношування вагітності; внутрішньоутробне інфікування плода; ЗВУР. Вплив на стан вагітної та породіллі: гостра ниркова недостатність; уросепсис, септичний стан. Терміни вагітності, при яких частіше виникає пієлонефрит: 12- 15 тижнів 24- 29 тижнів 32- 34 тижнів 39- 40 тижнів. В післяпологовому періоді - на 2-5, 10-12 добу. Класифікація пієлонефрита за клінічним перебігом: гострий; хронічний; латентний; загострення хронічного; гестаційний. Гострий пієлонефрит супроводжується наступними клінічними симптомами: головний біль; підвищення температури тіла; біль в поперековій ділянці; підвищена пітливість; біль по ходу сечоводу; вимушене положення на боку з приведеними нижніми кінцівками; симптом Пастернацького позитивний; зміни сечі, крові. Хронічний пієлонефрит- тупі періодичні болі в поперековій ділянці, в сечі збільшена кількість лейкоцитів. Диференційний діагноз проводити з гострим апендицитом, холециститом, нирковою та печінковою кольками. Лікування: проводиться за загальними принципами запальних процесів під контролем посіву сечі і чутливості антибіотиків враховуючи термін вагітності; дезінтоксикаційна терапія; антибіотики та сульфаніламіди до 10 днів; спазмолітики: уролісан, канефрон. При неефективності лікування - катетеризація сечоводів, а в разі виникнення загрози уросепсісу проводять стентування ниркової лоханки, нефростомію. Розродження проводять через природні шляхи. Протипокази до виношування вагітності ( за старими рекомендаціями): - пієлонефрит єдиної нирки; - хронічна ниркова недостатність. Гломерулонефрит. Частота від 0,1 -9 %. Це інфеційно-алергічне захворювання, що сприяє імунокомплексному враженню клубочків нирки. Збудник гемолітичний стрептокок ( ангіни, грип) Класифікація: нефротична; гіпертонічна; змішана; латентна. Найбільш благоприємний перебіг вагітності, пологів т а післяпологового періоду спостерігається при латентній формі. Лікування узгоджують з нефрологом( антибіотики, гіпотензивні, периферичні вазодилятатори, гіпотензивні,десенсибілізуючі). Протипокази до виношування вагітності: гострий гломерулонефрит; хронічний гломерулонефрит в стадії загострення із значною гіпертензією; Безсимптомна бактеріурія. При безсимптомній бактеріурії в 25 % розвивається гострий пієлонефрит, тому цей стан лікується антибіотиками пеніцилінового ряду. Сечокам’яна хвороба. Частота 0,1-0,2 % вагітних і проділь. Для клінічного перебігу характерна тріада симптомів: біль в попереку; гематурія; відходження конкрементів. Діагностика на основі клінічних симптомів та УЗД. Лікування: спазмолітики; анальгетики; катетеризація сечоводів, при відсутності ефекту - оперативне лікування. Аномалії розвитку нирок і вагітність: дистопія нирок; подвоєння нирки; аплазія однієї нирки; підковоподібна нирка; полікістозні нирки; Вагітність протипоказана при цій патології у разі значного порушення функції цих органів та при полікізтозних нирках. Якщо нирка знаходиться в малому тазу - кесарським розтином. Захворювання органів дихання. Гострий бронхіт - розвивається внаслідок інфекційного, вірусного враження бронхів при переохолодженні тіла. При вагітності можливе внутрішньоутробне інфікування плода. Лікування: в І триместрі - засоби пеніцилінового ряду. в ІІ триместрі - можна застосовувати засоби групи цефалоспорінів. Хронічний бронхіт - не являється протипоказом до виношування вагітності. Бронхіальна астма. Це захворювання під час вагітності може мати різну клінічну картину. Так в І триместрі погіршується перебіг бронхіальної астми, в другому триместрі – покращується із-за збільшення глюкокортикоїдів фетоплацентарного походження. В І триместрі вагітності можуть з’явитися симптоми бронхіальної астми вперше і зникати в процесі прогресування вагітності (окрема форма раннього гестозу). Лікування нападу бронхіальної астми проводиться: β –адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, изадрин) в інгаляційній формі (1-2 вдихи) підшкірно вводять 5 % -1 мл. розчину ефедрину, або 0,05 %-1 мл. алупенту. глюкокортикоїди 100 мг. в/в. Адреналін вагітним протипоказаний (за виключенням анафілактичного шоку). При розродженні жінок з бронхіальною астмою, протипоказано застосування простогландінів F2α. Протипоказами до виношування вагітності при захворювання органів дихання являється дихальна недостатність ІІІ-ІV ступенів ( по Вотчалу), в разі виникнення цього ускладнення в пологах - потужний період виключити акушерськими щипцями. Туберкульоз та вагітність. Покази для переривання вагітності ( до 12 тижнів): фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. активна форма туберкульозу хребта, тазу, особливо з утворенням абсцесу або фістули. двобічний туберкульоз нирок. резистентні форми з частими рецидивами. стан після пульмонектомії за наявності специфічного процесу в єдиній легені. активний туберкульоз легень в поєднанні з цукровим діабетом, вадами серця. Планова госпіталізація вагітних проводиться : до 12 тижнів для вирішення питання щодо виношування вагітності 26-32 тижні в зв’язку з підвищеним навантаженням на серцево-легеневу систему 36-37 тижнів для дородової підготовки. Другий період пологів виключається акушерськими щипцями: при фіброзно-кавернозній формі процесу при серцево-легеневій недостатності Грудне вигодовування новонароджених протипоказане при БК(+). Лікування процесу проводиться специфічними засобами. Вагітність та захворювання печінки. Гостра жирова дистрофія печінки (гострий гепатоз) у вагітних частіше виникає в останньому триместрі на тлі пізнього гестозу. Клініка: нудота, блювота, болі в животі, слабкість, свербіж шкіри, печія. Різке підвищення білірубіну в крові та активності трансаміназ в 2-3 рази, при вірусному гепатиті значно більше, наростають симптоми печінкової недостатності, формування ДВС синдрому за рахунок внутрішньосудинного згортання крові. Лікування: термінове розродження. Внутрішньопечінковий холестаз вагітних ( доброякісна жовтяниця, ідіопатична жовтяниця). Зустрічається в 0,1 -2 % вагітних, доказана генетична схильність. Надлишок ендогенних статевих гормонів збільшує утворення жовчі, але гальмує жовчовиділення, наступає зворотна дифузія білірубіна в кров. Клінічно проявляється свербіжом і жовтяницею, може бути нудота, блювота, помірний біль в правому підребер’ї. Рівень білірубіну в крові збільшується не більше як в 5 разів ( за рахунок прямої фракції, в 7-10 разів збільшується рівень лужної фосфатази, активність трансаміназ (АЛТ,АСТ) залишається в межах норми або незначне підвищення, підвищується рівень жовчних кислот. Лікування направлено на зв’язування жовчних кислот: холестирамін, маалокс, альмагель, фосфалюгель. Жовчокам′яна хвороба у вагітних частіше загострюється . Протипоказів для виношування вагітності при цій патології немає. Лікування не відрізняється від інших хворих. Гострий вірусний гепатит. Виділяють декілька варіантів гострого вірусного гепатиту. Найбільш часто зустрічаються : вірусний гепатит А (ВГА) вірусний гепатит В (ВГВ) вірусний гепатит С (ВГС) ВГА відноситься до ентеровірусів. Клініка: диспептичні та астеноневротичні порушення, підвищення температури тіла, Лабораторні показники: збільшується рівень трансаміназ (АЛТ, АСТ), підвищується тимолова проба. З появою жовтухи стан хворої поліпшується – це характерно для ВГА. Можливе захворювання без жовтяниці, але лабораторні показники залишаються. ВГВ - вірусний гепатит В, скринінг проводять при взяті на облік. Перебіг значно важчий. З появою жовтяниці стан хворої погіршується , інтоксикація (на відміну від ВГА). Лабораторно знижується сулемова проба, загальний білок крові, протромбіновий індекс до 50 %. Може розвинутись енцефалопатія і кома, зменшуються розміри печінки ( симптом пустого підребер’я), частіше гепатоспленомегалія. Противовірусна терапія під час вагітності не проводиться, лікування проводиться згідно прийнятих схем. Грудне годування не протипоказане, ізоляція породіллі не проводиться. Профілактику ВГВ у новонароджених від матерів, які являються носіями вірусу, або перенесли ВГВ в третьому триместрі проводять вакциною перші 24 години після народження, а також через 1, 2, 12 місяців. ВГС – скринінг не проводять. Клінічні ознаки гострого процесу як при гепатиті В. Часто перебіг безсимптомний. Противірусна терапія вагітним не проводиться. Розродження через природні шляхи. Грудне вигодовування не протипоказано. Вагітність у жінок з захворюванням травної системи. При вагітності, в наслідок нейрогуморальних та анатомо-топографічних змін спостерігаються порушення в секреторній і моторній діяльності шлунка, кишківника, жовчовидільної системи: - недостатність кардії; - шлунково-стравохідний рефлекс; - дискенезія жовчного міхура та жовчних шляхів; - закрепи. Захворювання стравоходу. Ахалазія кардії - нервово-м′язове захворювання, порушення проходження їжі в результаті відсутності рефлекторного відкриття нижнього сфінктера стравоходу під час ковтання. Лікування – розширення кардії за допомогою кардіоділятатора. При відсутності ефекту-переривання вагітності. Грижі стравохідного отвору діафрагми. Найбільш часто розвиваються аксіальні грижі у багатонароджуючих вагітних, а також при надмірній блювоті, яка продовжується після 15-16 тижнів. При великих аксіальних грижах розродження кесарським розтином. Захворювання шлунку та 12-ти палої кишки. Під час вагітності ці захворювання часто перебувають в стадії ремісії, обумовленої гормональною перебудовою та зниженням утворення гастрина. У разі виникнення загострення (частіше в першому триместрі) при лікуванні не призначаються H-2 блокатори, засоби вісмуту. Перфорація язви шлунку та 12-ти палої кишки супроводжується стертою клінічною картиною, особливо у великих термінах вагітності. Лікування оперативне. Хвороби кишківника. Коліти, обумовлені дискінезією товстого кишківника за рахунок здавлювання його вагітною маткою та послабленням перистальтики із-за гормональних порушень. Клінічно це проявляється закрепами, рідко проносами. Лікування проводиться харчуванням та фітотерапією. Хвороба Крона ( грануломатозний ілеоколіт)- це запалення термінального відділу тонкої кишки. Клініка: болі в черевній порожнині та діарея. Вагітність при цій патології допустима при наявності стійкої ремісії. Загострення процесу являється показом для переривання вагітності. |