Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять

• Название: Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять
• Дата: 16.01.2023
• Размер: 400.5 Kb.
• Имя файла: 20140320-172058.doc
• Тип: Методичні рекомендації; #888615
• страница: 8 из 11

Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм).

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (A):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (>120 % від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода;

- глюкозурія (встановлена двічі або більше).

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові  5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові  5,0 ммоль/л (A).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дається випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначається глікемія у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюється катетер і береться кров для визначення глікемії, дається випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (A):

натще <5,83;

1 год. <10,55;

2 год. <9,16;

3 год. <8,05.

3. Лікування (див. алгоритм).

3.2. Інсулінотерапія (C).

3.2.1. Призначення здійснюють лише в умовах стаціонару.

3.2.2. Використовується лише людський інсулін у картриджній формі (вводиться шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводиться внутрішньошкірна проба.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2 - 4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові  5,83 ммоль/л (або у капілярній крові  5,0 ммоль/л), призначається додатково ін'єкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т. ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору госпіталізують до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводиться у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів проводиться оцінка зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препаратів простагландину E₂ місцево.
Вагітність та захворювання нирок.
Мета заняття: вивчити із студентами перебіг вагітності і пологів при захворюванні нирок і сечовидільних шляхів, клініку, діагностику, лікування, тактику ведення пологів та післяпологового періоду.

Студент повинен вміти: обстежити вагітну, провести диференційну діагностику між захворюваннями нирок, гестозами , хірургічними хворобами органів черевної порожнини. Знати методи лікування та тактику ведення пологів. Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання сечовидільних шляхів займає друге місце після хвороб серцево-судинної системи.

Вагітність сприяє до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки обумовленої наступними факторами:

- гормональними змінами;

- ротацією матки вправо;

- гіпотонією і розширенням чашечно-лоханочної системи;

- збільшення частоти міхурово- сечовідного рефлексу;

- патологічною рухливістю норок;

- наявність варикозного розширення вен правого яєчника.
Інфекція проникає в сечові шляхи:

• 
  висхідним шляхом ( із сечового міхура)
  
• 
  лімфогенним ( із кишківника, особливо при закрепах)
  
• 
  гематогенним ( при різних інфекційних захворювання)
  

Збудники:

• 
  кишкова паличка;
  
• 
  грамнегативні ентеробактерії;
  
• 
  синьогнійна паличка;
  
• 
  протей;
  
• 
  ентерокок;
  
• 
  золотистий стафілокок;
  
• 
  стрептокок;
  
• 
  гриби типу Candida.
  

Клінічні форми захворювань:

• 
  пієлонефрит;
  
• 
  гідронефроз;
  
• 
  безсимптомна бактеріурія;
  
• 
  гломерулонефрит;
  
• 
  туберкульоз нирок;
  
• 
  сечокам'яна хвороба;
  
• 
  аномалії розвитку сечовидільних шляхів.
  

Пієлонефрит.

Частота 6-12 %.Вплив на перебіг вагітності і плід:

• 
  гіпертензивні розлади у вагітних;
  
• 
  невиношування вагітності;
  
• 
  внутрішньоутробне інфікування плода;
  
• 
  ЗВУР.
  

Вплив на стан вагітної та породіллі:

• 
  гостра ниркова недостатність;
  
• 
  уросепсис, септичний стан.
  

Терміни вагітності, при яких частіше виникає пієлонефрит:

• 
  12- 15 тижнів
  
• 
  24- 29 тижнів
  
• 
  32- 34 тижнів
  
• 
  39- 40 тижнів.
  

В післяпологовому періоді - на 2-5, 10-12 добу.
Класифікація пієлонефрита за клінічним перебігом:

• 
  гострий;
  
• 
  хронічний;
  
• 
  латентний;
  
• 
  загострення хронічного;
  
• 
  гестаційний.
  

Гострий пієлонефрит супроводжується наступними клінічними симптомами:

• 
  головний біль;
  
• 
  підвищення температури тіла;
  
• 
  біль в поперековій ділянці;
  
• 
  підвищена пітливість;
  
• 
  біль по ходу сечоводу;
  
• 
  вимушене положення на боку з приведеними нижніми кінцівками;
  
• 
  симптом Пастернацького позитивний;
  
• 
  зміни сечі, крові.
  

Хронічний пієлонефрит- тупі періодичні болі в поперековій ділянці, в сечі збільшена кількість лейкоцитів.

Диференційний діагноз проводити з гострим апендицитом, холециститом, нирковою та печінковою кольками.

Лікування:

• 
  проводиться за загальними принципами запальних процесів під контролем посіву сечі і чутливості антибіотиків враховуючи термін вагітності;
  
• 
  дезінтоксикаційна терапія;
  
• 
  антибіотики та сульфаніламіди до 10 днів;
  
• 
  спазмолітики: уролісан, канефрон.
  

При неефективності лікування - катетеризація сечоводів, а в разі виникнення загрози уросепсісу проводять стентування ниркової лоханки, нефростомію.

Розродження проводять через природні шляхи.

Протипокази до виношування вагітності ( за старими рекомендаціями):

- пієлонефрит єдиної нирки;

- хронічна ниркова недостатність.
Гломерулонефрит. Частота від 0,1 -9 %. Це інфеційно-алергічне захворювання, що сприяє імунокомплексному враженню клубочків нирки. Збудник гемолітичний стрептокок ( ангіни, грип)

Класифікація:

• 
  нефротична;
  
• 
  гіпертонічна;
  
• 
  змішана;
  
• 
  латентна.
  

Найбільш благоприємний перебіг вагітності, пологів т а післяпологового періоду спостерігається при латентній формі.

Лікування узгоджують з нефрологом( антибіотики, гіпотензивні, периферичні вазодилятатори, гіпотензивні,десенсибілізуючі).

Протипокази до виношування вагітності:

• 
  гострий гломерулонефрит;
  
• 
  хронічний гломерулонефрит в стадії загострення із значною гіпертензією;
  

Безсимптомна бактеріурія.

При безсимптомній бактеріурії в 25 % розвивається гострий пієлонефрит, тому цей стан лікується антибіотиками пеніцилінового ряду.
Сечокам’яна хвороба.

Частота 0,1-0,2 % вагітних і проділь.

Для клінічного перебігу характерна тріада симптомів:

• 
  біль в попереку;
  
• 
  гематурія;
  
• 
  відходження конкрементів.
  

Діагностика на основі клінічних симптомів та УЗД.

Лікування:

• 
  спазмолітики;
  
• 
  анальгетики;
  
• 
  катетеризація сечоводів, при відсутності ефекту - оперативне лікування.
  

Аномалії розвитку нирок і вагітність:

• 
  дистопія нирок;
  
• 
  подвоєння нирки;
  
• 
  аплазія однієї нирки;
  
• 
  підковоподібна нирка;
  
• 
  полікістозні нирки;
  

Вагітність протипоказана при цій патології у разі значного порушення функції цих органів та при полікізтозних нирках. Якщо нирка знаходиться в малому тазу - кесарським розтином.
Захворювання органів дихання.

Гострий бронхіт - розвивається внаслідок інфекційного, вірусного враження бронхів при переохолодженні тіла. При вагітності можливе внутрішньоутробне інфікування плода.

Лікування: в І триместрі - засоби пеніцилінового ряду.

в ІІ триместрі - можна застосовувати засоби групи цефалоспорінів.

Хронічний бронхіт - не являється протипоказом до виношування вагітності.

Бронхіальна астма. Це захворювання під час вагітності може мати різну клінічну картину. Так в І триместрі погіршується перебіг бронхіальної астми, в другому триместрі – покращується із-за збільшення глюкокортикоїдів фетоплацентарного походження. В І триместрі вагітності можуть з’явитися симптоми бронхіальної астми вперше і зникати в процесі прогресування вагітності (окрема форма раннього гестозу).

Лікування нападу бронхіальної астми проводиться:

• 
  β –адреномиметики (сальбутамол, бриканил, беротек, изадрин) в інгаляційній формі (1-2 вдихи)
  
• 
  підшкірно вводять 5 % -1 мл. розчину ефедрину, або 0,05 %-1 мл. алупенту.
  
• 
  глюкокортикоїди 100 мг. в/в.
  

Адреналін вагітним протипоказаний (за виключенням анафілактичного шоку).

При розродженні жінок з бронхіальною астмою, протипоказано застосування простогландінів F_2α.

Протипоказами до виношування вагітності при захворювання органів дихання являється дихальна недостатність ІІІ-ІV ступенів ( по Вотчалу), в разі виникнення цього ускладнення в пологах - потужний період виключити акушерськими щипцями.
Туберкульоз та вагітність.

Покази для переривання вагітності ( до 12 тижнів):

• 
  фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
  
• 
  активна форма туберкульозу хребта, тазу, особливо з утворенням абсцесу або фістули.
  
• 
  двобічний туберкульоз нирок.
  
• 
  резистентні форми з частими рецидивами.
  
• 
  стан після пульмонектомії за наявності специфічного процесу в єдиній легені.
  
• 
  активний туберкульоз легень в поєднанні з цукровим діабетом, вадами серця.
  

Планова госпіталізація вагітних проводиться :

• 
  до 12 тижнів для вирішення питання щодо виношування вагітності
  
• 
  26-32 тижні в зв’язку з підвищеним навантаженням на серцево-легеневу систему
  
• 
  36-37 тижнів для дородової підготовки.
  

Другий період пологів виключається акушерськими щипцями:

• 
  при фіброзно-кавернозній формі процесу
  
• 
  при серцево-легеневій недостатності
  

Грудне вигодовування новонароджених протипоказане при БК(+).

Лікування процесу проводиться специфічними засобами.
Вагітність та захворювання печінки.
Гостра жирова дистрофія печінки (гострий гепатоз) у вагітних частіше виникає в останньому триместрі на тлі пізнього гестозу.

Клініка: нудота, блювота, болі в животі, слабкість, свербіж шкіри, печія.

Різке підвищення білірубіну в крові та активності трансаміназ в 2-3 рази, при вірусному гепатиті значно більше, наростають симптоми печінкової недостатності, формування ДВС синдрому за рахунок внутрішньосудинного згортання крові.

Лікування: термінове розродження.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітних ( доброякісна жовтяниця, ідіопатична жовтяниця). Зустрічається в 0,1 -2 % вагітних, доказана генетична схильність. Надлишок ендогенних статевих гормонів збільшує утворення жовчі, але гальмує жовчовиділення, наступає зворотна дифузія білірубіна в кров.

Клінічно проявляється свербіжом і жовтяницею, може бути нудота, блювота, помірний біль в правому підребер’ї. Рівень білірубіну в крові збільшується не більше як в 5 разів ( за рахунок прямої фракції, в 7-10 разів збільшується рівень лужної фосфатази, активність трансаміназ (АЛТ,АСТ) залишається в межах норми або незначне підвищення, підвищується рівень жовчних кислот.

Лікування направлено на зв’язування жовчних кислот: холестирамін, маалокс, альмагель, фосфалюгель.
Жовчокам′яна хвороба у вагітних частіше загострюється . Протипоказів для виношування вагітності при цій патології немає. Лікування не відрізняється від інших хворих.
Гострий вірусний гепатит. Виділяють декілька варіантів гострого вірусного гепатиту.

Найбільш часто зустрічаються :

• 
  вірусний гепатит А (ВГА)
  
• 
  вірусний гепатит В (ВГВ)
  
• 
  вірусний гепатит С (ВГС)
  

ВГА відноситься до ентеровірусів.

Клініка: диспептичні та астеноневротичні порушення, підвищення температури тіла,
Лабораторні показники: збільшується рівень трансаміназ (АЛТ, АСТ), підвищується тимолова проба. З появою жовтухи стан хворої поліпшується – це характерно для ВГА. Можливе захворювання без жовтяниці, але лабораторні показники залишаються.

ВГВ - вірусний гепатит В, скринінг проводять при взяті на облік. Перебіг значно важчий. З появою жовтяниці стан хворої погіршується , інтоксикація (на відміну від ВГА).

Лабораторно знижується сулемова проба, загальний білок крові, протромбіновий індекс до 50 %.

Може розвинутись енцефалопатія і кома, зменшуються розміри печінки ( симптом пустого підребер’я), частіше гепатоспленомегалія. Противовірусна терапія під час вагітності не проводиться, лікування проводиться згідно прийнятих схем. Грудне годування не протипоказане, ізоляція породіллі не проводиться. Профілактику ВГВ у новонароджених від матерів, які являються носіями вірусу, або перенесли ВГВ в третьому триместрі проводять вакциною перші 24 години після народження, а також через 1, 2, 12 місяців.

ВГС – скринінг не проводять. Клінічні ознаки гострого процесу як при гепатиті В. Часто перебіг безсимптомний. Противірусна терапія вагітним не проводиться. Розродження через природні шляхи. Грудне вигодовування не протипоказано.
Вагітність у жінок з захворюванням травної системи.

При вагітності, в наслідок нейрогуморальних та анатомо-топографічних змін спостерігаються порушення в секреторній і моторній діяльності шлунка, кишківника, жовчовидільної системи:

- недостатність кардії;

- шлунково-стравохідний рефлекс;

- дискенезія жовчного міхура та жовчних шляхів;

- закрепи.
Захворювання стравоходу.

Ахалазія кардії - нервово-м′язове захворювання, порушення проходження їжі в результаті відсутності рефлекторного відкриття нижнього сфінктера стравоходу під час ковтання.

Лікування – розширення кардії за допомогою кардіоділятатора. При відсутності ефекту-переривання вагітності.

Грижі стравохідного отвору діафрагми.

Найбільш часто розвиваються аксіальні грижі у багатонароджуючих вагітних, а також при надмірній блювоті, яка продовжується після 15-16 тижнів. При великих аксіальних грижах розродження кесарським розтином.

Захворювання шлунку та 12-ти палої кишки.

Під час вагітності ці захворювання часто перебувають в стадії ремісії, обумовленої гормональною перебудовою та зниженням утворення гастрина. У разі виникнення загострення (частіше в першому триместрі) при лікуванні не призначаються H-2 блокатори, засоби вісмуту.

Перфорація язви шлунку та 12-ти палої кишки супроводжується стертою клінічною картиною, особливо у великих термінах вагітності. Лікування оперативне.
Хвороби кишківника.

Коліти, обумовлені дискінезією товстого кишківника за рахунок здавлювання його вагітною маткою та послабленням перистальтики із-за гормональних порушень. Клінічно це проявляється закрепами, рідко проносами. Лікування проводиться харчуванням та фітотерапією.

Хвороба Крона ( грануломатозний ілеоколіт)- це запалення термінального відділу тонкої кишки. Клініка: болі в черевній порожнині та діарея.

Вагітність при цій патології допустима при наявності стійкої ремісії. Загострення процесу являється показом для переривання вагітності.