Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять
![]()
|
2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі: анамнестичних даних щодо підвищення АТ140/90 мм рт.ст. до вагітності та/або визначення АТ140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год. чи 160110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності. 3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень. 4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання. 4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ180/110 мм рт.ст.; спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней: - серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність), - мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія); - сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва); - нирок (ниркова недостатність); - судин (розшаровуюча аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії). 5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу. Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень. 6. Профілактика розвитку прееклампсії (А). 6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагітності; 6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності; 6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот; Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини. 7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3). 8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання прееклампсії є ретельне спостереження за вагітною. 8.1. Ознаки приєднання прееклампсії: – поява протеїнурії 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); – прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака); – поява генералізованих набряків; – поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер’ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія). 9. Моніторинг стану плода. 9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні. 9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику. 9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри. 9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за показаннями. 10. Госпіталізація. 10.1. Показання до госпіталізації: приєднання прееклампсії; неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; поява або прогресування змін на очному дні; порушення мозкового кровообігу; коронарна патологія; серцева недостатність; - порушення функції нирок; затримка росту плода; загроза передчасних пологів. 11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців. 11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С): злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; розшаровуюча аневризма аорти; гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої); раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії. 11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С). 12. Лікування артеріальної гіпертензії. 12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6). 12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору “переводять” на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода. 12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск 100 мм рт.ст. Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень 150 мм рт.ст. 12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке підтримання діастолічного АТ 80–90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!). Не рекомендується: обмеження споживання кухонної солі та рідини, зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності, фізичні навантаження.α Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії. 12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1). 12.6.9.Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов’язково “переводять” на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування). Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності
|