14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Обезболивание Ампутации, как правило, должны производиться под наркозом, но в некоторых случаях (например, у пожилых людей с глубоким нарушением сердечно-сосудистой деятельности) допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутации в условиях травмы применять нельзя. Наложение жгута Перед ампутацией, как правило, накладывают кровоостанавливающий жгут Эсмарха. Техника наложения жгута состоит в следующем. Конечность поднимают кверху, чтобы по возможности произвести ее обескровливание. Место наложения жгута на конечность обворачивают полотенцем, наблюдая за тем, чтобы на нем не было складок: полотенце должно защищать кожу от повреждений, ущемлений между витками жгута. Жгут следует накладывать ближе к корню конечности и дальше от места операции; особо важное значение это имеет при манипуляциях на верхней конечности, т.к. на середине протяжения плеча наложенный жгут может сдавить лучевой нерв, который здесь лежит непосредственно на кости, и вызвать его парез. Жгут перед наложением должен быть сильно растянут и в таком виде обведен вокруг конечности. Достаточно обвести жгут 2 раза и затем сделать простой узел, чтобы в нужный момент в ходе операции (после перевязки главных сосудов) легким потягиванием распустить его. Преимущество перед кровоостанавливающим жгутом имеет эластический (резиновый) бинт Эсмарха, который значительно меньше травмирует ткани; поэтому при ампутациях и других операциях, требующих обескровливания, рекомендуют пользоваться не жгутом, а эластическим бинтом. Инструменты для ампутации. Кроме общехирургических при ампутациях применяют следующие инструменты: кровоостанавливающий жгут или эластический бинт Эсмарха, ампутационный нож – он необходим для получения ровной поверхности пересекаемых мышц; обоюдоострый ампутационный нож – для рассечения мягких тканей в межкостном промежутке на предплечье и голени; распатор – для сдвигания надкостницы; дуговая или листовая пила, костные кусачки Листона, проволочная пила Джигли, молоток, резекционный нож, костные кусачки Люэра – для скусывания острых выступов; рашпиль – для сглаживания опила кости; лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера – для усечения нервных стволов; костедержатели Фарабефа и Олье – для удерживания костных выступов и облегчения распила кости (например, при надмыщелковой ампутации бедра по Гритти-Шимановскому); долото прямое среднее; ретрактор – для защиты мягких тканей при перепиливании кости или марлевые полосы, разрезанные с одного конца продольно (linteum fissum, bifissum). Ампутация голени Костнопластическая ампутация голени по Пирогову Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество – создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем – задние больше-берцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например, омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Ампутация голени на протяжении В зависимости от уровня ампутации голени прикрытие костного опила мягкими тканями осуществляется по-разному. Так, при ампутации в верхней трети с целью сохранения длины культи применяют круговые разрезы с последующим прикрытием костного опила кожно-мышечными лоскутами. При ампутации голени в средней трети лучше пользоваться фасциопластическими лоскутами для прикрытия костного опила, т.к. на этом уровне складываются неблагоприятные условия для выкраивания мышечного лоскута. Техника операции. Двумя полуовальными разрезами кожи образуют два кожно-фасциальных лоскута; передний лоскут должен быть длиннее заднего. После выкраивания переднего лоскута последний отделяют от надкостницы и частично от мышцы и откидывают кверху. Затем выкраивают лоскут из апоневроза трехглавой мышцы, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую - на 1,5-2,0 см выше. Перевязывают кровеносные сосуды. Передний гребень большеберцовой кости срезают пилой и обрабатывают рашпилем. Большеберцовый, оба малоберцовых и средний кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4-6 см. После этого задний апоневротический лоскут подшивают к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, а затем прикрывают его передним лоскутом и накрадывают швы на кожу. В рану вводят резиновый дренаж, накладывают заднюю гипсовую лонгету с захватом коленного сустава. Ампутации бедра Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским. Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника. Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают. Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри – n.saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости. Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы на апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами. Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом Уровень ампутации бедра определяется локализацией травмы: чем длиннее культя, тем лучше ее функция. Наименьшая длина культи, пригодная для протезирования с активной подвижностью в тазобедренном суставе, составляет 4-6 см, считая от седалищного бугра. При высоких повреждениях бедра следует производить вычленения в тазобедренном суставе. Техника операции. Ногу отводят в сторону. Намечают уровень ампутации. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний более длинный и задний более короткий. Сумма длины обоих кожных лоскутов должна быть равна диаметру бедра на данном уровне с добавлением 3-4 см на их сократимость. На 3-4 см ниже основания кожных лоскутов мышцы пересекают круговым разрезом и сильно оттягивают ретрактором кверху; по краю оттянутых мышц надсекают скальпелем надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу книзу и, немного отступя от верхнего ее края, перепиливают кость. Средним долотом скалывают нижний участок шероховатой линии бедра (linea aspera) и рашпилем обрабатывают опил бедра. На разрезе мышц находят бедренные сосуды, перевязывают их и усекают седалищный нерв. Толстыми кетгутовыми нитками сшивают над костным опилом края разреза собственной фасции. Шелковыми швами соединяют передний и задний кожные лоскуты. В углы раны вводят на 2 дня резиновые дренажи. Фиксация культи бедра гипсовой лонгетой не нужна. Для предотвращения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе достаточно предупредить больного, чтобы он держал культю выпрямленной, и подложить под таз подушку: культя, свешиваясь в силу своей тяжести, будет находиться в нормальном положении. Реампутации Реампутации производят с целью исправления порочной культи, полученной в результате первичной ампутации. Чаще всего показанием служит патологическая коническая культя, при которой костный опил выступает из рубцово-перерожденных, нередко изъязвляющихся мягких тканей. Целью реампутации является иссечение рубцовых тканей и создание избытка мягких тканей для укрытия костной культи. Производят круговое рассечение кожи на расстоянии 4-5 см от вершины культи. Кожу отпрепаровывают кверху или в виде манжетки, или двумя лоскутами; иссекают рубцово-измененные мышцы; мягкие ткани оттягивают ретракторами кверху и по их краю производят усечение кости. Производят перевязку сосудов, иссечение невромы, ушивают края мышц и фасции и накладывают швы на кожу. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИНА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ Показания к операции на костях весьма разнообразны: хирургическая обработка открытых переломов, репозиция отломков костей при закрытых и неправильно сросшихся переломах, опухоли, ложные суставы, искривления и укорочения конечностей после травмы и заболеваний. Анатомические и функциональные особенности трубчатых костей, длительность заживления костной раны и склонность к смещению отломков костей (в результате сокращения мышц) делают наиболее важными элементами всякого хирургического вмешательства на костях, помимо сопоставления отломков, удержание их в правильном положении в течение периода, необходимого для образования костной мозоли. Виды операций на костях: остеотомия; резекция; остеосинтез; остеопластика. Инструментарий и оборудование. Для выполнения операций на костях требуется специальный инструментарий и оборудование: ортопедический операционный стол, инструментарий для рассечения костей и обработки костных фрагментов), материалы для соединения костных отломков – проволока, винты, пластинки и штифты из специальной нержавеющей стали, аппаратура для скелетного вытяжения и передвижной рентгеновский аппарат. Обезболивание. При операциях на костях необходимо не только устранить болевую чувствительность, но и создать расслабление мышц, что в лучшей степени достигается наркозом или же спинномозговой анестезией. В случаях противопоказаний к этим видам обезболивания операцию выполняют под местной инфильтрационной или внутрикостной новокаиновой анестезией. Иссечение кости на протяжении (резекция) Основными показаниями к резекции кости являются: новообразования кости, удаление нежизненоспособных участков кости при хроническом остеомиелите, обработка (освежение) костных отломков при ложных суставах и несрастающихся переломах. По методам оперативного вмешательства различают: поднадкостничную; чрезнадкостничную резекцию кости. Поднадкостничная резекция. Соответствующим разрезом обнажают место повреждения или заболевания кости либо участок, намеченный для взятия трансплантата (например, margo ant.fibiae). Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места поражения, т.е. на уровне здоровых тканей, и отделяют ее острым распатором в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. По границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джильи с обеих сторон резецируемого участка (сверху и снизу). В случаях небольших дефектов кости после резекции и при отсутствии противопоказаний (воспалительные процессы) соединяют отломки одним из методов остеосинтеза (штифт, пластинка Лена и др.); при наличии больших дефектов, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике. Чрезнадкостничная резекция. При этой операции участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, по поводу злокачественных новообразований). Техника операции. Существенное отличие от поднадкостничной резекции состоит в том, что после рассечения надкостницы, выше и ниже очага поражения, ее несколько смещают не в сторону здоровых тканей, а к пораженному участку. Таким образом, участок кости удаляют вместе с надкостницей, а при злокачественных опухолях удаляют кость вместе с прилегающими мышцами. Остеотомия Остеотомия (пересечение кости) является типичной ортопедической операцией, применяемой для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах. Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голени, плеча и предплечья. Для удлинения конечности и устранения искривлений длинных трубчатых костей (преимущественно бедра и голени) Н.А. Богораз предложил сегментарную остеотомию. Однако в настоящее время это достигается путем постепенного (1 мм в сутки) растяжения фрагментов кости после косой или Z-образной остеотомии с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури и др.). Сегментарная остеотомия бедра по Богоразу При искривлениях бедра на большом протяжении простая остеотомия не дает должного эффекта. Н.А. Богораз предложил исправление и удлинение кости производить путем пересечения ее на несколько сегментов. Техника операции. Разрез мягких тканей проводят по наружной поверхности бедра, начиная от большого вертела и кончая его в нижней трети. m.tensor fasciae latae и m.vastus lateralis рассекают по ходу кожной раны; растянув крючками края раны, обнажают бедренную кость и пересекают ее электропилой или острым остеотомом в 2-4 местах (в зависимости от величины искривления кости). Рассечение кости начинают от дистального конца параллельными сечениями на расстоянии 4-5 см друг от друга. Конечность вытягивают и придают ей правильное положение. Рану зашивают и накладывают скелетное вытяжение с грузом 10-15 кг (в зависимости от возраста и степени развития мускулатуры бедра). Правильность положения отломков контролируется рентгенограммой. В последнее время, как правило, сегментарную остеотомию заканчивают внутрикостным остеосинтезом металлическим штифтом с наложением гипсовой повязки на 1·1т-2 мес. Остеосинтез Способы соединения отломков костей при переломах Сопоставление отломков и удержание их в большинстве случаев достигаются применением консервативных способов лечения переломов – наложением гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков (остеосинтез). Правильность репозиции отломков определяют рентгенологически или по внешней конфигурации конечности (отсутствие укорочения или искривления по оси) после предпринятой репозиции. Оперативные методы остеосинтеза особенно показаны при несрастающихся переломах и ложных суставах. Показания к остеосинтезу: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые). Для соединения костных отломков предложено много способов: соединение толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинками, винтами и штифтами из нержавеющего металла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костномозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией. Однако недостаточная устойчивость отломков, фиксированных при помощи проволоки и пластинок, послужила причиной разработки внутрикостных методов остеосинтеза при помощи костных штифтов и металлических стержней (гвоздей), Лекслер одним из первых предложил применять костные трансплантаты, обеспечивающие лучшую фиксацию отломков и способствующие повышению репаративных процессов в костной ране. Виммер предлагал пользоваться штифтами из декальцинированной высушенной бычьей кости. Г.И. Турнер применил для внутрикостной фиксации штифты из вываренной бычьей кости. Наибольшее распространение получила пересадка трансплантатов из кости больного (аутопластика), а также гомопластика – пересадка костных трансплантатов, взятых от трупа недавно умершего человека и консервированных при низкой температуре (-20 или -70 °С). Основные недостатки всех способов фиксации переломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой для удержания сопоставленных отломков. Все большее распространение в хирургической практике приобретает металлический внутрикостный остеосинтез. Костная пластика Костная пластика относится к числу наиболее эффективных хирургических вмешательств для восстановления дефектов трубчатых костей. Целью этой операции является замещение дефекта кости, фиксация костных отломков и усиление процессов регенерации костной ткани. Поэтому костная пластика получила распространение не только для замещения костных дефектов, но и для лечения несрастающихся переломов и ложных суставов, при которых нарушены процессы регенерации. По виду материала, взятого для пересадки, различают три основных способа костной пластики: аутопластика; гомопластика; гетеропластика. В первом случае материал для пересадки заимствуют у больного, во втором – пересаживают кость, взятую от трупа и предварительно подвергнутую консервированию воздействием низких температур (-70 °С). Иногда кость подвергают замораживанию и быстрому высушиванию в вакуум-аппарате (лиофилизация). Гетеропластика осуществляется костными штифтами, взятыми от крупного рогатого скота. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ При выборе типа операции на суставах, помимо оценки клинических и рентгенологических данных, необходимо учитывать функциональные особенности различных суставов, помня о том, что в отношении суставов верхних конечностей на первое место выдвигается требование увеличения амплитуды движения, а в отношении суставов нижних конечностей – создания хорошей опорной функции. Виды операций на суставах: прокол сустава – пункция; вскрытие полости сустава – артротомия; удаление части или всего сустава – резекция; закрепление сустава в полной неподвижности – артродез; частичное восстановление формы и функции сустава – артропластика; замена сустава искусственным – эндопротезирование. Прокол сустава (punctio) Показания. Пункция сустава применяется с диагностической и лечебной целью: для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических растворов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10-20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяется тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства. Обезболивание – местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают, место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной. Прокол плечевого сустава Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m.supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см. Прокол локтевого сустава Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв. Прокол лучезапястного сустава Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m.extensor pollicis longus и m.extensor indicis. Прокол тазобедренного сустава Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхности. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно к длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав. Прокол коленного сустава Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3-4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны. Прокол голеностопного сустава Пункцию сустава производят у наружной или внутренней лодыжки. Для прокола латерального отдела сустава вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m.extensor digitorum longus на 2 см выше верхушки лодыжки; пункцию медиального отдела сустава производят в точке, расположенной между внутренней лодыжкой (на 1 см выше ее верхушки) и m.extensor hallucis longus. Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки. Вскрытие сустава (artrotomia) Показания. Вскрытие полости сустава производят с целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаления инородных тел, дренирования сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава. Разрезы при атротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связочный аппарат; лишь при первичной хирургической обработке допускаются атипичные разрезы. Артротомия плечевого сустава Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение больного на здоровом боку. Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения n.axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°. Артротомия локтевого сустава Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен, и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n.ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3-4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плечелучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки. Артротомия лучезапястного сустава Для вскрытия лучезапястного сустава обычно применяют разрезы на тыльной поверхности, вдоль локтевой или лучевой кости; в некоторых случаях капсулу сустава обнажают срединным тыльным разрезом. Кисти придают положение умеренного сгибания. Операция по Беккелю-Лангенбеку. Проводят продольный разрез, начиная от основания II пястной кости, и продолжают его вверх, на предплечье через лучезапястный сустав и выше его на 2-3 см. После рассечения тыльной связки находят в ране m.extensor pollicis longus и m.extensor indicis, растягивают их крючками в стороны и между ними рассекают суставную сумку. По такому же принципу можно произвести разрез с локтевой стороны, начиная от основания V пястной кости и продолжая его вверх на предплечье через линию сустава. Иммобилизация сустава достигается ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания под утлом 20°. Артротомия тазобедренного сустава Вскрытие сустава при гнойных кокситах производят редко, т.к. эта операция не создает достаточных условий для оттока содержимого. Поэтому артротомия используется чаще как метод оперативного доступа. В практике применяют несколько видов оперативных доступов к тазобедренному суставу: задний, латеральный, передний и медиальный, один из которых избирают в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства. Наименее травматичным является переднелатеральный доступ, при котором минимально повреждаются мышцы. Техника операции. Разрез кожи начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают вниз по передней поверхности бедра на 3-4 см ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m.tensor fasciae latae (снаружи) и m.sartorius (кнутри). После этого в глубине раны обнажают m.rectus femoris. Сухожильную часть прямой мышцы бедра пересекают и мышцу отводят книзу. Обнажают lig.iliofemorale и капсулу тазобедренного сустава. Связку вместе с капсулой сустава рассекают скальпелем, края ее захватывают зажимами и разводят в стороны, что дает возможность широко обнажить шейку и головку бедренной кости. По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой мышцы бедра сшивают. Накладывают редкие швы на фасцию и кожу. Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой на 2-3 нед. Артротомия коленного сустава Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m.sartorius и m.adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки – разрез над сухожилием двуглавой мышцы. Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки. Для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m.semitendinosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т.к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m.biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку. Артротомия голеностопного сустава Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (срединный). В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm.extensorum inferius и отводят крючком медиально m.peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90-100° иммобилизируют гипсовой повязкой. Резекция сустава Операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является достижение неподвижности в суставе (анкилоз), реже создаются условия для восстановления движений в суставе. В зависимости от этих требований техника операции имеет свои особенности: для образования анкилоза добиваются хорошего сопоставления суставных концов костей; при артропластике опилы костей моделируют и покрывают фасциальной прокладкой, чтобы сохранить подвижность в суставе. В детском возрасте к резекции суставов прибегают редко, т.к. при ней может быть разрушен ростковый хрящ, что приводит в дальнейшем к укорочению конечности. При необходимости операции производить ее нужно весьма экономично, чтобы не повредить эпифизарный ростковый хрящ. Показания. Резекцию сустава производят при проникающих ранениях с раздроблением костей, гнойном воспалении сустава со значительным разрушением эпифизов, туберкулезном поражении сустава и др. С развитием эффективных способов борьбы с инфекцией, в частности, с применением антибиотиков, показания к резекции суставов при гнойных процессах значительно сузились. Обезболивание. Резекция суставов производится, как правило, под наркозом, а иногда под внутрикостной или местной инфильтрационной анестезией. Артродез Артродез – хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т.е. неподвижности сустава. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном для функции положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного штифта, особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах. Внутрисуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе. Показания. Артродез показан при «болтающихся» суставах, деформирующем артрозе; иногда применяется при туберкулезных артритах с целью быстрейшей инактивации процесса. Артрориз Артрориз – операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме m.triceps surae. Чтобы не делать в таких случаях артродеза голеностопного сустава, полностью исключающего движения, предложено производить артрориз, препятствующий отвисанию стопы и создающий таким образом условия, значительно улучшающие походку больного. Артрориз стопы осуществляют созданием распорки при помощи костной пластинки, взятой из tibia. Один конец трансплантата вбивают в глубокую зарубку, сделанную долотом в пяточном бугре, другой – укладывают на заднюю поверхность большеберцовой кости, при этом сохраняют надкостницу на последней и на трансплантате, что препятствует сращению костей. Накладывают швы на рану и циркулярную гипсовую повязку на 8 нед. После такой операции нередко отмечаются боли в области контакта верхнего конца трансплантата с большеберцовой костью. Теоретические вопросы к занятию: Какие области надплечья вы знаете? Назовите наружные ориентиры надплечья. Лопаточная область: слои, кровоснабжение, иннервация, клетчаточные пространства лопаточной области и сообщение их с клетчаткой других областей. Дельтовидная область: слои, кровоснабжение, иннервация, клетчатка и сообщение ее с клетчаткой подмышечной и подлопаточной областей. Плечевой сустав: вид сустава, форма сустава, объем движенья в суставе, укрепление сустава мышцами. Связки плечевого сустава, сумки, завороты, пути распространения гноя. Подключичная область: границы, слои, выделяемые здесь треугольники. Подмышечная область: границы, слои, стенки, кровоснабжение, иннервация, отделы. Лимфатические узлы подмышечной области. Три закона Пирогова. Подмышечный сосудисто-нервный пучок проекционная линия, мышца ориентир, взаиморасположение элементов в пучке. Передняя область плеча: наружные ориентиры, слои, кровоснабжение, иннервация. Задняя область плеча. Плечевой сосудисто-нервный пучок: проекционная линия, мышца ориентир, взаимное расположение элементов в пучке. Локтевая область: (передняя и задняя), наружные ориентиры, слои, кровоснабжение, иннервация. Локтевой сустав: вид сустава, форма сустава, объем движения в суставе, слабые места капсулы, кровоснабжение, иннервация. Практическая часть занятия: Определение основных наружных ориентиров и границ надплечья и плеча. Нанесение проекционных линий подмышечной и плечевой артерии. Техника послойного препарирования подмышечной области и области плеча. Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов сосудисто-нервных пучков верхней конечности. Техника обнажения сосудов и нервов верхней конечности, перевязки сосудов на протяжении. Техника первичной хирургической обработки раны, перевязка сосудов в ране. Вопросы для самоконтроля знаний Что такое проекционная линия? Зачем нужна мышца-ориентир? Чем образуется фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка? Дайте анатомическое обоснование доступам к плечевой артерии на разных уровнях её перевязки. Укажите, границы и наружные ориентиры подключичной области, подмышечной области, передней области плеча. Каковы особенности топографии подмышечной артерии и пучков плечевого сплетения. Укажите, расположение срединного нерва по отношению к плечевой артерии в верхней, средней и нижней трети плеча. Задачи для самоконтроля: Задача 1 Укажите, какие элементы сосудисто-нервного пучка необходимо отвести, чтобы осуществить доступ к лучевому нерву в подмышечной ямке. Сухожилия какой мышцы будет служить внутренним ориентиром для нахождения в операционной ране лучевого нерва. Задача 2 Доставлен больной с ножевым ранением верхней трети правого плеча по медиальному краю. Правая кисть имеет когтеобразный вид. Какой нерв повреждён? Задача 3 Доставлен больной с повреждением латеральной поверхности левого плеча в нижней трети и кровотечением из раны. Левая кисть свисает. Какие сосудисто-нервные образования повреждены? Какова дальнейшая тактика хирурга? Задача 4 К хирургу на приём явилась больная с воспалительным инфильтратом подкожно-жировой клетчатки подмышечной области. Какие известны пути распространения гнойной инфекции из подмышечной области. Задача 5 В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач хирурга не вызвал. На следующий день хирург вправил вывих, однако функция конечности осталась нарушенной. Какие анатомические образования повреждены? Эталоны правильных ответов: Задача 1 Необходимо кнутри сместить подмышечную вену, подмышечную артерию, срединный нерв. Внутренним ориентиром лучевого нерва является сухожилие широчайшей мышцы спины. Задача 2 Повреждён серединный нерв. Задача 3 Повреждён лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Тактика хирурга заключается в остановке кровотечения и наложения шва на нерв. Задача 4 Гной может проникнуть в лопаточную и дельтовидную область, а по ходу сосудисто-нервного пучка - в латеральный треугольник шеи и субпекторальное клетчаточное пространство. Задача 5 Промедление с вправлением вывиха в плечевом суставе может привести к ущемлению подмышечного нерва. Тестовые задания для самоконтроля 1.Через латеральное отверстие подмышечной полости проходят следующие образования: А) грудоспинальные сосуды (vass thoracodorsalis) Б) подлопаточный нерв (n.subscapularis) В) подмышечный нерв (n.axillaris) Г) подлопаточные сосуды (vasа subscapularis) Д) задние сосуды, огибающие плечевую кость (a.circumflexa humeri posterior). 2. Через трехстороннее отверстие проходят: А) задняя артерия, огибающая плечевую кость (a.circumflexa humeri post); Б) передняя артерия, огибающая плечевую кость (a.circumflexa humeri anterior); В) артерия, окружающая лопатку (a.circumflexa scapulae); Г) подмышечный нерв (n.axillaris); Д) лучевой нерв (n.radialis). 3. Укажите элементы основного сосудисто-нервного пучка в грудном треугольнике: А) латеральный пучок плечевого сплетения ; Б) локтевой нерв (n.ulnaris); В) срединный нерв (n.medianus); Г) медиальный пучок плечевого сплетения (plexus brachialis) и подмышечная вена(v.axillaris), подмышечная артерия (a.axillaris); Д) задний пучок плечевого сплетения (plexus brachialis). 4. Субпекторальное клетчаточное пространство расположено между следующими структурами: А) листками поверхностной и собственной грудной фасции; Б) влагалищем сосудисто-нервного пучка и собственно грудной фасцией; В) глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией; Г) малой грудной мышцей и задним листком собственной грудной фасции; Д) передним листком ключично-грудной фасции и малой грудной мышцей. 5. Укажите границы локтевой ямки: А) плечелучевая мышца (m.brachioradialis) Б) двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) В) плечевая мышца (m.brachialis) Г) круглый пронатор (m.pronator teres) Д) лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis). Где расположен лучевой нерв в нижней трети плеча: А) между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча; Б) в борозде лучевого нерва; В) между плечевой и плечелучевой мышцами; Г) в плече мышечном канале (canalis humero-muscularis). 7. Прорыв гноя при гнойном воспалении плечевого сустава происходит чаще всего: А) через под сухожильную сумку подлопаточной мышцы; Б) через межбугорковое синовиальное влагалище; В) через подмышечный заворот. 8. Виды вывихов плеча: А) передний подклювовидный; Б) нижний подмышечный; В) передний подключичный; Г) задний позакромиальный; Д) верхний подмышечный; Е) задний подключичный. 9. Срединный нерв в средний трети плеча располагается: А) латеральнее плечевой артерии; Б) медеальнее плечевой артерии; В) впереди, пересекает плечевую артерию. Правильные ответы: 1. В, Д. 2. В. 3.А, Г, Д. 4. В. 5. А, Б, Г. 6. В. 7. А, Б. 8. А, Б, В, Г. 9. В. Литература Основная: Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 336-359. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. с. 9-26. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005. – с. 58-81, 146-163. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – с. 93-137, 277-279. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – 50-68 с. Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций. – Харьков. – 1998. – с. 537. Дополнительная:Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах, сухожилиях и мышцах.// Горький, 1976. – с. 1-19. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с. 5-47. Интернет-библиотекаНавчальне видання Клиническая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Укладачі Дуденко В.Г. Євтушенко І.Я. Падалиця М.А. Горяїнова Г.В. Кондрусик Н.Ю. Вдовіченко В.Ю. Відповідальний за випуск: Євтушенко І.Я. Редактор Комп’ютерна верстка План 2018, поз. . Підп. до друку . Формат А5. Папір друк. Ризографія. Умов. друк. арк. . Обл.-вид. арк. . Тираж 150прим. Зам. № . Безкоштовно. ______________________________________________________________ Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Науки, 4, м. Харків, 61022 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2018 р. |