14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Область голени (regiocruris) Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две – region cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латерально). Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает значительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая – к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее. Передневнутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части своего протяжения окружена мышцами, так что прощупывается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу). В передненаружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгибательных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие. Передняя область голени (regiocrurisanterior) Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с медиальной стороны в v.saphena magna, с латеральной – в v.saphena parva. Поверхностные нервы, расположенные медиально, являются ветвями n.saphenus, латерально nn.cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis). Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует retinaculum mm.extensoram superius, идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют: фасция голени – спереди, межкостная перепонка – сзади, большеберцовая кость – медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью – латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы – m. tibialis anterior (медиально) и m.extensor digitorum longus (латерально), а в нижней – три мышцы, причем третья – m.extensor hallucis longus – располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции голени и межкостной перепонки, также от костей голени. Между мышцами располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a.tibialis anterior с двумя венами и n.peroneus profundus. Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm.peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих стопу, и n.peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал – canalis musculoperoneus superior. В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв). Задняя область голени (regiocrurisposterior) Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней области. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией. Из них v.saphena magna в сопровождении n.saphenus проходит по внутренней поверхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, a v.saphena parva – по ее задней поверхности. V.saphena parva обычно лежит между поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней половине (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собственную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной ямки, где впадает в v.poplitea. Кожные нервы являются ветвями nn.saphenus (изнутри), cutaneus surae medialis (изнутри и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего – ramus communicans peroneus – примерно на середине голени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с n.cutaneus surae medialis, образуя вместе с ним n.suralis). Последний в сопровождении v.saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомянутой ветвью n.cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v.saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия. Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца, а за ней – длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m.soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые образуют дугу (arcus tendineus m.solei), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – tendo calcaneus, s.Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei). Ахиллово сухожилие имеет двойное влагалище, причем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непосредственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению синовиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия. Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени, который дает две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверхность m.soleus, а другая – заднюю поверхность глубоких сгибателей. За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервного пучка голени, состоящего из vasa tibialia posteriora, n.tibialis и vasa peronea. В верхней трети голени, над arcus m.solei, задний сосудисто-нервный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пучок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, прилегающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хорошо выраженной глубокой фасции, т.е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в глубокое ложе. Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди membrana interossea cruris, с боков – большеберцовая и малоберцовая кости, сзади – глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально – m.flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально – m.flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними – m.tibialis posterior (начинается от межкостной перепонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям). Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследствие этого располагается тотчас позади лодыжки. Глубокая клетчатка голени Наибольшее значение для развития глубоких флегмон голени имеет клетчатка, локализующаяся в глубоком фасциальном ложе голени, где заложены глубокие сгибатели и проходят окруженные своим фасциальным влагалищем задние большеберцовые сосуды, малоберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Их сопровождают довольно многочисленные лимфатические сосуды, по ходу которых нередко располагаются небольшие вставочные лимфатические узелки. Кверху клетчатка глубокого ложа голени сообщается с клетчаткой подколенной ямки, кпереди – с клетчаткой переднего межмышечного промежутка по ходу передней большеберцовой артерии, книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей голени и клетчатки, сопровождающей задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, через canalis malleolaris с клетчаточным пространством подошвы. Голеностопный сустав (articulatiotalocruralis) Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей, представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыжками. Таким образом, таранная кость своей верхней, блоковидной поверхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной (os naviculare) и пяточной (calcaneus) костями, образуют подтаранный сустав. При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее суставных поверхностей. Линия голеностопного сустава (в его средней части) проводится поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток между нижними концами берцовых костей; в 1/2 случаев она сообщается с полостью подтаранного сустава и несколько реже с синовиальным влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Связочный аппарат сустава развит достаточно мощно: он состоит из внутренней связки, lig. deltoideum, и трех наружных. Первая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и, частично, ладьевидной костям. Наружные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляются к таранной и пяточной костям. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок – здесь она обладает наименьшей прочностью. Область стопы (regiopedis) На стопе помимо лодыжек можно прощупать под ними с двух сторон calcaneus – бугорок (sustentaculum tali), который распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость с ее бугристостью. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой можно определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной поперечно идущей щелью. Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее менее отчетливо прощупывается основание I плюсневой кости, затем – головка этой кости, за которой следует первая фаланга большого пальца. По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от латеральной лодыжки можно определить узкий костный выступ (trochlea peronealis): кпереди от него лежит сухожилие m.peroneus brevis, кзади – сухожилие n.peroneus longus. Кпереди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis. Тотчас кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца можно прощупать пульс на a.dorsalis pedis. Подошва (plantapedis) Кожа подошвы плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюснефаланговых сочленений. Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), содержащий сильно выраженные сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна подошвенного апоневроза образуют комиссуральные отверстия, подобные тем, какие имеются на ладони). Фасциальные ложа и каналы подошвы. Подапоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и глубокой (межкостной) фасцией разделено на четыре вместилища, или ложа, для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышцы большого пальца, латеральное – мышцы малого пальца, среднее – остальные мышцы). Таким образом, среднее ложе содержит m.flexor digitorum brevis (наиболее поверхностный слой), глубокую фасцию подошвы, m.quadratus plantae, сухожилия m.flexor digitorum longus (и mm.lumbricales) и m.adductor hallucis. Медиальное ложе заполняют mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus. Латеральное ложе занимают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digiti minimi brevis. Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени. Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Стенки подошвенного канала образованы: с боков – фасциальными перегородками, сверху — длинной связкой подошвы, снизу – глубокой фасцией подошвы, расположенной между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Содержимым подошвенного канала являются m.quadratus plantae, сухожилия длинных сгибателей (пальцев и большого пальца) и оба сосудисто-нервных пучка подошвы (латеральный и медиальный). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа. Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне преимущественно таковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного абсцесса; 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев; 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени. Сосуды и нервы подошвы. Из двух подошвенных артерий a.plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis). A.plantaris lateralis – крупная конечная ветвь a. tibialis posterior. Она проходит между m.flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до основания V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу – arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят аа.metatarseae plantares, из которых возникают аа.digitales plantares. Нервы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Повреждения кровеносных сосудов нижней конечности встречаются чаще, чем ранения сосудов верхней конечности, и сопровождаются более тяжелыми осложнениями. Тяжесть осложнений возрастает при высоких ранениях бедренной артерии и особенно наружной подвздошной артерии. В случаях ранений подвздошных сосудов необходимы широкие оперативные доступы, создающие условия для обнажения сосудов на большом протяжении и обеспечивающие возможность выполнения восстановительных операций (сосудистый шов, замещение дефекта артерии). |