14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАЕстественной границей между шеей с одной стороны, грудью и верхней конечностью - с другой являются вырезка грудины и обе ключицы. На границе между верхней конечностью и грудью находится так называемое надплечье. Надплечье составляется из четырех областей: лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной. На верхней конечности в целом различают следующие области: 1.Лопаточная – region scapularis. 2.Дельтовидная – region deltoidea. 3.Подключичная – region infraclavicularis. 4.Подмышечная – region axillaris. 5.Область плеча, передняя и задняя – region (brachii) humeri, anterior et posterior. 6.Локтевая область, передняя и задняя – region cubiti, anterior et posterior. 7.Область предплечья, передняя и задняя – region antebrachii, anterior et posterior. 8.Область кисти – region inarms, состоящая из области запястья (regio capri), области пясти (regio metacarpi) и пальцев (digiti). Наружные ориентиры надплечья Ключица может быть прощупана па всем ее протяжении. Внутренний конец определяется в яремной вырезке, а для определения наружного следует сначала прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от неё находится наружный конец ключицы. От медиальной половины нижнего края ключицы начинается m. pectoralis major, а от латеральной трети – m.deltoideus. На коже этому треугольнику соответствует подключичная ямка (fossa infraclavicularis), в глубине которой всегда можно прощупать клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus). Сзади, на лопатке, отчетливо прощупывается лопаточная ость (spina scapulae) с акромиальным отростком. Ниже последнего может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Он проходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При отведении руки выявляется подмышечная ямка. Спереди ее ограничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы. Тотчас под ним можно прощупать сухожилие короткой головки двуглавой мышцы и лежащую вдоль него с внутренней стороны клювоплечевую мышцу. У внутреннего края последней лежит a. axillaries (в сопровождении вены и нервов), пульсация которой хорошо определяется. В глубине подмышечной впадины на ее наружной стенке можно прощупать головку плечевой кости. Задняя стенка впадины хорошо определяется на глаз и прощупывается: она образована двумя мышцами - m. latissimus dorsi и m.teres major. Лопаточная область (regio scapularis) Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: надостную и полостную. Под покровами и тонкой собственной фасцией спины лежат m.trapezius и m.latissimus dorsі. Они покрывают собой не всю лопатку: наружная часть подостной ямки остается свободной от поверхностных мышц. Под трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины находятся плотные апоневротические листки над- и подостной фасции (fascia supra- и infraspinata), которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m.supraspinatus, в подостном – m.infraspinatus. Oт наружного края лопатки начинается m.teres minor, а от нижнего угла ее – m.teres maior. В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один состоит из a.suprascapularis (a.transversa scapulae – BNA), сопровождающих ее вен и n.suprascapularis, иннервирующего надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающей лопатку (a.circumflеxa scapulae). Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n.dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга, расположенного непосредственно на кости в полостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии. Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m.trapezius и m.supraspinatus сообщается с таковым наружного шейного треугольника. Вблизи лопатки надостная и подостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчатка надостного и подостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области. Дельтовидная область (regіodeltoidea) и плечевой сустав (articulatiohumeri) Дельтовидная область (regio deltoidea) Дельтовидная область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем от фасции идут к мышце многочисленные отростки, проникающие в глубину между ее пучками. Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. Подмышечный нерв (n.axillaris – из сегментов С7-С8),содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, откуда направляется в сопровождении vasa circumflexа humeri posteriorа, огибая сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. N.axillaris дает также ветви к плечевому суставу и коже. Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии – a.circumflexa humeri anterior. Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается, по ходу сосудисто-нервного пучка с клетчаткой подмышечной области, а по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и подостной мышцы, с одноименными кожно-фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне подделътовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам. Плечевойсустав (articulatio humeri) Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae). Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой – lig.coracoacromialis. Спереди и изнутри сустав прикрывают m.subscapularis (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), m.coracobrachialis и короткая головка m.biceps (начинаются на клювовидном отростке лопатки), а ближе всего к поверхности – m.pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади – mm.supraspinatus. infraspinatus и teres minor (прикрепляется к большому бугорку плечевой кости); снаружи сустав покрывает m.deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps, начинающееся на tuberculum supraglenoidale scapulae и проходящее через полость сустава. На tuberculum infraglenoidale начинается длинная головка m.triceps. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит значительного размера bursa subdeltoidea, с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подключичной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется bursa m.subscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укрепляющей сумку связкой являемся lig.coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (ligg.glenohumeralia): 1) lig.glеnohumerale superius – вверху; 2) lig.glenohumerale medium – изнутри; 3) lig.glenohumerale inferius – снизу. Из названных связок наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии этой связки (что наблюдается примерно в 1/6 случаев) легко может быть получен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе. Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцы плечевого пояса (надостная, подостная, подлопаточная и др.), сухожилия которых сращены с капсулой. Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Подмышечный заворот (recessus axillaris) соответствует передненижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота проходит n.axillaris, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается. Подлопаточный заворот (recessus subscapularis) находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщающуюся с полостью сустава. Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (vagina synovialis m.bicipitalis); это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении плечевого сустава (гнойном артрите) именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Если разрыв синовиальной оболочки возникает в месте расположения подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное костнофиброзное ложе, где находится m.subscapularіs, или в подкрыльцовую впадину. При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство. Подключичная область (regioninfraclavicularis) В подключичную область входят мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать: вверху – ключицу; внизу – горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; изнутри – наружный край грудины; снаружи – передний край дельтовидной мышцы. Слои: Под кожей располагаются пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов: тотчас ниже ключицы – nn.supraclavicularis из шейного сплетения, на остальном протяжении области – передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, fascia pectoralis, которая в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу. Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зубчатую мышцу, а далее, кзади, - мышцы спины. Внизу она переходит в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу, вверху – на ключице – встречается со второй фасцией шеи, в подмышечной области соединяется с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в fascia deltoidea и далее в fascia brachii. Под собственной фасцией располагается m.pectoralis major; различают три части мышцы: брюшную, грудинно-реберную и ключичную. Между передним краем дельтовидной и большой грудной мышцы, в sulcus deltoideopectoralis, проходит латеральная подкожная вена верхней конечности (v.cephalica), которая дальше направляется в trigonum deltoideopectoralе и впадает в v.axillaris. Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство - так называемое поверхностное субпекторальное пространство (spatium subpectorale), а за этим пространством, поверх малой грудной мышцы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично-реберная, fascia coracoclavicostalis иначе fascia clavipectoralis (PNA). Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Глубже фасции располагается малая грудная мышца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листкам fascia clavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство. У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы fascia clavipectoralis продолжается книзу и кнаружи и соединяется с собственной фасцией подмышечной области. Вследствие этого кожа подмышечной впадины, сращенная с собственной фасцией, подтягивается кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть ключично-грудной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют, поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig.suspensorium axillae) В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие от него нервы); trigonum clavipectoralе ограничен сверху ключицей и m.subclavius, снизу – верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине; trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной мышцы; trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы; основание треугольника образует дельтовидная мышца. 3) trigoum subpectorale ограничен сверху нижнем краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца. Соответственно перечисленным треугольникам различают три отдела подмышечной артерии, причем первый отдел обычно относят к подключичной области, остальные два – к подмышечной. В пределах trigonum clavipectorale глубокую фасцию прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К первым относятся поверхностные вены, в частности v.cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрывающей се фасции, (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v.cephalica прободает глубокую фасцию и впадает в v.axillaris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia clavipectoralis, проходят ветви a.thoracoacromialis и nn.thoracici anteriores, иннервирующие обе грудные мышцы. По ходу этих сосудов и нервов упомянутое выше поверхностное субпекторальное пространство сообщается с клетчаткой ключично-грудного треугольника, а по ходу сосудов и нервов, прободаюших глубокий листок fascia clavipectoralis, осуществляется связь глубокого субпекторального пространства с клетчаткой самой подмышечной полости (подфасциального пространства). В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпекторальные флегмоны. Такого рода флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных (апикальных) лимфатических узлов. Гной проникает под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v.cephalica, nn.thoracici anteriores), либо путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales. В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудной мышцей и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины. Подмышечная область (regioaxillaris) Общая характеристика Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы; передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя – линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная – линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) – fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s.spatium axillare). Слои: Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкожная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией. Собственная фасция (fascia axillaris) - более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собственную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышечной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы). Стенки подмышечной полости: передняя – mm.pectoralis major et minor; задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi, teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m.serratus anterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и короткой головкой m.biceps. На передней стенке выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale и subpcctorale), стороны которых описаны выше. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную) Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху – mm.subscapulars и teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка m.triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие называется четырехсторонним (foramen quadrilaterum), через него проходят: n.axillaris, vasa circumflexa humeri posteriora. Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a.axillaris с ее ветвями; 4) v.axillaris с ее притоками; 5) plexus brachials с отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образовании n.intercostobrachialis, который соединяется с n.cutaneus brachii medialis. Клетчатка подмышечной области сосредоточена: в стенках и между стенками подмышечной полости; под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве; во влагалище сосудисто-нервного пучка. Между задней стенкой подмышечной полости (m.subscapularis) и внутренней стенкой ее (m.serratus anterior) находится так называемая пред лопаточная (антескапулярная) щель, являющаяся продолжением подмышечной впадины, направленной кзади и кнутри. Клетчатка этой щели сообщается с клетчаткой подфациального пространства. Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare subfascialis) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяется листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка - его влагалищем. Oт последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая, на уровне 11 ребра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уровне spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn.intercostobraсhiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии. Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Последнее, образовано расшеплением задней стенки влагалища m.coracobrachialis, причем v.axillaris отделена перегородкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, окружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (непосредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направлению книзу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осуществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a.profunda brachii) областей плеча. Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов. Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной впадины, кнутри от сосудисто-нервного пучка (nodi lymphatici axillares laterales), принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, от молочной железы. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на передней зубчатой мышце), по ходу a.thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatic axillares peclorales). Они принимают лимфу от покровов передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares. Они прииимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины (включая лопаточную область), от плечевого сустава. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмышечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются по-верхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v.axillaris, - верхушечные (nodi lymphatici axilarіs apicales; прежнее название – infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, частично сосуды молочной железы. Верхушечные узлы осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль. Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение – plexus lymphaticis axillaris et subclavius. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой – в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter). Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т.е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке а соседние области: через четырехстороннее отверстие – в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие – в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка - в плечевую и подключичную область. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m.coracobrachialis и короткой головки m.biceps. V.axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m.latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше малой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2) позади малой грудной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale). Первый отдел. V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латерально, a.axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят a.thoracica suprema, разветвляющаяся в области верхних двух межреберных промежутков, и a.thoracoacromialis, ветви которой снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел. Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения, латерально - латеральный пучок, медиально – медиальный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. На уровне второго отдела подмышечной артерии из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности: из наружного пучка – n.musculocutaneus и один корешок n.medianus; из внутреннего – другой корешок n.medianus, nn.ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis; из заднего – nn.axillaris и radialis(самый крупный нерв плечевого сплетения). Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a.thoracica lateralis, идущая в сопровождении n.thoracicus longus. Третий отдел. Артерия со всех сторон окружена нервами. Спереди к ней примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находится мышечно-кожный нерв, медиально-локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена бывает настолько широка, что прикрывает собой группу нервов, лежащих медиально от артерии, и даже достигает артерии. В третьем отделе из подмышечной артерии возникают: 1) а.subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2) a.circumflexa humeri anterior; 3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilatemm вместе с подмышечным нервом. A.sibscapularis в сопровождении одноименных вен идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae), причем a.circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клюво-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n.subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (n.thoracodorsalis) к широкой мышце спины; оба нерва обычно возникают из надключичной части плечевого сплетения. Область плеча (regiobrachii) |