14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Тазобедренный сустав (articulatio сoxae) По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди – m.iliopsoas с расположенным кнаружи от него m.rectus femoris и кнутри – m.pectineus; латерально – m.gluteus minimus; сзади – m.piriformis, obturatorius internus и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу – m.obturatorius externus. Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый – лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara и перелом шейки бедра. Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisure acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки – lig.capitis femoris (lig.teres femoris – BNA). Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig.iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig.pubofemorale, заднюю – lig.ischiofemorale. Между lig.iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m.iliopsoas – с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава. «Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig.ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m.iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m.pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы – под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей. КОЛЕНО Колено (genu) — часть нижней конечности, расположенная между бедром (femur) и голенью (crus), содержащая коленный сустав (articulatio genus). Колено ограничено сверху поперечной линией, расположенной на 4 см (на два поперечных пальца) выше верхнего края надколенника, нижняя граница проходит на уровне бугристости болыпеберцовой кости (tuberositas tibiae). Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют переднюю область колена (regio genu anterior) от задней области колена (regio genu posterior). Передняя область колена Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя – поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная – вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости. Внешние ориентиры передней области колена Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при осмотре, ниже надколенника легко можно пропальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколенника (lig.patellae). У верхнемедиальной и верхнелатеральной границ области можно пропальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижнемедиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка малоберцовой кости (caput fibulae) – у нижнелатеральной границы области. При разгибании голени по бокам от надколенника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западения или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тканей или о скоплении жидкого патологического содержимого в полости коленного сустава. Послойная топография передней области колена Кожа (cutis) толстая, плотная, подвижная, богата кровеносными сосудами. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо. В жировых отложениях проходят поверхностные нервы и сосуды. Подкожный нерв (n.saphenus) и кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutanus n.obturatorii), иннервирующие кожу медиальных отделов области. Передние кожные ветви (rr.cutanei anteriores) бедренного нерва (n.femoralis), иннервирующие кожу центральных отделов области. Латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis) – ветвь поясничного сплетения, иннервирующая кожу латеральных отделов области. Сеть надколенника (rete patellaris), образованная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a.genus descendens), латеральной и медиальной верхних, латеральной и медиальной нижних коленных артерий (аа.genus superiores medialis et lateralis, aa.genus inferiores medialis et lateralis), передней большеберцовой возвратной артерии (a.recurrens tibialis anterior). Лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis inferiores), от заднего – в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы. Поверхностная фасция (fascia superficialis) между листками содержит подкожную пред- и надколенниковую сумку (bursa subcutanea praepatellaris) и подкожную поднадколенниковую сумку (bursa subcutanea infrapatellaris), расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. Собственная фасция (fascia propria) представляет собой продолжение широкой фасции (fascia lata) бедра, снизу переходит в фасцию голени (fascia cruris). Под собственной фасцией расположена коленная суставная сеть (rete articulare genus), снабжающая кровью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Коленная суставная сеть образована ветвями тех же сосудов, которые образуют и надколенниковую сеть. Под собственной фасцией может быть расположена подфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris). Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (tendo m.quadricipitis femoris) перебрасывается через надколенник и превращается в связку надколенника (lig.patellae), прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. В этом же слое с боков от надколенника располагаются медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Медиальная поддерживающая связка надколенника представляет со бой медиальную часть сухожильных волокон медиальной широкой мышцы (m.vastus medialis), прикрепляющихся к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Латеральная поддерживающая связка надколенника представляет собой продолжение латеральной части сухожильных волокон латеральной широкой мышцы (m.vastus lateralis), прикрепляющихся к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Обе связки удерживают от боковых перемещений надколенник и укрепляют суставную капсулу коленного сустава. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa subtendinea praepatellaris). Надколенник (patella) представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы располагается наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profundo), содержащая поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposus infrapatellare). Коленный сустав (articulatiogenus) Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником, малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом. Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости. На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования – мениски (menisci), которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его – lig.patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе – за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально – апоневротический аппарат коленного сустава. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, представлен следующими связками. Lig. collaterale tibiale и fibulare натянутыми по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади. Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig.meniscofemorale). Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков. Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1,0-2,5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцовой кости, сразу под сочленовным краем. Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его. Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний – так называемых заворотов, из которых 5 располагаются в переднем отделе суставной полости, 4 – в заднем. Самый большой находится спереди – верхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы – bursa synovialis suprapatellar. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие завороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m.poplitei, а во внутренний – bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m.gastrocnemii). При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной, вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные флегмоны). Оперативное вмешательство на бедренной артерии (a. femoralis) Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна). Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки, особенно при наличии обширных аневризм, Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см, а горизонтальная длиной 5-6 см проводится по ходу пупартовой связки. Перевязка бедренной артерии под пупартовой связкой При перевязке бедренной артерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения a. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее. Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v.saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена – медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом. Перевязка бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри или кнаружи. После этого открывается сухожилие m.adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m.adductor magnus. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n.saphenus и a.genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. |